兰州市城镇职工医保2010-2013年住院费用分析

李兴俊 陈永聪 李 宏 张本忠 韩雪梅

（1兰州市人力资源和社会保障局 兰州 730030；2兰州大学公共卫生学院 兰州 730000）

2009年以来，随着新医改政策的实施，兰州市医疗环境发生明显改变，城镇职工医疗保险制度面临新的挑战。通过对本市职工医疗保险住院病例的数量、费用构成以及医院分布结构研究，进一步调整和完善兰州市城镇职工医保制度。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

从医保局数据库中提取2010-2013年本市城镇职工医疗保险住院病人住院费用及报销费用的相关信息，共获得390536条住院费用记录；由市社会保险局、市医疗保险局提供2010年以来有关本市社会医疗保险的规范性文件、年报、工作总结、工作计划等。

1.2 研究方法

将2010-2013年城镇职工医疗保险住院病人住院费用及报销费用的数据导入SPSS18.0中，使用均数、构成比等进行描述性统计。不同年度间费用进行比较时，贴现率取7.8%（2010-2013年平均GDP增长率），贴现到2013年进行比较。

表1 2010-2013年兰州市城镇职工医保住院率及总费用情况

图 2010-2013年兰州市城镇职工医疗保险住院医院构成

表2 兰州市城镇职工医保不同性别、年龄组次均住院费用（元）

表3 2010-2013年兰州市城镇职工医保住院费用补偿比变化情况

2 研究结果

2.1 住院率、总住院费用、医保报销费用

2013年较2010年职工医保住院率增长了91.79%；总住院费用增长了119.65%；医保报销费用增长了136.77%（见表1）。

2.2 各级医院住院病例比例

本市城镇职工医保住院病人主要集中在三级医院中，在三级医院住院的比例从78.13%降到70.81%；在一级医院住院的比例从0.45%升至1.94%（见图）。

2.3 次均住院费用

2013年本市城镇职工医保住院病人次均住院费用为8085.19元，较2010年的10397.42元下降了22.24%，其中三级医院次均住院费用降低了16.93%，二级医院降低了23.26%，一级医院升高了2.46%。

住院病人男性病人次均住院费用均高于女性病人；不同年龄组住院病人次均住院费存在差异，60-80岁组次均住院费最高，其次是>80岁组，18-40岁组最低（见表2）。

2.4 住院实际补偿比

2010年至2013年住院病人实际补偿比从70.54%提高到76.04%（见表3）。

2.5 平均住院日

住院病人平均住院日从15.40天延长到19.31天，一级医院、二级医院病人平均住院日缩短，三级医院病人平均住院日延长（见表4）。

2.6 药物费用占住院费用的比例

住院病人药物费用占住院费用的比例从40.06%升高到41.49%，处于较高水平（见表5）。

3 结论

本市城镇职工医疗保险制度在发展过程中遇到严重挑战，其中，最为迫切的问题就是医保统筹基金入不敷出，缺口逐年增大。数据显示：2011年，职工医疗保险当年统筹基金结余为-0.12亿元，2012年为-1.43亿元，2013为-1.54亿元。为进一步防控医保基金透支风险的发生，笔者针对以下问题提出建议，以期通过这些措施，提高医保基金使用效率，增强基金支付能力，确保基金安全运行。

3.1 住院率增长过快，医保基金负担过重

本市近几年人口结构和疾病谱未发生显著变化，但是职工医保参保人群住院率四年内上涨迅速，造成医保基金负担过重。现行职工医保制度以保住院为主，没有门诊统筹，医保机构按照住院人次支付定点医疗机构费用，这种支付制度导致医疗机构分解住院次数，通过降低入院标准，将大量门诊病人收治入院。门诊病人为享受更高的报销比例，也希望转为住院。大量不必要的住院，不仅加重了医保基金负担，更造成卫生资源浪费。针对这种情况，建议建立门诊统筹，同时，由医保机构加强对定点医院的监管，防范医疗保险中的医疗机构道德风险的发生。

表4 2010-2013年兰州市城镇职工医保平均住院日情况

表5 2010-2013年兰州市城镇职工医保药物费用占住院费用比例

3.2 住院病人流向不合理

陈玉兰等的研究发现，在医疗保险介入情况下，患者会寻求不必要的高技术医疗服务。兰州市城镇职工医疗保险病人70%以上集中在三级医院，仅有不到2%的病人在一级医院住院，病人分布极不合理。造成这一现象的原因，一是医保患者对三级医院存在盲目依赖心理，二是本市城镇职工医保制度不健全，住院病人分流制度没有建立。市医保机构应一方面拉大不同医疗机构住院报销比例，引导病人到基层医院就医，另一方面建立各级医疗机构双向转诊制度，以充分利用基层医疗机构的卫生资源。

3.3 一级医院次均住院费用有所上升

自2011年起，本市所有一级医疗机构实行基本药物零差率销售，很大程度上控制了药物费用的开支，但是本次研究发现，医保定点一级医疗机构次均住院费用略有上涨，从2010年的2293.73元上升到2013年的2350.12元，上涨了2.46%。究其原因，一方面是一级医疗机构改善了医疗设备，提高了服务质量；另外一方面，存在过度检查、诱导医疗的现象，该问题有待进一步调查。

3.4 三级医院平均住院日延长

研究发现，三级医院住院病人平均住院日从15.54天延长至22.25天。平均住院日是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。罗仁夏的研究发现，住院天数对住院费用的影响较大，住院时间越长所花费的医疗费用越高。缩短病人的住院天数已成为有效控制医疗费用增长的一个重要手段。

3.5 药物费用占住院费用比例过高

目前本市城镇职工医保住院病人药物费用占住院费用比例约为40%，过度用药情况相当严重。药费过高成为住院费用居高不下的重要原因。我国长期的“医药一体化管理”、医疗机构的“以药养医”成为医生诱导用药需求的主要动因。必须改进医保付费方式，建立按疾病诊断分组机制，以有限的医疗保险基金购买合理的医疗服务为指导原则，分担费用风险，遏制过度用药行为。

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