单切口腔镜辅助乳腺三象限多发肿瘤切除术*

侯迎晨 贺建业 李 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

·技术改进·

单切口腔镜辅助乳腺三象限多发肿瘤切除术*

侯迎晨 贺建业**李 洋

(首都医科大学附属北京安贞医院普外科，北京 100029)

乳腺纤维瘤是临床常见良性肿瘤，其中约15%为多发[1]，有的甚至发生在双侧乳房。治疗以手术为主。常规手术切口为以乳头为中心的放射状切口或环乳晕弧形切口，单一切口满足多象限肿瘤切除比较困难。腔镜辅助技术可以较好地解决这个问题[2,3]。2014年1月，我们采用单切口腔镜辅助切除乳腺三象限多发肿瘤，获得成功，现报道如下。

1 临床资料

患者女，21岁，发现双侧乳腺多发肿块1年，近3个月迅速增大。查体：左侧乳房较右侧明显增大，外观不规则(图1,2)，双侧乳房可触及多个肿块，3个较大肿块集中在左侧，分别为内侧象限6.67 cm×5.96 cm，内下象限4.8 cm×5.2 cm，外上象限3.0 cm×3.2 cm，右侧较小，最大约1.5 cm×2.0 cm。于2014年1月2日入院，入院诊断：双侧乳腺多发肿物，1.乳腺多发纤维瘤，2.乳腺分叶状肿瘤？常规术前检查(血尿常规、生化全项、免疫7项、凝血5项和心电图)均在正常范围。与患者及家属沟通，确定行左乳腺经乳晕单切口腔镜辅助多发乳腺肿瘤切除术，右乳腺肿瘤暂不处理。

全身麻醉，仰卧位，背部垫高。取左乳腺内侧弧形切口，长3 cm，在腹腔镜(5 mm，30°，STORZ公司)导视下，以电刀和超声刀分离皮下浅筋膜，显露内侧最大肿瘤边缘，应用吸引器、分离器和超声刀，锐性和钝性结合，沿肿瘤边缘游离，见肿瘤表面光滑，与周围组织分界清楚。完整游离切除肿瘤后，因病灶较大无法取出，做放射状切口取出肿瘤。于术野中找到乳腺深筋膜间隙，向内下象限肿瘤位置分离，确认肿瘤后，由乳腺组织深面分离(图3)，完整切除内下有分叶肿瘤，同法切除左侧外上象限肿瘤。切除标本送快速冰冻病理检查，提示左侧乳腺多发纤维瘤，部分呈分叶状结构，详待常规病理。查术野无活动性出血，沿深筋膜下间隙，引流管由内下、内上转至外上象限，由左侧腋中线引出，缝合创面乳腺组织并以自身腺体整形。术后2天拔出引流管，术后第3天出院。术后常规病理结果：乳腺胎儿型纤维瘤。

术后切口愈合良好，术后15天门诊复查：左侧乳腺切口愈合良好，无红肿；双侧乳房对侧，形态恢复好(图4,5)。

2 讨论

乳腺纤维瘤约占乳腺肿瘤的75%，高发年龄为20～25岁，手术切除是治疗乳腺纤维腺瘤的惟一有效方法[4]。手术切口多采用放射状切口和(或)环乳晕切口[5]，文献报道以后者居多。在多象限分布的多发乳腺纤维瘤治疗中，既要切除病灶，又要减少组织损伤，还要兼顾乳房外观，其切口选择较为困难。腔镜辅助乳腺手术(video-assisted breast surgery,VABS)以其器械“修长”了外科医生的手指，镜像改善了视野和视角，使通过单一切口完成多象限乳腺手术成为可能。

乳腺本身在解剖结构上的特点支持小切口美容手术。①乳腺皮肤的延展性较好，可以使切口在一定范围移动；②乳腺的深筋膜与胸大肌筋膜之间的间隙(乳房后间隙)血管较少，有利于潜行分离和操作间隙的建立和维持，符合微创理念[3,6,7]；③乳腺小叶间的脂肪组织间隔在乳腺纤维瘤的切除中也可视为潜在间隙。VABS利用乳腺的以上特点，通过较小切口，利用腔镜的光源和放大的视野图像清晰地显露肉眼无法看到的远处结构，也可在腔镜辅助下通过对潜在间隙的分离到达其他部位病灶，完成解剖分离和多病灶完整切除[7]。通过手术我们也发现了一些限制因素：①乳腺纤维瘤为实性肿瘤，弹性和可塑性较差，通过小切口取出较为困难。本例在病灶完全分离后需要延长切口方能取出。②虽然皮肤的延展性较大，但乳腺腺体的弹性相对较小，通过挤压正常腺体扩大操作空间的可能性较小。

图1 左乳腺肿瘤 图2 左侧乳房明显大于右侧，形状不规则 图3 经左乳晕内侧切口分离内下象限肿瘤(箭头所指为肿瘤)，下方左为吸引器，右为分离器，对抗牵引分离 图4 术后15天复查切口愈合良好 图5 术后15天复查两侧乳房对称

在既往的临床实践中，经腋前线入路的VABS处理内侧象限乳头上下30°病灶较为困难[6]。本例手术表明：经乳晕入路VABS可能适用于各象限可以触及和可定位的乳腺良性病变，包括乳腺纤维腺瘤(单发、多发)，乳腺导管内乳头状瘤等，也可用于可疑癌灶的活检。其临床应用优缺点有待于进一步探索。

在手术操作中有以下体会：①充分理解乳腺局部解剖是完成手术的关键；②在小切口环境下的多器械配合以及操作腔室的维持决定手术进程，实际腔室空间=固定腔室+暂时腔隙[8]。③优先处理较大病灶，切除病灶后显露的较大空间有利于结合局部解剖和手术前设计，找出最优化手术入路，如乳房后间隙等。

通过本例手术我们看到了VABS在乳腺多发良性肿瘤治疗中的应用前景，较大肿物的切除提示经乳晕入路完成乳腺腺叶及区段切除并利用自体腺体整形的可能性，为乳腺微创手术提供一个新的路径。

1 王 宇,姜红池,主编.外科学.上册.第2版.北京:北京大学医学出版社,2009.183.

2 姜 军,范林军.腔镜技术在乳腺整形外科的应用.中国微创外科杂志,2008,8(6):481-483.

3 Yamashita K,Shimizu K.Trans-axillary retro-mammary gland route approach of video-assisted breast surgery can perform breast conserving surgery for cancers even in inner side of the breast. Chin Med J (Engl),2008,121(20):1960-1964.

4 吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.307-308.

5 何兆群.乳晕边缘切口在乳腺纤维瘤手术中的应用.中华乳腺病杂志(电子版),2011,5(6):687-692.

6 贺建业,侯迎晨,宋 玲,等.单切口腔镜辅助技术在乳腺纤维瘤手术中的应用.中国微创外科杂志，2013,13(9):846-848.

7 蒋宏传.乳腺多发纤维瘤的治疗策略.中国实用外科杂志,2009,29(3):210-212.

8 高 力.Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化.中华外科杂志，2006,44(1):10-13.

(修回日期：2014-03-01)

(责任编辑：王惠群)

首都市民健康项目培育(项目编号：Z11110706730000，课题编号：Z111107067311017)

R737.9

：B

：1009-6604(2014)04-0362-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.023

2014-01-29)

**通讯作者，E-mail:anzhenhjy@163.com