关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

金耀峰 陈 刚 戴加平 盛建明 周 晓

(浙江省嘉兴市第二医院骨科，嘉兴 314000)

·短篇论著·

关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

金耀峰 陈 刚 戴加平 盛建明 周 晓

(浙江省嘉兴市第二医院骨科，嘉兴 314000)

目的探讨膝关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效。方法2010年7月～2013年5月，对18例儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折在关节镜下应用可吸收缝线套扎固定骨折块。结果术后X线示所有骨折复位满意。18例随访3～15个月，平均8个月。术后3个月X线片示骨折均愈合，17例前抽屉试验、Lachman试验查体均为阴性，1例前抽屉试验阴性，Lachman试验弱阳性，所有患者膝关节活动度正常，未发现影响骨骺发育现象。结论关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带止点撕脱骨折，具有创伤小，恢复快，成本低廉，无须再次手术等优点，是一种可靠的方法。

关节镜； 前交叉韧带； 胫骨止点； 撕脱骨折； 儿童

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种特殊类型的膝关节内骨折，多见于8～13岁儿童，是由于膝过伸位的牵拉应力所致，可引起前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)松弛，导致膝关节不稳及功能障碍[1]。以前对有移位的骨折多采用开放手术复位内固定，创伤大、并发症多[2]。近年来，随着关节镜技术的快速发展，关节镜手术成为治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的主要方法。2010年7月～2013年5月，我院采用关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折18例，获得了良好疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，均为学生，男10例，女8例。年龄8～15岁，平均12岁。膝关节肿胀、疼痛，屈伸功能受限，Lachman试验阳性。运动损伤9例，交通伤5例，生活伤4例。左膝12例，右膝6例。受伤至手术时间4～5 d。合并前交叉韧带部分损伤3例。按照Zaricznyj分型标准[3]：Ⅱ型13例，Ⅲ型5例。

病例选择标准：Zaricznyj分型Ⅱ、Ⅲ型损伤。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 均常规行X线、CT检查(图1)，明确骨折分型，必要时行MRI检查以便了解是否存在交叉韧带体部的断裂，本组7例行MRI检查。

1.2.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。患儿平卧位。使用气囊止血带，关节镜前外侧入路，充分冲洗关节腔，清除关节腔内积血和血凝块。常规进行膝关节内检查，了解是否合并关节内其他结构损伤。胫骨髁间隆突骨折并向上移位，ACL松弛，骨折部位清理，将硬膜外穿刺针在镜下从ACL外后侧穿入，至内侧穿出(硬膜穿刺针经过韧带内)，在针孔内穿入PDS线作为导引线，将双股1-0可吸收缝线(抗菌薇乔线)拉入关节，并在ACL前方“8”字形交叉，透视下确认骨骺线位置。在骺板近端用硬膜外穿刺针钻2个骨隧道至骨折部，通过引导线将可吸收线拉入骨隧道并在胫骨内侧收紧，镜下将骨折块复位后，将线打结固定在胫骨上(图2)。

1.2.3 术后处理 术后伸膝位患侧下肢管型石膏固定4周，膝部关节镜创口开窗，每隔2 d换药，无须使用抗生素。早期行股四头肌主动伸缩锻炼及直抬腿功能锻炼，使ACL维持在松弛位以利于骨折的早期愈合。术后4周拆除管型石膏，加强膝关节伸屈活动，术后6～8周膝关节活动基本恢复正常。术后6周拄双拐患肢开始部分负重，8周后视骨折愈合情况逐渐实现完全负重。

2 结果

手术时间40～50 min。术后即刻X线片显示所有骨折复位满意(图3)。术后无切口感染发生，术后5～7 d出院。18例随访3～15个月，平均8个月，术后3个月X线片示骨折均愈合，关节面基本平整，17例前抽屉试验、Lachman试验查体均为阴性，1例前抽屉试验阴性，Lachman试验弱阳性，所有患者膝关节活动度正常，主动屈伸活动范围0°～135°，伤膝关节活动度与健侧一致,关节稳定，未发现影响骨骺发育现象。

图1 女，10岁，Ⅲ型损伤。 A，B. X线正侧位片提示前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折；C.膝关节二维CT重建 图2 镜下在ACL前方“8”字形交叉，将骨折块复位后，将可吸收线打结固定 图3 术后即刻膝关节正侧位X线片显示骨折复位满意

3 讨论

关节镜手术创伤小,骨折复位可靠，在镜下可对撕脱骨折块的稳定性进一步判断，还可以及时发现与处理关节内合并伤，成为前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗的主要方法[4]。目前，常用的固定方法有缝线、钢丝、螺钉等方法[5]。钢丝和螺钉固定术后易发生断裂，切割骨块和交叉韧带，且钢丝固定在骨折愈合后要求早期手术取出钢丝[6]；金属螺钉或可吸收螺钉虽然可以提供坚强的内固定，有利于早期功能锻炼，但是可能损伤儿童的骨骺，影响患者的生长发育，同时费用昂贵[7]，不仅加重患者的经济负担，而且增加关节内感染和关节粘连的机会。针对儿童还处在生长发育当中，骨骺尚未闭合的特点，Zaricznyj分型Ⅱ型或Ⅲ型损伤时，需要创伤小，恢复快，对骨骺影响小的手术治疗。我院采用可吸收缝线套扎，可能存在可吸收缝线强度不够，故我们采用术后短期下肢管型石膏固定4周，提供了坚强的外固定。由于儿童的骨骺还没有闭合，我们采用硬膜外穿刺针制作胫骨骨隧道，以免影响儿童的生长发育而造成日后患肢的短缩或成角畸形。关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，实现骨折块复位及挤压固定，避免了固定物对韧带及较薄骨折块的切割损伤。该方法不需要应用螺钉、克氏针等固定物穿过骨折块进行复位固定，保持了骨折块的完整性，避免了因固定物穿过骨折块可能造成的骨折块碎裂。由于缝线套扎方法未引入任何金属内固定物，减少了不良反应，避免了二次手术进行内固定物取出[8]。同时，该方法术中可吸收缝线通过套扎即实现固定，相对于其他内固定方法，降低了手术成本，减少了患者的手术费用。随访所有患者膝关节活动度正常，未发现影响骨骺发育现象。可见，关节镜下可吸收缝线套扎治疗儿童前交叉韧带止点撕脱骨折是一种可靠方法。

1 Lu XW，Hu XP，Chen J，et a1．Reduction and fixation of the avulsion fracture of the tibial eminence using mini-open technique．Knee Surg Sports Traumatol Arthrose,2010,18:1476-1480.

2 Huang W，Yao K，Cheng CY，et al．Arthroscopic suture fixation of tibial eminence avulsion fractures．Arthroscopy,2008,24(11):1232-1238.

3 Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning.J Bone Joint Surg(Am),1977,59:1111-1114.

4 黄长明，范华强，董辉详，等．关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折．中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2)：115-117．

5 王 青，范为民，李 翔，等．关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折．中国骨与关节损伤杂志，2008，23(4)：327-329．

6 王旭东，曲剑林，李 刚，等．关节镜下钢丝固定治疗胫骨髁问嵴撕脱骨折．中国微创外科杂志，2010，10(9)：807-808．

7 Mahar AT，Duncan D，Oka R，et a1．Biomechanical comparison offour different fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures．J Pediatr Orthop,2008,28(2):159-162．

8 潘 进，张锦芳．关节镜下应用“十”字缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折．中国修复重建外科杂志，2009，23(9)：1150-1151.

(修回日期：2013-09-20)

(责任编辑：李贺琼)

ArthroscopicTreatmentforAnteriorCruciateLigamentofAvulsionFracturefromTibialEminencewithAbsorbaleSutureLigatureFixationinChildren

JinYaofeng,ChenGang,DaiJiaping,etal.

DepartmentofOrthopaedics,TheSecondHospitalofJiaxing,Jiaxing314000,China

ObjectiveTo explore the effect of arthroscopic reduction and internal fixation with absorbable suture ligature fixation on avulsion fracture from tibial eminence in children.MethodsFrom July 2010 to May 2013, 18 patients with avulsion fracture were treated with arthroscopic reduction and fixation using absorbable suture ligature fixation.ResultsPostoperative X-ray showed all the reduction of fracture was satisfactory. The mean follow-up period was 8 months (range, 3-15 months)．X-ray indicated that all fractures healed 3 months after operation．Lachaman test and anterior drawer test were both negative in 17 cases．Anterior drawer test showed negative while Lachman test weakly positive in 1 case. The function of knees were normal in all patients and no effect was found on the epiphysis.ConclusionArthroscopic reduction and internal fixation with absorption loop ligature fixation for the treatment of anterior tibial intercondylar avulsion fracture in children is safe, minimally invasive and cost-efficient. It does not need secondary operation, and patients can recover rapidly.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Tibial eminence; Avulsion fracture; Children

R726.8

：A

：1009-6604(2014)02-0166-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.024

2013-06-23)