腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎穿孔的比较

李永超 王甲天 崔明福 孙立波

(吉林大学中日联谊医院胃肠外科，长春 130033)

·临床论著·

腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎穿孔的比较

李永超 王甲天 崔明福 孙立波*

(吉林大学中日联谊医院胃肠外科，长春 130033)

目的探讨腹腔镜治疗急性阑尾炎穿孔的效果和价值。方法回顾性分析2010年1月～2011年2月我院由同一组高年资医师完成的77例穿孔性阑尾炎手术的临床资料，其中腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)35例(LA组)，开腹阑尾切除术(open appendectomy, OA)42例(OA组)，比较2组手术时间、肠道功能恢复时间、切口感染率、腹腔脓肿发生率、住院时间、住院费用。结果2组手术时间无显著性差异[(64.1±18.1)min vs. (65.1±13.8)min，t=0.275，P=0.784]；腹腔脓肿发生率无显著差异[2.9%(1/35) vs. 4.8%(2/42)，χ2=0.000，P=1.000]。与OA组相比，LA组切口感染率显著降低[5.7%(2/35) vs. 26.2%(11/42)，χ2=5.704，P=0.017]；肠功能恢复时间明显缩短[(26.1±4.6)h vs. (36.1±11.9)h，t=-4.684，P=0.000)；住院时间明显缩短[(7.1±2.8)d vs. (9.2±4.8)d，t=-2.283，P=0.025];住院费用显著升高[(12.6±2.2)千元vs. (8.1±2.9)千元，t=7.545，P=0.000]。结论腹腔镜经验丰富的外科医生应用腹腔镜治疗穿孔性阑尾炎有显著优势，手术费用的增加是唯一缺点。

腹腔镜； 急性阑尾炎穿孔； 阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)具有创伤小、抗生素使用时间短、胃肠功能恢复较快、切口感染并发症发生率低等优点[1～3]，但手术时间的延长和手术费用的增加是影响LA广泛开展的主要因素[4，5]。LA治疗穿孔性阑尾炎同样还存在很多争论[5～7]。本文对比分析穿孔性阑尾炎腹腔镜手术和开腹手术(open appendectomy, OA)的治疗效果，探讨腹腔镜治疗穿孔性阑尾炎的效果和价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取我院胃肠外科2010年1月～2011年2月由同一组高年资医师完成的穿孔性阑尾炎77例，男37例，女40例。年龄11～68岁，平均43.2岁。以腹痛为主要临床表现72例，腹胀5例，均发热，体温最高39.8 ℃。发病时间6～72 h，平均15.6 h。术前超声检查盆腔积液56例。32例CT检查提示：腹腔积液28例，局部肠管扩张15例。手术方式在详细沟通后，由病人及家属自行选择。LA组35例，OA组42例。2组性别、年龄、体重指数和术前血WBC计数等无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：临床诊断为急性阑尾炎穿孔，无手术禁忌，不包括小儿、妊娠和70岁以上穿孔性阑尾炎。

表1 腹腔镜与开腹组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 LA组 全身麻醉。三孔法入路。脐上采用直径10 mm trocar为进镜孔，平脐右侧腹直肌外缘直径10 mm trocar为操作孔，脐下中线5 cm处5 mm trocar为辅助操作孔。进镜后首先按顺序先后探查肝下、膈下、盆腔有无积液，发现积液立即吸引、生理盐水冲洗。找到阑尾后，首选超声刀切断阑尾系膜，游离阑尾至盲肠根部，距离阑尾根部0.5 cm用单个结扎锁单纯结扎，距根部1 cm左右阑尾远端用钛夹或丝线结扎，超声刀切断阑尾。若阑尾根部炎症较重，采用7号丝线单纯结扎，不做荷包包埋。残端留置引流，若肝下和盆腔积液感染严重，感染处另留置引流管。

1.2.2 OA组 全身状态好，腰椎无病变者，首选连续硬膜外麻醉，否则选全身麻醉。连续硬膜外麻醉32例，全身麻醉10例。采用经腹直肌外缘或麦氏切口入路，用纱布清洗盆腔及阑尾周围积液，阑尾单纯结扎或缝合结扎，不做荷包包埋，残端留置引流管，盆腔根据积液和感染程度决定是否另留置引流。

1.3 观察指标

手术时间、术后切口感染率、腹腔脓肿发生率、肠道功能恢复时间、住院时间(以肠功能完全恢复、切口感染得到控制为出院标准)、住院费用。

2 结果

2组均无围手术期死亡病例，LA组无中转开腹。与OA组相比，LA组术后肠功能恢复时间明显缩短，术后切口感染率明显降低，住院时间明显缩短，但住院费用显著升高，2组手术时间和术后腹腔脓肿发生率无统计学差异，见表2。LA组腹腔脓肿1例经超声穿刺引流1周后治愈；OA组2例腹腔脓肿，1例经超声穿刺引流10 d后治愈，另1例经感染切口引流，1个月后治愈。LA组切口感染2例，局部换药处理均2周后愈合；OA组11例切口感染经换药处理，术后14～50 d，平均27.8 d愈合。77例随访24～36个月(平均29.2月)，OA组3例分别于术后6、12、24个月并发粘连性肠梗阻，在腹腔镜下行局部粘连松解术，LA组无肠梗阻等并发症发生。

表2 2组术中、术后情况比较

3 讨论

多数研究认为LA治疗穿孔性阑尾炎有创伤小、恢复快、切口感染率低，有广泛应用的价值[4，5]，但由于手术费用的增加和手术时间的延长，术后腹腔脓肿发生率高[6]，LA治疗穿孔性阑尾炎的价值受到质疑[7，8]。本研究选择同一组高年资医师完成的77例LA和OA治疗穿孔性阑尾炎为研究对象，结果显示LA在有利术后快速康复的同时，并没有增加手术时间，术后未增加腹腔脓肿的发生率，并且显著降低切口感染率的发生，提示手术经验和技术是决定LA手术时间长短和术后腹腔脓肿发生率的关键因素之一[9，10]。穿孔性阑尾炎脓液可出现在肝下、盆腔、肠间隙等各个部位，OA受切口大小和视野的限制，很难对上述区域的脓液进行有效的处理；LA借助镜头角度和方位的变化，可得到良好的视野，进而可以充分观察吸引、清洗浓汁，并根据感染情况选择引流位置，可充分发挥腹腔镜的视野优势。LA腹腔trocar孔可以同时作为引流位置，减少进一步的创伤，充分发挥LA的微创优势。LA病人术后疼痛轻、下床活动早是肠功能恢复快的重要原因。因此，根据病情和医生的LA经验和技术适宜选择LA治疗穿孔性阑尾炎是良好的策略。我们体会阑尾穿孔手术后腹腔脓肿的发生多由于术者仅仅处理了阑尾及其周围的积液，对肝下尤其是盆腔积液没有给予充分的重视和处理。LA可以通过调整镜头和病人体位去探查和发现积液，而OA则需要通过留置引流来防止腹腔脓肿的发生。

LA采用全身麻醉，OA既可以选择全身麻醉又可以选择连续硬膜外麻醉，这可能是LA组住院费用显著增加的重要原因之一。由于腹腔镜器械，尤其是超声刀的使用，在一定程度上又增加了LA的住院费用，若使用电钩分离阑尾系膜，并用丝线结扎阑尾血管有可能降低费用。超声刀的使用是费用增加的主要原因，但超声刀在分离炎症较重的网膜粘连时能减少出血，对阑尾残端黏膜有较好的灭活作用，有其不可替代的优越性。我们认为腹腔镜手术费用的增加可以通过快速康复、较低的切口感染率、住院时间短和良好的腹腔感染处理来弥补。有经验的高年资医师应用LA治疗穿孔性阑尾炎可减少术后并发症，充分体现LA的微创优势。LA同其他腹腔镜技术一样，年轻医师需要在高年资医师的指导下逐步熟练LA，而不应一概地把阑尾炎手术作为练习腹腔镜技术的机会[11]。切口感染是OA术后最常见的并发症，切口感染率达4%～7%[12]，穿孔性阑尾炎及肥胖患者切口感染率更高，肥胖患者传统麦氏切口寻找阑尾或探查困难时，不得不选择延长扩大切口，致手术时间延长，切口感染率升高[13，14]。LA中可将阑尾经主操作孔腔内或装入保护袋中从脐部取出，避免感染的阑尾与皮下组织及皮肤接触，预防术后切口感染及脂肪液化，充分体现了腹腔镜手术的微创优势。本研究LA组切口感染率显著低于OA组(χ2=5.704，P=0.017)。近年来开展的单孔腹腔镜阑尾切除术，虽然美容效果较好，但因视探查视野不全面，操作难度大，切口容易受污染等原因，没有得到广泛开展[15，16]。

总之，有良好腹腔镜经验和技术的医生完成穿孔性阑尾炎的LA，可以充分发挥LA的微创优势，弥补住院费用较高的缺点。

1 Wei B, Qi CL, Chen TF, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis: a meta-analysis. Surg Endosc,2011,25(4):1199-1208.

2 Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double blind study. Ann Surg, 2005,242(31):439-448.

3 胡晓明,王志刚,章永峰，等.腹腔镜阑尾切除84例体会.中国微创外科杂志,2012,12(9):861-862.

4 Sleem R, Fisher S, Gestring M, et al. Perforated appendicitis: is early laparoscopic appendectomy appropriate? Surgery,2009,146(4):731-737.

5 Fukami Y, Hasegawa H, Sakamoto E, et al. Value of laparoscopic appendectomy in perforated appendicitis. World J Surg,2007,31(1):93-97.

6 Moore CB, Smith RS, Herbertson R, et al. Does use of intraoperative irrigation with open or laparoscopic appendectomy reduce post-operative intra-abdominal abscess? Am Surg,2011,77(1):78-80.

7 Sporn E, Petroski GF, Mancini GJ, et al. Laparoscopic appendectomy-is it worth the cost? Trend analysis in the US from 2000 to 2005. Am Coll Surg,2009,208(2):179-185.

8 St Peter SD, Aguayo P, Fraser JD, et al. Initial laparoscopic appendectomy versus initial nonoperative management and interval appendectomy for perforated appendicitis with abscess: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg,2010,45(1):236-240.

9 McCartan DP, Fleming FJ, Hill AD. Patient and Surgeon factors are associated with the use of laparoscopy in appendicitis. Colorectal Dis,2012,14(2):243-249.

10 Dimitriou I, Reckmann B, Nephuth O, et al. Single institution’s experience in laparoscopic appendectomy as a suitable therapy for complicated appendicitis. Langenbecks Arch Surg,2013,398(1):147-152.

11 Davis SS Jr, Husain FA, Lin E, et al. Resident participation in index laparoscopic general surgical cases: impact of the learning environment on surgical outcomes. J Am Coll Surg, 2013,216(1):96-104.

12 Carbonell AM, Burns JM, Lincourt AE, et al. Outcome of laparoscopic versus open appendectomy. Am Surg,2004,70(9):759-765.

13 Markar SR, Venkat-Raman V, Ho A, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in obese patients. Int J Surg,2011,9(6):451-455.

14 Clarke T, Katkhouda N, Mason RJ, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for the obese patient: a subset analysis from a prospective, randomized, double-blind study. Surg Endosc,2011,25(4):1276-1280.

15 Teoh AY, Chiu PW, Wong TC, et al. A case-controlled comparison of single-site access versus conventional three-port laparoscopic appendectomy. Surg Endosc,2011,25(5):1415-1419.

16 魏源水,倪 斌,王 弦,等.经脐单一部位腹腔镜阑尾切除术26例报告.中国微创外科杂志,2012,12(10):919-921.

(修回日期：2014-01-24)

(责任编辑：李贺琼)

·书讯·

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《辛曼泌尿外科手术图解(第3版)》

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ComparisonofLaparoscopicAppendectomyandOpenAppendectomyforPerforatedAcuteAppendicitis

LiYongchao，WangJiatian,CuiMingfu,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,China-JapanUnionHospital,JilinUniversity,Changchun130033,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of laparoscopic appendectomy (LA) for the treatment of perforated acute appendicitis.MethodsThe data of 77 cases of perforated acute appendicitis undergoing LA or open appendectomy (OA) by the same senior surgeon group were retrospectively analyzed, including 35 cases of LA (LA group) and 42 cases of OA (OA group). The operation time, intestinal function recovery time, incision infection rate, incidence of abdominal abscess, hospital costs, and hospital stay were compared between the two groups.ResultsNo difference was found in operative time between the two groups [(64.1±18.1) min vs. (65.1±13.8) min,t=0.275,P=0.784]. No difference was found in the incidence of abdominal abscess [2.9% (1/35) vs. 4.8% (2/42),χ2=0.000，P=1.000] between the two groups. Compared with the OA group, the incision infection rate was significantly lower in LA group [5.7% (2/35) vs. 26.2% (11/42),χ2=5.704，P=0.017]. The intestinal function recovery time [(26.1±4.6) h, vs. (36.1±11.9) h,t=-4.684,P=0.000] and hospital stay [(7.1±2.8) d vs. (9.2±4.8) d,t=-2.283,P=0.025] were significantly shorter in LA group than in OA group. The hospital costs in LA group were significantly higher than in OA group [(12.6±2.2)×103yuan vs. (8.1±2.9)×103yuan,t=7.545,P=0.000].ConclusionsLA is superior to OA for the treatment of perforated acute appendicitis. The only disadvantage of LA is the increased hospital costs.

Laparoscopy; Perforated acute appendicitis; Appendectomy

R656.8

：A

：1009-6604(2014)04-0327-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.012

2013-07-19)

*通讯作者，E-mail: sunlibo0431@sina.com