内镜黏膜下剥离术后复发胃癌行腹腔镜与开腹根治术的临床对比

魏法星，陈志红，蒋鹏程

（江苏大学附属人民医院胃肠外科，江苏镇江212001）

内镜黏膜下剥离术后复发胃癌行腹腔镜与开腹根治术的临床对比

魏法星，陈志红，蒋鹏程

（江苏大学附属人民医院胃肠外科，江苏镇江212001）

目的：评价内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）术后复发胃癌行腹腔镜下胃癌根治术的安全性和优越性。方法：回顾性分析ESD术后复发胃癌行胃癌根治性切除术的61例患者的临床资料。其中，41例行腹腔镜辅助下胃癌根治术（腹腔镜组），20例行开腹胃癌根治术（开腹组）。统计并对比分析两组患者的一般资料、手术相关指标以及术后恢复的相关资料。结果：两组患者的年龄、性别、肿瘤距切缘长度、清扫淋巴结数目、病理分期，术中损伤情况以及术后并发症等差异均无统计学意义（P均＞0.05）。与开腹组比较，腹腔镜组手术时间长，住院费用高（P均＜0.01），但C-反应蛋白低、手术切口长度小、术中出血量少以及术后镇痛药物使用例数少、首次通气时间早、胃肠减压拔除时间早、首次进流质饮食时间早、腹腔引流管拔除时间早及住院天数短（P均＜0.05）。结论：腹腔镜胃癌根治术治疗ESD术后复发胃癌安全、有效，与开腹胃癌根治术比较，具有明显的创伤小，出血量少，恢复快等优势。

内镜黏膜下剥离术；复发胃癌；腹腔镜；胃癌根治术

胃癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，位居我国各类恶性肿瘤死亡原因之首，占所有恶性肿瘤死亡之23.02%［1］。我国每年死于胃癌的患者约35.21万人，占全球胃癌死亡人数之47.80%［2］。近年来，随着全民保健意识的增强以及医学技术和相关交叉学科的发展，早期胃癌的检出率大大提高，手术方式也由传统的开腹向微创发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为治疗早期胃癌的一种手术方式，具有手术创伤小，术后恢复较快和费用较低等特点，已逐渐被医学界认可。同时，ESD术后复发胃癌也引起了学者的关注，本研究旨在探讨腹腔镜胃癌根治术对该种复发胃癌治疗的安全性、可行性及根治性。

1 对象与方法

1.1 病例

收集2009年12月至2013年12月期间于江苏大学附属人民医院胃肠外科对ESD术后复发胃癌行胃癌根治术的患者共63例，2例为ESD术后病理切缘见异型细胞，排除；其余61例均为复发胃癌，纳入回顾性分析。其中，41例接受腹腔镜辅助下胃癌根治术，为腹腔镜组，男25例，女16例，平均年龄（57.7＋4.7）岁，体质量（62.6±5.3）kg。20例接受开腹胃癌根治术，为开腹组，男12例，女8例，平均年龄（54.4±5.3）岁，体质量（64.2±6.3）kg。患者术前均签署手术同意书。两组患者的胃切除部位和消化道重建方式等差异无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

1.2 手术方法

围术期依据快速康复外科理念进行处理。腹腔镜组行气管插管，全身静脉加连续硬膜外麻醉，患者呈仰卧位，“人”字形，具体手术方法参见腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南［3］。开腹组采取传统手术方式，麻醉方式与腹腔镜组相同。两组淋巴结清扫范围参照日本胃癌手术治疗标准［4］。

1.3 评价指标

比较两组患者术中相关情况（手术时间、切口长度、术中出血量、术中输血、术中损伤、肿瘤距切缘长度、清扫淋巴结数目以及中转开腹）和术后相关情况（C-反应蛋白、术后镇痛药物使用、术后首次通气时间、术后胃肠减压拔除时间、术后首次进流质饮食时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后并发症、术后住院天数以及住院费用）。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者术中相关情况

腹腔镜组手术时间较开腹组长，但切口长度小、术中出血量少，术中输血例数少（P均＜0.05）。两组患者肿瘤距切缘长度及清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义（P均＞0.05），说明腹腔镜组对ESD术后复发胃癌的治疗具有与开腹组相同的安全性。其中，腹腔镜组术中出现横结肠系膜损伤1例，导致横结肠部分缺血；脾血管损伤1例，经腹腔镜下止血后效果欠佳，均中转开腹。见表2。

2.2 两组患者术后相关情况

表3显示，两组术后并发症例数相比差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组术后出现1例手术切口感染、2例肺部感染以及1例吻合口瘘，经积极治疗后均痊愈出院；而开腹组术后出现1例腹腔感染、1例残胃无力以及1例肠梗阻，经对症治疗后治愈出院。腹腔镜组住院费用较开腹组高，但术后1 d C-反应蛋白、镇痛药物使用、首次通气时间、胃肠减压拔除时间、首次进流质食物时间、腹腔引流拔除时间、住院天数存在明显优势（P均＜0.05）。

3 讨论

我国胃癌患者以中晚期为主，随着医疗卫生事业的发展，我国早期胃癌的诊断和治疗有了一定的发展。研究表明［4］，早期胃癌淋巴结转移率为黏膜内癌约3%，黏膜下癌约20%；其他相关文献报道［5－7］，早期胃癌淋巴结转移率分别为m1（病灶直径＜3cm、无脉管及淋巴结转移的上皮内癌）和m2（黏膜固有层癌）期为4%，m3（病灶直径≥3cm的黏膜肌层癌）和sm1（黏膜下层上1／3癌）期为10%，而sm2（黏膜下层中1／3癌）和sm3（黏膜下层下1／3癌）期为30%～50%。纳入本研究的61例患者，ESD术后病理显示高级别上皮内瘤变伴重度不典型增生5例，m1及m2各1例，m3为5例，其余均为sm；ESD术后胃癌复发时间为12～78个月，中位复发时间为50个月。

表2 两组患者术中相关情况比较

表3 两组患者术后相关情况比较

随着现代医学的发展，外科手术向微创方向发展，胃癌根治术同样如此。1994年Kitano等［8］首次报道腹腔镜胃癌根治术在早期胃癌治疗中的应用。1997年Goh等［9］首次报道进展期胃癌的腹腔镜胃癌D2根治术，比传统的胃癌根治术具有明显的微创优势［10］。Lee等［11］通过Ⅱ期临床试验证实腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的安全性和可行性。随着接受ESD治疗患者的增多，腹腔镜胃癌D2根治术对ESD术后复发胃癌的治疗成为现实需求。ESD术后复发胃癌治疗因保留消化道的正常解剖结构，手术路径应与原发胃癌相同，但作为复发胃癌，术前评估尤为重要，对淋巴结的评估应更加细致；清扫淋巴结时，不论肿瘤位置及浸润深度如何，应尽可能做到D2切除。

在我国胃癌根治术的原则中，胃切除范围为胃壁的切线必须距肿瘤边缘5 cm以上。本研究中腹腔镜组与开腹组切缘距肿瘤边缘距离差异无统计学意义（P＞0.05），均达到了胃癌根治的要求。淋巴结清扫是否彻底是评价胃癌手术预后的重要指标之一。2010年肿瘤学临床实践指南（中国版）规定，胃癌D2根治术淋巴结清扫数目至少切除15枚或更多。本研究中腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数目均达到了上述规定，且差异无统计学意义（P＞0.05）。以上两点说明腹腔镜胃癌根治术对ESD术后复发胃癌的治疗在手术切除范围及淋巴结清扫方面达到了胃癌根治术的要求，手术安全性及根治性的效果与开腹胃癌根治术相同。

从两组患者术中情况比较可见，与开腹组相比，腹腔镜组虽手术时间较长，但手术切口长度小、术中出血量少，术中输血例数少。其原因可能为腹腔镜胃癌根治术技术难度上较开腹手术高，但手术时间可随主刀医师经验的积累及熟练度的增加而相应缩短；腹腔镜视野下手术范围内的组织结构更清晰，操作更精细。虽然腹腔镜手术组术中损伤2例，但中转开腹后均完成手术，未有死亡病例，说明腹腔镜胃癌根治术的安全性在ESD术后复发胃癌的治疗中可得到保证。

C-反应蛋白是一种急性时相反应蛋白，参与感染的防御及炎症的调节，腹部脏器损伤时短时间内迅速升高［12］。本研究中，两组术前C-反应蛋白差异无统计学意义，而术后1 d，两组均较术前明显升高，且腹腔镜组明显低于开腹组，说明腹腔镜胃癌根治手术能降低术后急性期反应。黄昌明等［13］回顾性分析1 380例腹腔镜胃癌根治术患者，其术后首次排气时间、首次进流质饮食时间及总住院天数均优于同期开腹手术［13］，本研究结果与其相似，说明接受腹腔镜胃癌根治术的ESD术后复发胃癌患者消化道功能恢复快。

Kim等［14］和Park等［15］报道腹腔镜组术后并发症发生率较开腹组低。本研究中腹腔镜组术后并发症发生率较开腹组低，但差异无统计学意义，其原因可能与本研究样本量较少，主刀医师经验有关。

本研究为回顾性分析，术后随访资料缺乏时效性，有5例失访，剩余患者中随访时间最长为26个月，最短仅1个月，平均12个月，所以缺乏远期随访资料，无法评价腹腔镜胃癌根治术与肿瘤再复发、远期生存率相关的远期治疗效果。但在随访期间，56例患者均未出现肿瘤复发、死亡。Kwon等［16］对120例ESD术后复发胃癌行胃癌根治术患者（腹腔镜组84例，开腹组36例）作了长达47个月随访，3例复发死亡（腹腔镜组1例，开腹组2例），3例死于其他疾病，两组复发率差异无统计学意义（腹腔镜组1.4%，开腹组5.6%，P＝0.250）。

综上所述，腹腔镜胃癌根治术对ESD术后复发胃癌的治疗可达到开腹胃癌根治术治疗标准，术后并发症例数少，并具有明显的创伤小，出血量少，恢复快等优势。

［1］孙秀娣，牧人，周有尚，等.中国胃癌死亡率20年变化情况分析及其发展趋势预测［J］.中华肿瘤杂志，2004，26（1）：4－9.

［2］邹小农，孙喜斌，陈万青.2003—2007年中国胃癌发病与死亡情况分析［J］.肿瘤，2012，32（2）：109－114.

［3］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南：2007版［J］.外科理论与实践，2007，12（6）：610－614.

［4］胡祥.日本《胃癌治疗指南》（第3版）解读［J］.中国实用外科杂志，2010，30（1）：25－30.

［5］Theisen J，Feith M，Stein HJ，et al.Management of early esophageal cancer［J］.Adv Surg，2007，41：229－239.

［6］Waxman I，Saitoh Y，Raju GS，et al.High-frequency probe EUS-assisted endoscopicmucosal resection：atherapeutic strategy for submucosal tumors of the GI tract［J］.Gastrointest Endosc，2002，55（1）：44－49.

［7］Lambert R.Diagnosis of esophagogastric tumors［J］.Endoscopy，2004，36（2）：110－119.

［8］Kitano S，Iso Y，Moriyama M，et al.Laparoscopy-assisted BillrothⅠgastrectomy［J］.Surg Laparosc Endosc，1994，4（2）：146－148.

［9］Goh PM，Khan AZ，So JB，et al.Early experiencewith laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2001，11（2）：83－87.

［10］Kehlet H，Wilmore DW.Fast-track surgery［J］.Br J Surg，2005，92（1）：3－4.

［11］Lee JH，Kim YW，Ryu KW，etal.A phase-Ⅱclinical trial of laparoscopy-assisted distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer patients［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（11）：3148－3153.

［12］王小艳，王志伟，张青春，等.多发伤并严重腹部脏器损伤患者血清前降钙素及C反应蛋白水平临床观察［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（6）：573－574.

［13］黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.腹腔镜辅助胃癌根治术1380例临床疗效分析［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1265－1268.

［14］Kim MC，Kim W，Kim HH，et al.Risk factors associated with complication following laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer：a large-scale Koreanmulticenter study［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（10）：2692－2700.

［15］Park JM，Jin SH，Lee SR，et al.Complications with laparoscopically assisted gastrectomy：multivariate analysis of 300 consecutive cases［J］.Surg Endosc，2008，22（10）：2133－2139.

［16］Kwon HY，Hyung WJ，Lee JH，et al.Outcomes of laparoscopic gastrectomy after endoscopic treatment for gastric cancer：a comparison with open gastrectomy［J］.J Gastric Cancer，2013，13（1）：51－57.

Clinical comparison of laparoscopy-assisted radical gastrectom y and open radical gastrectom y in gastric cancer after endoscopic submucosal dissection

WEIFa-xing，CHEN Zhi-hong，JIANG Peng-cheng
（Department of Gastrointestinal Surgery，the Affiliated People′s Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective：To evaluate the safety and superiority of laparoscopy-assisted radical gastrectomy（LARG）for gastric cancer after endoscopic submucosal dissection（ESD）.M ethods：A total of 61 patientswho underwent laparoscopic-assisted radical gastrectomy（LARG group，n＝41）or open radical gastrectomy（open group，n＝20）for gastric cancer after ESD were retrospectively analyzed.The general data，indicators related to the operation and postoperative recovery of relevant information of two group patients were analyzed.Results：Therewere no differences in the age，gender，length of the tumor to the cut edge，number of cleaning lymph nodes，pathological staging，intraoperative injury，postoperative complications between LARG group and open group（both P＞0.05）.Compared with the open group，LARG group had longer operative time and higher expenditure（both P＜0.01），but lower C-reactive protein，shorter scar，less blood loss，less postoperative pain-killers，shorter time for first flatus，and for unplugging gastrointestinal decompression，shorter time to tolerance of soft diet，and for unplugging the peritoneal drainage tube and faster postoperative recovery（both P＜0.05）.Conclusion：Laparoscopic-assisted radical gastrectomy is a feasible，safe，efficient and minimal invasive procedure for gastric cancer therapy after ESD.

endoscopic submucosal dissection；recurrence of gastric cancer；laparoscopy；gastrectomy

R735.2

A

1671－7783（2014）04－0338－04

10.13312／j.issn.1671-7783.y140101

魏法星（1988—），男，硕士研究生；陈志红（通讯作者），主任医师，硕士生导师，E-mail：chenzhihong＠163.com

2014－04－17 ［编辑］刘星星