严重肝外伤合并近肝静脉损伤的治疗体会

马大喜，程明荣，朱建华，韩 江，张智平，陈益鸣，王 炜，吴 衍

(上海市浦东新区周浦医院，上海 201318)

严重肝外伤合并近肝静脉损伤的治疗体会

马大喜，程明荣，朱建华，韩 江，张智平，陈益鸣，王 炜，吴 衍

(上海市浦东新区周浦医院，上海 201318)

目的 探讨严重肝外伤合并近肝静脉损伤的手术治疗方案，以提高严重肝外伤的抢救成功率。方法 回顾性分析6例严重肝外伤合并近肝静脉损伤患者的临床资料，均采用手术治疗，分别采用全肝血流阻断或肝部分血流阻断，近肝静脉缝合，纱布填塞。结果 6例患者均成功手术，5例患者康复出院，存活率为83%。患者均行纱布填塞止血，7～18 d将纱布完全抽出。术后5例出现不同程度的胆瘘，经过穿刺引流均痊愈。1例由于送医院是出现昏迷，术后3 h死亡。结论 严重肝外伤合并近肝静脉损伤病情凶险，术前正确评估和正确及时诊断，术中果断修复损伤的静脉是提高患者生存率的关键。

近肝静脉损伤；肝脏外伤；手术

严重肝脏外伤合并近肝静脉损伤早期可出现休克，术前评估时间有限，若不能及时诊断及静脉修复，患者极易死亡[1]。我院2000年1月—2012年11月对6例严重肝脏外伤合并近肝静脉损伤患者行手术治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上述时期严重肝脏外伤合并近肝静脉损伤患者6例，其中男2例，女4例；年龄25～56岁，平均43.5岁。患者在接诊时均有休克表现，其中1例出现昏迷。根据美国创伤外科协会(AAST)肝外伤分级标准[2]，6例均为V级，合并有低体温和代谢性酸中毒。致伤原因:钝性损伤5例(83%)，其中道路交通伤及挤压伤4例，坠落伤1例;锐性损伤1例(17%)，为刀刺伤。损伤脏器:单纯肝脏损伤1例(17%);合并伤5例(83%)，有2处合并伤者2例，≥3处合并伤者3例；合并胸部损伤及肋骨骨折5例，肾挫伤1例，四肢及骨盆骨折1例，脑损伤3例，胰腺损伤1例。

1.2 方法

1.2.1 术前诊断及处理 术前均行腹腔诊断性穿刺，明确为血腹，5例均行腹部CT检查明确肝挫裂伤，1例因入院时即昏迷，一度心脏骤停，直接送往手术室行心肺复苏，行手术治疗，未行CT检查。所有患者入院后行颈内静脉置管，多通道快速输液、输血、抗休克等术前准备。

1.2.2 手术方法 患者均急诊行剖腹探查术。1例为门静脉刀刺伤，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血(pringle 手法)，直接用2/0的Prolene线缝合。5例采用Pringle 手法不能控制出血，发现肝后出血汹涌，考虑为肝静脉或腔静脉损伤出血。此时用手从肝脏的顶部向后加压，使下腔静脉和肝静脉得到压迫,可见出血明显减少,若患者此时血液循环不稳定，可用纱布从肝脏顶部填塞向后加压,出血明显控制后开放肝门部阻断,通过多条输液通道快速输血,使患者血液循环状况得到稳定,并稍过量输血、输液,可根据中心静脉压判断。腹腔积液可给予回收，必要时可自体输血。此时根据患者的全身情况决定下一步手术方案，可给予行全肝血流阻断或肝部分血流阻断加压迫缝合肝后静脉，结扎肝静脉，或单纯行纱布填塞压迫，其详细处理见表1。由于本组病例出血均较为汹涌，患者一般情况已经不能耐受肝脏清创，直接行破裂肝脏缝合，术中予以纱布填塞。本组病例腹腔出血量2000～5000mL，术中输血量(含自体血回输)2100～4 500 mL。

表1 肝严重损伤合并近肝静脉损伤的治疗方法

2 结 果

患者均成功完成手术，术后5例存活，1例死亡，存活率为83%。本组均行纱布填塞。5例患者术后2天即出现胆漏，随后出现肝周积液，肝周血肿，多次行B超引导下穿刺引流及调整引流管位置，通畅引流，最终均康复出院，但持续较久，最长达2个月。其中1例行单纯纱布填塞患者合并有严重肺挫伤，术后10 d取出填塞纱布后再次出现出血，因仍没有完全纠正急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，控制创伤，再次快速放置纱条压迫，止血效果确切；二次术后1周开始在床边逐段取出纱条，11 d后完全取出，未再次出血，术后22 d肺功能恢复，脱离呼吸机，最终痊愈出院。1例术前出现昏迷的患者术中证实为肝挫裂伤，伴有肝后下腔静脉裂伤，术前未完全纠正休克，术中探查过程中反复大出血，持续性休克状态，出现低体温，代谢性酸中毒，凝血功能障碍，术后渗血不止，最终循环衰竭，术后3 h死亡。

3 讨 论

严重肝脏外伤合并近肝静脉损伤的均伴有血流动力学不稳定，病死率极高，易忽略受伤到手术这段宝贵的时间。本组1例死亡患者是被人发现昏迷路边送往医院，体表无明显外伤表现，妇科发现腹腔积血，直接送往手术室心肺复苏，剖腹探查发现为肝脏外伤，终因失血性休克时间过长，术后出现凝血功能障碍，多脏器功能衰竭，终抢救失败而死亡。肝外伤合并近肝静脉破裂往往会出现低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍的死亡三联征[3]，对于近肝静脉血管损伤，在快速输血、提高血容量、尽可能控制失血的情况下予以静脉缝合，当患者条件不容许时可以考虑纱布填塞的方法进行止血。本组1例由于血压较低，术中没有条件进行肝后下腔静脉破裂的修补，予以纱布填塞。对于肝破裂是否进行清创后再行修补，笔者认为由于静脉修补的过程失血较多，患者没有进一步代偿能力承受肝脏破裂的清创，故建议直接进行修补[4]。本组6例患者均未行清创，直接进行修补，符合术中控制性损伤的概念[5]。虽然术后5例均出现胆瘘，行穿刺引流均能达到理想的疗效。

严重肝破裂合并近肝静脉损伤的手术体会：①全肝血流阻断或肝部分血流阻断加压迫修补[6]。由于在腔静脉分流下行全肝血流阻断技术相当复杂，在抢救性手术中实施困难。全肝血流阻断快捷有效，能快速控制出血，通常可先游离胰头十二指肠，显露出肝下下腔静脉，游离后绕带阻断，明显渗血用干纱垫压迫即可。在游离第二肝门和下腔静脉困难时，可行胸腹联合切口，较容易操作，阻断血流，暴露损伤血管，给予修补。但全肝血流阻断，往往会导致有效循环血量减少，造成全身循环紊乱，此时需通过颈静脉通道快速输血、输液，恢复血压，纠正循环紊乱，在技术条件允许的情况下可尝试体外静脉- 静脉转流技术来维持门静脉和下腔静脉回流。本组全肝血流阻断1例和肝部分血流阻断2例，均取得较好的疗效，其中1例因术前缺血时间较长，术后3 h死亡。②在近肝静脉损伤中，由于静脉的压力较低，纱布填塞常能起到有效的止血作用，周围组织能够对损伤静脉压迫止血，损伤的血管往往可自行愈合，而不需二次手术修补。近年来损伤控制性手术理论的兴起，更是对肝周纱布填塞作用的肯定，通过纱布填塞能有效控制出血，使患者脱离低体温、酸中毒及凝血功能障碍，为患者循环的恢复及手术方案的确定赢得时间，能够有效减少患者的病死率[7]。此法要求术者在术中能及时准确地判断患者的伤情，果断采取纱布填塞，不可反复尝试修补无果后而不得已采用，此时往往引起患者出现凝血功能障碍，出血不止而死亡[8]。因本组病例肝脏均严重创伤，故均给予纱布填塞压迫，除死亡患者外，其余均在7～18 d将纱布抽出。③在严重肝外伤中，由于肝脏裂伤至肝脏中央，常合并有肝静脉裂伤。在手术中，可行肝静脉结扎或肝静脉缝合修补。因为肝脏的再生能力很强，在肝叶或肝段之间可形成大量的肝静脉交通支维持有效循环，但要确认3条肝静脉中有1条通畅，且入肝血流通畅，往往被结扎肝脏可仍具有正常功能[9-10]。本组1例行肝静脉结扎，术后顺利康复。

总之，在严重肝脏外伤同时伴有近肝静脉损伤的抢救中，时间非常珍贵，需要在术前能够及时准确地做出诊断，并在术中能选择合适的手术方案及时有效地控制出血，恢复循环，术后对并发症能及时发现并在微创或无创的前提下给予有效处理，从而提高抢救成功率。

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张智平，E-mail:zhangzhp88@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.30.021

R657.3

B

1008-8849(2014)30-3360-02

2013-08-10