嗜酸性粒细胞增多致限制型心肌病1例

杨志瑜

罕少见病例

嗜酸性粒细胞增多致限制型心肌病1例

杨志瑜

心肌病，限制型；嗜酸性粒细胞增多

患者，男，45岁。主因活动后胸闷、气短1个月，加重2 d入院。患者1个月前活动后出现胸闷、气短，夜间可平卧入睡，于当地医院行心电图检查示：心肌缺血，口服阿司匹林肠溶片无明显好转，活动耐量较前下降。2 d前无明显诱因上述症状加重，伴咳嗽，以夜间为重，坐起后好转，口服抗生素治疗，无明显好转，来我院门诊。行心脏彩色多普勒超声示：左室内中下段及心尖部心内膜不均匀明显增厚，粘连，左室中下段及心尖部心腔明显狭窄(仅细小血流通过)，左室腔长径变小(残留心腔横径为3.7～6.8 mm)，左房明显增大(见图1)；左心耳附壁血栓，二、三尖瓣中度反流，肺动脉高压(估测收缩压70mm Hg)，左室限制性舒张功能障碍，LVEF 0.63；既往否认冠心病、感冒病史，否认药物过敏史。无长期大量吸烟及饮酒史，家族中无遗传病及同类疾病患者。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/min，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，二、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC 3.52×1012/L,N 0.209,L 0.158,嗜酸粒细胞0.594,骨髓增生活跃,ME=3∶1,粒细胞增生活跃,杆状核粒细胞比例减低,中性分叶核粒细胞比例增高,嗜酸性粒细胞比例增高。肿瘤四项阴性；风湿三项、红细胞沉降率、ENA多肽检查均未见异常。心电图示：窦性心动过速 Ptf(V1)阳性，广泛导联ST段压低。胸部CT未见明显异常。入院诊断为：限制型心肌病；嗜酸性粒细胞增多症；心律失常；窦性心动过速；左心耳附壁血栓；肺动脉高压，心功能III级(NYHA)。给予小剂量利尿药物，避免降低心室充盈而影响心排出量；华法林抗凝、 ACEI逆转心室重构、洋地黄控制心室率，患者病情明显好转，患者要求出院，定期来院复查，1个月后复查心脏彩色超声左心耳附壁血栓消失，嗜酸性粒细胞虽较前有所降低但仍持续偏高，加用小剂量泼尼松10mg口服,1个月后减量至5mg维持剂量，治疗过程中患者无不适症状发作。

讨论限制型心肌病是以心内膜及心内膜下心肌纤维化，引起舒张期难以舒展及充盈受限，心脏舒张功能严重受损，而收缩功不能保持正常或仅轻度受损的心肌病。本例患者的临床表现和心脏超声检查所见异常改变完全符合限制型心肌病的特点。嗜酸性粒细胞增多可出现多系统受累，包括心脏(58%)、皮肤(56%)、神经系统(54%)和血液系统(49%)等[1]。

图1 心脏彩色多普勒超声：左室中下段及心尖部心腔明显狭窄，左室腔长径变小

近年研究认为，限制型心肌病的发病机制与嗜酸性粒细胞增多关系密切。嗜酸性粒细胞颗粒中有一种碱性蛋白可损害血管内膜，长期高嗜酸性粒细胞和组织浸润，可导致心内膜增厚及心肌纤维化[2]，这种嗜酸性粒细胞具有空泡和脱颗粒的形态学异常，嗜酸性粒细胞颗粒溶解，氧化代谢增高，并释放出具有细胞毒性的蛋白，可损伤心肌细胞，并作用于肌浆膜和线粒体呼吸链中的酶成分，心内膜心肌损伤程度取决于嗜酸性粒细胞向心内膜心肌浸润的严重程度和持续时间。嗜酸性粒细胞浸润心肌引起心肌炎，关于嗜酸性粒细胞向心肌内浸润及引起嗜酸性粒细胞脱颗粒的原因尚不清楚，如病毒、寄生虫等感染，这些因子与心肌组织具有相同的抗原簇，诱发自身免疫反应，引起限制型心肌病。此外，部分病因未明者，表现为心室舒张期松弛障碍和充盈受限，患者心内膜增厚或纤维化原因不明，伴有嗜酸性粒细胞增多症，此即原发性(或特发性)限制型心肌病。有报道本病有时呈家族性发病，本患者否认有心脏疾病家族史，其2个儿子均诉平日体健，但未曾行心脏彩超等检查。

此外，嗜酸性粒细胞增多具有高凝倾向，影响凝血系统，易形成血栓，栓塞可发生于任何部位，如心内膜、脑部、双下肢[3～5]，机制可能为嗜酸性粒细胞通过脱颗粒释放其中的神经素、嗜酸性阳离子蛋白和主要碱性蛋白而发生作用。嗜酸性粒细胞通过释放血小板活化因子及白三烯促进嗜酸性粒细胞聚集，导致血栓形成[6]。本病例左心房血栓形成，经华法林抗凝治疗后血栓消失。

嗜酸性粒细胞浸润导致的多个器官受累，特别是心脏受累,是嗜酸性粒细胞增多症死亡的主要原因[7]。嗜酸性粒细胞增多引起心脏病变的治疗从文献和本患者资料可知,通过糖皮质激素治疗控制血嗜酸性粒细胞计数,结合抗心力衰竭的治疗常常可使疾病慢性化,心力衰竭症状部分缓解[8]。目前随着分子生物学的发展，治疗方面也出现新的研究进展，除以往应用的糖皮质激素、细胞毒药物等，新型药物如酪氨酸激酶抑制剂、ATP竞争性抑制剂、多激毒抑制剂等药物不断涌现[9]，为临床治疗提供了广阔的前景。

1 符洋，郭学利，王子凡，等.特发性嗜酸细胞增多致周围血管栓塞4例治疗体会[J].郑州大学学报：医学版,2011, 46(2):319-320.

2 刘暘，霍丽珍，冯媛媛，等.原发性嗜酸细胞增多症伴肺间质纤维化及心脏附壁血栓形成一例报告[J].标记免疫分析与临床,2009, 16(3):192-193.

3 Lin CH,Chang WN,Chua S,et al.Idiopathic hypereosinophilia syndrom with loeffler endocarditis,embolic cerebral infarction,and left hydranencephaly:a case report[J].Acta Neurol Taiwan,2009,18(3):207-212.

4 邱宇珍,周咏明.特发性嗜酸性粒细胞增多症1例[J].疑难病杂志,2012,11(6): 473-474.

5 杜妍,肖莉.慢性嗜酸粒细胞性白血病并变应性肉芽肿性血管炎一例[J].临床误诊误治, 2010,23(7): 628-629,封3.

6 耿立霞，郑敏，李光海，等.特发性嗜酸细胞增多伴下肢动脉血栓形成1例并文献复习[J].临床医药实践,2010, 19(2):133.

7 田庄，方全，赵大春，等.嗜酸细胞增多症患者心脏受累的临床和病理表现 [J].中华内科学杂志,2010, 48(5):684-687.

8 Huntqeburth M,Lindner M, Fries JW,et al.Hypereosinophilic syndrome associated with acute necrotizing myocarditis and cardiomyopathy[J].Z Kardiol, 2005, 94(11):7612-7661.

9 郭静明，韩丹壘.高嗜酸性粒细胞综合征的诊治进展[J].实用医学杂志,2012, 28(9):1395-1397.

050037 河北医科大学第一医院心内三科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.038

2013-08-29)