宁夏大病保险政策对现行制度的影响

张 博

（宁夏回族自治区社会保险事业管理局 银川 750001）

宁夏于2013年7月在石嘴山市、固原市试点启动城乡居民大病保险，2014年在全区实施，在不增加个人缴费负担的基础上，解决了患危重病人员的医疗费用问题，受到参保群众普遍好评。但通过数据分析，我们发现城乡居民大病保险的实施对城镇职工医保、城乡居民医保制度产生了不同的影响：城乡居民大病保险进一步提高了城乡居民的待遇水平，尤其是一些较大额医疗费用的报销比例接近甚至超过了城镇职工，这将对城镇职工医保制度运行产生不利影响，也会进一步刺激医疗费用上涨，增加城乡居民医保基金支出。

1 大病保险运行情况

居民大病保险保障对象为城乡居民基本医保参保人员，起付标准每年以自治区上一年度农村居民年人均纯收入为依据确定，2013年起付标准定为6000元，人均筹资26元/人/年。大病保险资金从城乡居民医保基金中筹集，城乡居民医保基金有结余的，利用结余筹集，结余不足或者没有结余的，在城乡居民医保基金年度提高筹资时统筹解决。一个参保年度内，患病群众在基本医保报销之后，超过城乡居民大病保险起付标准的个人自负医疗费用，由大病保险资金按规定比例支付，支付比例共分8档，上不封顶。此外，对儿童先天性心脏病、急性白血病等20种重大疾病的患者，在大病保险规定的分段支付比例的基础上进一步提高支付比例，报销比例相应提高为51%-73%，且上不封顶。具体补偿标准见表1。

2013年下半年，全区城乡居民大病保险共筹集基金4535万元，申报医疗费用2019万元，报销医疗费用693万元，享受待遇964人次。大病保险报销后实际报销比例达到66.7%。2014年上半年，全区共筹集基金12019万元，申报医疗费用17810万元，报销医疗费用7913万元，享受待遇11825人次，大病保险报销后实际报销比例达到71.8%。

表1 2013年宁夏城乡居民大病保险支付标准一览表

表2 2013年职工医保与城乡居民医保主要指标对比

表3 大病保险待遇与职工医保待遇水平测算对比

2 职工医保和居民医保制度比较

2.1 职工医保年人均筹资水平明显高于居民医保

2013年本区职工医保基金年人均筹资为3001元，其中个人缴费1011元；居民医保基金年人均筹资为438元，其中个人缴费82元。职工医保的筹资水平是居民医保筹资水平的5.6倍，相差1634元，其中：职工个人缴费是城乡居民的12倍，相差929元。

2.2 从个人缴费与待遇享受对比看，居民医保待遇更优

不考虑疾病发生率、治愈率、病情程度、病种等复杂情况，根据个人缴纳的医保费用和享受的住院待遇看，职工医保人均投入1元资金，最终享受19元的住院费用报销待遇，居民医保人均投入1元资金，最终享受36元的住院费用报销待遇，两者相差1.9倍（见表2）。

2.3 城乡居民大病保险报销比例明显高于职工医保

在政策运行已一年的两个试点市，我们从已报销大病保险费用人员中抽取实际报销比例排名前15人员的医疗费用明细，再套用当地职工医保政策待遇规定进行测算，结果显示：石嘴山市居民医保患者大病保险报销后次均个人自付较其参加职工医保少负担2139元；大病保险报销后实际报销比例较套用职工医保政策实际报销比例为高8个百分点。固原市居民医保患者大病保险报销后次均个人自付较其参加职工医保少负担1820元；大病保险报销后实际报销比例较套用职工医保政策实际报销比例高2个百分点（见表3）。

3 大病保险政策对医保制度的影响

城乡居民大病保险运行以来，56.81%的大病保险基金用于报销癌症、心血管疾病（不含高血压）、肾脏疾病等重大疾病，较好地发挥了大病保险的保障作用，但也对基本医疗保险制度产生了一些影响，隐现出制度内和制度间相对不公平。

3.1 本应参加职工医保的人员选择参加居民医保

2013年由职工医保转向居民医保的人数为1254人, 居民医保转向职工医保的人数为 450人，逆差近3倍。部分灵活就业和企业参保人员选择参加居民医保的原因主要有：一是本区虽已建立职工大额医疗补助制度，但五市筹资和待遇水平均有差异。以约占职工参保总人数60%且制度最优越的银川市为例，参保职工按156元/人/年标准缴纳大额医疗补助金，解决参保职工因大病、重病产生的超过基本医疗保险封顶线（5万元）的医疗费用，最高可报销至25万元，超过部分报销70%，上不封顶，但按照2013年职工医保实际报销比例68%推算，个人自付达到2.3万后才能享受大额医疗补助，而居民医保大病保险规定的个人自付达到6000元后就能二次报销，两者差距近4倍。二是大病保险报销的“合规医疗费”范围比“三项目录”宽泛，实际报销比例较高且金额上不封顶，已享受大病保险待遇的患者实际报销比例与职工医保持平或更高。三是参保职工办理退休手续时，未达到最低缴费年限规定的，按政策规定由参保人员按自治区上年度在岗职工平均工资的10%一次性补缴至职工医保最低缴费年限，平均年补缴的金额是每年城乡医保三档个人缴费的10倍左右，且需补缴年限越多，个人一次性补缴的资金压力越大，为了不中断基本医疗保险待遇，一部分参保职工退休后选择城乡医保。

3.2 农村居民收入水平影响其对缴费档次的选择

目前本区居民医保采用“一制多档”的缴费筹资机制， 2014年个人缴费标准为：一档50元/年，二档200元/年，三档400元/年，大病保险现行制度没有体现缴费档次不同的待遇差异，模糊了参保档次差异效应，引导居民选择“性价比”较高的档次。2014年居民医保一档缴费人数减少，二档、三档缴费人数增加，且二档缴费人数增幅明显，城镇人口为主的石嘴山市二档缴费人数增幅24.3%，而以农业人口为主的固原市则为0.7%，城镇居民的增幅明显高于农村居民，农村居民的收入水平影响着其对缴费档次的选择。

原因主要有：一是城镇居民和农村居民收入水平差距很大，2013年农村居民人均纯收入6931元，城镇居民人均可支配收入21833元，城镇居民有能力选择二、三档缴费。二是大病保险的起付标准对城镇居民相对宽松，起付标准以上一年度农村居民年人均纯收入为依据确定，对于农村居民来说的家庭灾难性支出仅占城镇居民可支配收入的三分之一，城镇居民相对可以承担。三是城镇居民就医资源丰富，城乡医保政策的优越待遇容易享受，在现在基层医疗服务能力薄弱，就医趋向于大医院的大环境下，城镇居民的同病不同治造成的大额医疗费用支出反而更容易进入大病保险报销。

3.3 某种程度上刺激医疗费用进一步上涨

大病保险的实施进一步减轻了参保人员的医疗负担，实际报销比例提高了18个百分点，但从基金支出角度讲，这部分补偿会对总医疗费用上涨起直接的刺激作用。原因主要有：一是大病保险政策的设计主要是从经济范畴出发，能否享受待遇主要看个人自付医疗费用是否达到6000元，基本医疗保险报销部分医疗总费用越高，政策范围内报销比例越低，越容易进入大病保险报销范围，极易诱发不合理就医和过度医疗，进而刺激医疗费用的上涨。二是患者就医取向更加趋向于高级医疗机构，由于大额医疗费用容易出现在医疗水平较高、诊治病情较复杂、治疗手段较先进的三级和部分二级医疗机构，基本医疗保险政策规定医疗机构级别越高，起付线越高、报销比例越低，目的是引导参保群众合理就医，从能否进大病保险报销的角度来讲，越是在高级别医疗机构就医越容易进入大病保险报销。

3.4 基金潜在风险增加

一是进一步增加居民医保统筹基金支出，基金可能会出现收不抵支的风险。本区2013年居民医疗保险基金收入较上年末增长8.8%，基金支出较上年末增长48.1%，支出增幅高出收入增幅近6倍，目前居民医保为市级统筹，地区间基金收支不平衡，部分地区居民医保基金出现当期收不抵支。二是降低职工医保统筹基金收入。灵活就业人员选择居民医保的趋势如果持续，职工医保参保人数下降，筹资总额下降，对于日益增长的职工就医需求和医保待遇来讲，是一种潜在的风险。三是各地医保开展的住院费用总额预付制，遵循以收定支的原则确定年度支付总额年终弹性结算，医院按照医保定额收治病人，对控制医保基金支出起到十分重要的作用，但大病保险政策的实行相当于开展了一次普惠性的二次报销，如果医院通过增大患者自付费用比例使其达到大病保险起付标准，既能保证基本医疗保险定额达标又能增加医院的收入，同时还能提高患者的报销比例，这种医患默契的达成对基本医保基金安全是一种明显的威胁。

4 几点建议

4.1 调整职工医保政策，保证制度间公平

职工医保的大额医疗保险政策和居民医保的大病保险政策其出发点都是避免大额医疗费用支出造成参保患者因病致贫的现象发生，但职工需要单独缴费且起付标准高。要做到相对公平，可从以下几个方面进行探索：一是调整职工大额医保政策，拉开两险种间的待遇水平差距；二是提升职工医保统筹层次，加强基金互助共济、平衡地区基金规模间差异，在保证基金安全的前提下，探索职工大额医疗费用的二次报销或者购买重大疾病商业保险，充分维护参保职工权益；三是适时考虑整合职工和居民基本医疗保险制度。

4.2 调整居民医保政策，保证制度内的公平

居民医保设置了三个缴费档次，一档与原新农合缴费水平持平，目的是不增加农民负担；二档较城镇居民医保成年人缴费水平略有下降，目的是平稳过渡；三档个人缴费略高，主要为重病、慢性病患者及经济条件较好的家庭设计，城乡居民自愿选择，参保档次越高、享受待遇越高。但城乡间的经济水平差异没有根本消除，在医保制度也有明显体现，农村居民受经济条件制约和医疗资源限制大多选择一档缴费、选择低水平医疗机构就医，选择小病长拖大病不治。要做到城乡公平，可从以下几个方面进行探索：一是城乡医保适时调整为一个缴费档次，城乡医保基金筹资政府补助占81%，个人缴费占19%，选择一档缴费的占79%，各档次间的差异对基金筹资的影响基本可以忽略不计；二是重新调整大病保险的起付标准，区别对待城、乡居民，可以考虑在以收定支的原则下按照医疗费用总额由高到低依次报销，重点解决发生“灾难性卫生支出”的参保患者，将有限的资金用在真正需要的患者身上，避免出现文中赘述的诸多风险。

4.3 完善大病保险政策管理制度，确保其公平发展

大病保险政策实施不久，商业保险公司信息化系统还不够完善，结算程序不够透明，报表制度还未建立，对医疗行为监督、费用审核等各项管理服务还未全面开展，要细化经办管理和合作细则，避免套取医保基金、过度医疗消费等违法现象发生，保证大病保险政策平稳前行，可从以下几个方面进行探索：一是合理确定商保公司承办大病保险的运营成本、盈利率等各项清算指标，确保其保本微利运营；二是加大政策指导和经办沟通，提高商保公司的经办能力，避免不同商保公司政策执行过程中出现标准不统一、违纪违规等问题发生；三是加强大病保险基金管理和监督，避免由医疗费用逐年上涨、赔付上不封顶等因素造成的大病保险基金收不抵支；四是充分调动商保公司的全国网络资源优势，补充医保经办异地稽核的短板，加强对医疗费用、医疗行为和风险的管理和控制，保证大病保险制度的可持续发展。

[1]国家发展改革委等六部委.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 （发改社会〔2012〕2605号）[Z].2012.

[2]宁夏回族自治区人民政府办公厅.关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知(宁政办发[2013]91号)[Z].2013.

[3]宋占军，朱铭来. 大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响[J].保险研究2014,309(1):98-107.

[4]赵斌，孙斐，王鸿蕴，李凌霄.大病医疗保险政策的国际经验检验——以部分欧洲国家私营医疗保险和“灾难性卫生费用”应对方式实践为标准[J].中国医疗保险,2012,50(11):6-8.

[5]王超群，刘小青，高小春.大病保险制度建制目的、预期效果及未来发展 [J].中国医疗保险,2013,57(6):9-12.