腹腔镜手术治疗阴道子宫内膜异位症43例疗效分析*

曾 诚 徐嘉宁 周应芳 彭 超 陆 叶 杨秀丽 周 妍 薛 晴

(北京大学第一医院妇产科,北京 100034)

·临床论著·

腹腔镜手术治疗阴道子宫内膜异位症43例疗效分析*

曾 诚 徐嘉宁 周应芳 彭 超 陆 叶 杨秀丽 周 妍 薛 晴**

(北京大学第一医院妇产科,北京 100034)

目的探讨腹腔镜手术治疗阴道子宫内膜异位症(内异症)的有效性和安全性。方法2002年1月～2013年6月我院腹腔镜手术治疗43例经病理证实的阴道内异症，按照内异症治疗原则，常规腹腔镜检查后注射水垫，游离直肠，下推膀胱，分离输尿管，切除病灶，验证直肠完整性，缝合切口并放置引流。结果32例行腹腔镜病灶切除及粘连松解术，11例行腹腔镜病灶切除和全子宫切除术，其中5例同时行单/双侧附件切除术。36例随访6～126个月，中位随访时间43.7月。26例保守性术式，术后痛经、肛门坠胀、慢性盆腔痛、性交痛、阴道出血的缓解率分别为77.8%(14/18)、50%(4/8)、60%(3/5)、100%(5/5)、100%(8/8)，复发3例，复发时间分别为术后1、5、8个月。5例半根治术式和5例根治性术式，8例痛经、5例肛门坠胀和1例阴道出血者均显著缓解，2例慢性盆腔痛者，1例症状显著缓解，1例部分缓解，术后3个月复发1例。8例合并不孕者，4例术后1年内自然妊娠并活产。结论腹腔镜手术治疗阴道内异症安全有效。

阴道子宫内膜异位症； 腹腔镜手术； 深部浸润型子宫内膜异位症

深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis，DIE)是指具有功能的子宫内膜生长至腹膜下，浸润深度≥5 mm，并出现症状。DIE病灶多位于盆腔，有时病灶可向阴道浸润性生长，即阴道子宫内膜异位症(内异症)，甚至在后穹隆形成病灶[1]。患者可有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠涨、阴道出血和不孕等。阴道内异症常合并其他类型的DIE，手术治疗为主，但风险大，对技术要求较高。2002年1月～2013年6月，我院收治内异症2649例，其中阴道内异症62例(2.3%)，19例行开腹或阴式手术,腹腔镜手术治疗43例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，年龄27～48岁，(36.7±5.7)岁。有妊娠史38例(88.4%)。合并不孕症9例(20.9%)，其中原发不孕5例，继发不孕4例。40例有症状，其中痛经33例，16例呈进行性加重，痛经程度[2]轻度12例，中度21例；肛门坠胀、慢性盆腔痛、性交痛、阴道出血各14、8、6、11例；月经失调6例，便秘2例。内异症合并子宫腺肌病13例，子宫肌瘤12例，子宫内膜癌1例。22例阴道后穹隆可见局部隆起的蓝紫色结节，37例阴道后穹隆处可扪及明显触痛硬节，直径1～4 cm，界限不清，活动度差。常规超声检查提示阴道肿块2例(4.6%，2/43)，直径分别为1.5、2.5 cm，经阴道活检1例，病理提示阴道内异症。28例术前行血CA125测定，13例(13/28，46.4%)阳性(>35 U/L)。13例有内异症药物治疗史，8例有手术史，其中5例行子宫全切术，3例行卵巢囊肿剥除术。13例考虑手术难以切净病灶或有损伤重要器官可能者术前给予药物治疗，其中7例行GnRH-a治疗3～6个月，5例症状缓解，2例病灶缩小；5例行孕三烯酮治疗3～6个月，3例症状缓解，2例病灶缩小；1例行米非司酮治疗6个月，症状缓解，病灶无明显缩小。

病例选择标准：药物治疗后症状不缓解、局部病变加重或生育功能未恢复者；较大卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者。

1.2 方法

年轻或需要保留生育功能者行腹腔镜病灶切除及粘连松解术(保守性手术)，方法简述如下[3]：①术前常规及清洁肠道准备，全身麻醉，臀低头高膀胱截石位，插尿管并保留。②放置举宫器，随时准备做直肠和(或)阴道检查。③分离子宫后方的粘连，充分暴露后盆腔手术野。④向直肠侧间隙注入含血管加压素的生理盐水(6 U加压素溶于20 ml生理盐水)。⑤分离直肠侧间隙和前间隙，打开盆底筋膜，游离直肠。⑥打开阴道后穹隆，切除病灶，缝合切口，电凝止血。⑦行结肠充气实验验证直肠完整性。⑧术毕放置引流管，按规范应用抗生素。

无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者行腹腔镜病灶和全子宫切除术(半根治手术)，方法简述如下[3]：①～⑤同上。⑥先右侧后左侧，双极电凝凝固后分别切断两侧的子宫圆韧带、输卵管根部和卵巢固有韧带。打开双侧阔韧带前后叶和膀胱返折腹膜，电凝切断双侧膀胱宫颈韧带。在右侧输尿管外侧游离子宫动脉根部并电凝切断。⑦游离输尿管内侧面，电凝并切断子宫动静脉和骶主韧带。同法处理左侧子宫血管和骶主韧带。切开穹隆，切下子宫从阴道牵出。⑧切除阴道后穹隆处的病灶，行直肠指诊证明直肠无损伤，缝合阴道断端。⑨盆腔放置引流管，缝合腹壁小切口，按规范应用抗生素。

年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效者行腹腔镜病灶和全子宫+双附件切除术(根治手术)，方法简述如下[3]：①～⑤同上。⑥先右侧后左侧，双极电凝凝固后分别切断两侧的子宫圆韧带、输卵管根部和卵巢固有韧带。打开膀胱返折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，提起右侧漏斗韧带，分离粘连后游离右侧漏斗血管并电凝切断，沿输卵管走行向下切开，完全切断右卵巢固有韧带，将右附件切下。分离粘连暴露右输尿管，游离子宫动脉根部并电凝切断。⑦～⑨同半根治手术。

1.3 手术切净程度的判断

术中病灶切除后，腹腔镜器械触诊各切缘组织柔软，结合三合诊未触及质硬结节即认为病灶切除干净[4]。

1.4 手术疗效评估及术后随访

术后采用门诊随访与电话随访相结合，以患者手术前后自觉症状改善程度评估手术疗效(症状显著缓解、部分缓解、无缓解、加重)[4]。随访时间6个月以上。复发标准：①术后症状缓解3个月后症状复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的内异症病灶；④血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。符合上述②、③、④3项标准之一且伴或不伴有①者诊断为复发[5]。

2 结果

32例行腹腔镜病灶切除及粘连松解术，11例行腹腔镜病灶和全子宫切除术(半根治性手术6例，根治性手术5例),手术时间分别为(156.6±9.5)、(189.7±22.6)、(198.0±44.0)min；术中出血量分别为(118.9±28.1)、(105.0±31.5)、(150.0±31.6)ml；住院时间分别为(11.2.±1.0)、(12.5±1.0)、(12.9±2.2)d。1例(腹腔镜病灶切除及粘连松解)术中直肠损伤(3 mm破口)，行镜下修补，患者术后平稳恢复，无中转开腹。43例按rAFS分期法：Ⅱ期9例(20.9%)，Ⅲ期11例(25.6%)，Ⅳ期23例(53.5%)。

术中所见及术后病理确诊单纯阴道内异症19例，合并盆腔内异症24例，其中合并卵巢、骶韧带、输尿管、直肠、膀胱内异症分别为11、17、4、4、2例。13例CA125阳性(>35 U/L)术后复查降至正常。27例盆腔粘连严重病灶不能彻底切除或疼痛不缓解者术后常规行3～6个月辅助药物治疗，其中21例GnRH-a治疗，3例孕激素治疗，2例孕三烯酮治疗，1例米非司酮治疗，复发3例；未用药16例，复发1例。

随访36例，中位随访时间43.7月(6～126个月)。随访1、2、3年以上者分别为32、18、17例。8例合并不孕者，4例术后1年内自然妊娠并活产。26例保守性手术后痛经、肛门坠胀、慢性盆腔痛、性交痛、阴道出血的缓解情况见表1；术后复发3例(复发时间分别为术后1、5、8个月)，其中2例仅内异症结节原位增大，无明显不适，1例痛经加重。5例半根治术和5例根治性术：8例痛经、5例肛门坠胀和1例阴道出血者均显著缓解，2例慢性盆腔痛者，1例症状显著缓解，1例部分缓解；1例术后3个月阴道残端发现新的内异症病灶，无明显不适。

表1 26例保守性手术后症状缓解情况

3 讨论

3.1 阴道内异症的患病率

内异症的患病率在生育年龄妇女中达5%～15%，不孕妇女中20%～48%合并内异症[1]。激素或抗炎药物治疗无效的慢性盆腔疼痛患者中，内异症的患病率高达70%[6]。目前，DIE的确切发病率尚不清楚，估计约占内异症20%[7]。Chapron等[6]报道DIE位于宫骶韧带、阴道(包括阴道直肠隔、阴道穹隆)、直肠壁、膀胱者分别占DIE 69.1%、14.5%、9.2%、6.1%。本研究资料显示阴道内异症占内异症2.3%(62/2649)。

3.2 阴道内异症合并其他类型内异症

关于阴道内异症的发病机制，目前的主要观点有：①盆腔内异症病灶向下侵润，侵入子宫直肠窝后向直肠阴道隔生长，进而在阴道后穹隆处形成病灶；②阴道直肠隔内胚胎残余苗勒氏管上皮化生为子宫内膜组织，形成典型的阴道直肠隔内异症病灶。本组55.8%(24/43)的阴道内异症合并盆腔内异症，其中合并骶韧带最多，占39.5%(17/43)，合并卵巢、输尿管、直肠、膀胱内异症者分别占25.6%(11/43)、9.3%(4/43)、9.3%(4/43)、4.6%(2/43)，若手术仅处理盆腔内异症，势必影响患者术后生活质量。

研究表明阴道内异症大多合并不同程度的深部性交痛和肛门坠胀，严重的痛经与道格拉斯窝的粘连程度有关[8]。本组资料显示阴道内异症临床可表现为不同程度的痛经、性交痛、阴道出血及肛门坠胀。

3.3 阴道内异症的诊断

结合临床表现和妇科检查,辅以阴道超声及血CA125即可对阴道内异症进行初步临床诊断。妇科检查可发现病灶，了解病灶的大小、数量及阴道和直肠受累情况，为开展手术或其他治疗提供便利。80%的阴道内异症在常规妇科检查中可见蓝紫色结节,或触及肿痛结节[1]。本研究中，51.2%(22/43)的患者阴道窥器下可见阴道后壁蓝紫色结节，86.0%(37/43)的患者可扪及触痛结节，与Bulun[1]的报道基本一致。常规盆腔超声用于阴道内异症诊断效果有限，本组资料仅2例有阳性发现。经阴道超声是诊断内异症简单有效的影像学手段，特异性和准确度达80%，结合妇科检查可显著提高诊断准确性[9]。血CA125对内异症诊断具有一定的参考价值,其变化可作为术前预测疾病严重程度、术后判断手术疗效和预测复发的指标[10]。

3.4 阴道内异症的治疗

阴道内异症治疗的目的是去除病灶、缓解症状、促进生育。目前，主要的治疗方法包括手术治疗和药物治疗，强调个体化治疗。

3.4.1 手术治疗

3.4.1.1 疗效分析 腹腔镜手术是诊断和治疗有症状内异症的金标准，术式包括病灶切除及粘连松解(保守手术)，病灶及全子宫切除(半根治手术)，病灶及全子宫加附件切除(根治手术)。研究显示腹腔镜下完全切除病灶能明显延缓复发，改善性交不适，提高患者生活质量[11]。有疼痛症状的阴道内异症，腹腔镜也可将病灶切除干净，术后症状有效缓解[4]。本组术后疼痛不同程度缓解，复发4例，仅1例疼痛加重。根治性手术能有效缓解内异症相关不适，提高患者心理健康水平[12],然而根治性手术的特点决定其更适用于年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效的患者。

3.4.1.2 手术风险与技巧 阴道内异症多合并盆腔其他部位内异症，盆腔粘连严重，术中出血及周围脏器损伤概率增加，术者的经验及技巧尤为重要。手术主要风险及技巧：①输尿管、膀胱或肠管损伤。子宫直肠陷凹消失，表明直肠阴道隔有病灶及致密粘连，也表明局部区域(肠管、阴道穹隆、子宫颈后方、输尿管和大血管等)解剖异常，术中贴近输尿管和肠管分离粘连时应特别注意。我们的经验是水分离后，用弯钳和剪刀分离直肠侧间隙和前间隙，打开盆底筋膜，将直肠自宫颈及阴道穹隆游离可有效降低直肠损伤风险。输尿管内异症术前在膀胱镜下行患侧双J管插管并留置，即使术中有小的损伤也无须特殊处理。②直肠或膀胱神经损伤。病灶切除时常有致密粘连，电凝止血或切割时易损伤直肠或膀胱神经，术后15%～20%患者可出现排尿功能障碍，骶韧带切除术后近期尿排空障碍发生率可达30%。保留神经的异位病灶彻底切除术也许能减少神经损伤导致的膀胱潴留和大便干结等，但常因致密粘连，即使术者技巧高超，也无法避免神经的损伤。

3.4.2 药物治疗 无症状或症状轻微的阴道内异症可根据患者情况选择观察或药物治疗，定期妇科检查和超声复查。术后药物治疗是否有助于缓解疼痛和预防复发存在争议。研究显示术后行激素抑制治疗与单纯手术治疗相比，疼痛与复发结局的差异无显著性[13]。也有研究[14]表明术后长期口服避孕药治疗能明显延缓复发，治疗时长是影响疗效的重要因素。是否长期用药需要进一步大样本研究。

3.4.3 合并不孕的治疗 Winkel[15]研究显示盆腔内异症合并不孕可达30%～50%，本组合并不孕的发生率较低，仅20.9%(9/43)，考虑可能与阴道内异症如未合并盆腔内异症，较少累积卵巢及输卵管，附件功能及解剖无明显异常有关。阴道内异症合并不孕的治疗存在争议，大多数学者主张首选腹腔镜下切除病灶，术后药物治疗对自然妊娠结局没有意义[16]。因阴道内异症常合并盆腔异位病灶，完全清除难度大，术后为消除残余病灶缓解症状多继续给予药物治疗。受药物治疗影响，术后受孕较为集中在术后1年内或3年后。本组4例不孕术后1年内成功怀孕并活产，提示腹腔镜手术对合并不孕治疗可能有一定疗效，与以往的研究[17，18]结果一致。

本研究表明腹腔镜手术治疗阴道内异症安全有效，但因样本量较小，有待于扩大样本量进一步研究证实。

1 Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med,2009,360:268-279.

2 周应芳,吴北生.盆腔子宫内膜异位症患者的疼痛症状分析.中华妇产科杂志,1995,30:30-33.

3 蔡柏岑,彭 超,孙 笑,等.腹腔镜治疗深部浸润型子宫内膜异位症临床疗效61例分析.中国妇产科临床杂志,2010,11(4):274-277.

4 张 羽,冷金花,郎景和,等.腹腔镜治疗累及阴道后穹隆的深部浸润型子宫内膜异位症(附14例报告).现代妇产科进展,2009,8(4):286-292.

5 李华军,冷金花,郎景和,等.子宫内膜异位症保守性手术后复发的相关因素分析.中华妇产科杂志,2005,40(1):13-16.

6 Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, et a1. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implication and proposition for a classification.Hum Reprod,2003,18(1):157-161.

7 Chapron C, Dubuisson JB, Fritel X, et al. Operative management of deep endometriosis infiltrating the uterosacral ligaments. J Am Assoc Gynecol Laparosc,1999,6(1):31-37.

8 Fauconnier A，Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update,2005,11(6):595-606.

9 Hudelist G, Ballard K, English J, et al. Transvaginal sonography vs.clinical examination in the preoperative diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(4):480-487.

10 Szubert M, Suzin J, Wierzbowski T, et al. CA-125 concentration in serum and peritoneal fluid in patients with endometriosis-preliminary results. Arch Med Sci,2012,8(3):504-508.

11 Mabrouk M, Montanari G, Guerrini M, et al. Does laparoscopic management of deep infiltrating endometriosis improve quality of life? A prospective study. Health Qual Life Outcomes,2011,9:98.

12 Fritzer N, Tammaa A, Salzer H, et al. Effects of surgical excision of endometriosis regarding quality of life and psychological well-being: a review. Womens Health (Lond Engl),2012,8(4):427-435.

13 Yap C, Furness S, Farquhar C: Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev,2004,(3):CD003678.

14 Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, et al. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial. Fertil Steril,2010,93(1):52-56.

15 Winkel CA. Evaluation and management of women with endometriosis. Obstet Gynecol,2003,102(2):397-408.

16 王 晶,陈 滢,杨赛花.腹腔镜手术前后联合醋酸亮丙瑞林治疗子宫内膜异位症的比较研究.中国微创外科杂志,2011,11(6):492-495.

17 薛 晴,曾 诚,徐 阳,等.不同类型内异症合并不孕患者保守性手术疗效分析.中华妇产科杂志,2013,48(1):16-19.

18 李翠玲,李晓吉,马玉兰,等.腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症伴不孕104例.中国微创外科杂志,2009,9(9):790-792.

(修回日期：2014-03-12)

(责任编辑：李贺琼)

LaparoscopicSurgeryforVaginalEndometriosis:aClinicalAnalysisof43Cases

ZengCheng,XuJianing,ZhouYingfang,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

ObjectiveTo analyze the safety and efficacy of laparoscopic surgery for the treatment of vaginal endometriosis.MethodsFrom January 2002 to June 2013, 43 patients undergoing laparoscopic surgery with pathology confirmed vaginal endometriosis were analyzed retrospectively. According to the principles of endometriosis surgical treatment, the patients were performed by conventional laparoscopy examination, water cushion injection, dissociation of rectum, bladder pushdown, dissociation of ureters, excision of endometriotic lesions, rectum completeness test, incision suture and drainage tube placement.ResultsAmong the 43 patient, 32 patients

laparoscopic excision of endometriotic lesions with adhesiolysis (conservative surgery), 6 patients received laparoscopic excision of endometriotic lesions with hysterectomy (semi-radical surgery), while the rest 5 patients received laparoscopic excision of endometriotic lesions and hysterectomy with oophorosalpingectomy (radical surgery). A total of 36 patients were followed up for 6-126 months, with a median of 43.7 months. Among the 26 cases treated with conservative surgery, the remission rate of dysmenorrhea, anus bulge, chronic pelvic pain, dyspareunia, and vaginal bleeding after operation were 77.8% (14/18), 50% (4/8), 60% (3/5), 100% (5/5), 100% (8/8), respectively; endometriosis recurred in 3 cases after operation, with the recurrence time being 1, 5, 8 months, respectively. Among the 5 cases of semi-radical surgery and 5 cases of radical surgery, 8 cases of dysmenorrheal, 5 cases of anus bulge and 1 case of vaginal bleeding had significant remission; 1 case of chronic pelvic pain achieved significant remission and 1 achieved partial remission; endometriosis recurred in 1 case 3 months after operation. Of the 8 infertile patients, 4 became pregnant within 1 year after operation and gave live birth.ConclusionLaparoscopic surgery is safe and effective for vaginal endometriosis.

Vaginal endometriosis; Laparoscopic surgery; Deeply infiltrating endometriosis

国家自然科学基金(编号：81270674)，北京市自然科学基金(编号：7132204)

R711.71

：A

：1009-6604(2014)04-0289-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.001

2014-01-08)

**通讯作者，E-mail: xueqingqq@hotmail.com