腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术

郎金田 陈美元 江 昱 崔 刚 张志坚

(北京市大兴区人民医院泌尿外科，北京 102600)

·短篇论著·

腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术

郎金田 陈美元 江 昱 崔 刚 张志坚

(北京市大兴区人民医院泌尿外科，北京 102600)

目的探讨腹腔镜下保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术的应用价值。方法2009年5月～2013年3月，对双侧精索静脉曲张21例，腹腔镜下行保留睾丸动脉的双侧精索静脉高位结扎术，术中使用冷器械，先于内侧分离出睾丸动脉，再整体游离并结扎血管束余部。结果21例手术均顺利完成，无中转开放，术中出血<10 ml，手术时间(45.2±14.5)min，术后6 h下床活动并恢复饮食，术后伤口疼痛轻微，均无须使用镇痛药物，术后3个月精子密度及活力提高13例(76%，13/17)，阴囊胀痛消失15例(93%，15/16)。随访3～50个月，平均25个月，无睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩。结论腹腔镜下单纯冷器械行保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术安全、可靠，具有微创的优势。

腹腔镜； 冷器械； 保留睾丸动脉； 精索静脉高位结扎术

精索静脉曲张可引起睾丸淤血，导致睾丸坠胀、疼痛、睾丸生精能力下降甚至不育。目前治疗精索静脉曲张的手术方式有开放手术、显微镜手术、腹腔镜手术等，各有优缺点。腹腔镜治疗双侧精索静脉曲张具有解剖清晰、微创、迅速、安全的优势。单纯精索静脉高位结扎可能会漏扎静脉分支；而集束结扎精索动静脉会有睾丸萎缩的危险。2009年5月～2013年3月，我们采用腹腔镜下冷器械保留睾丸动脉的精索静脉高位集束结扎术治疗双侧精索静脉曲张21例，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，年龄16～52岁，平均26岁。阴囊坠胀16例，不育5例。直立位查体：睾丸上方可见曲张精索静脉，Ⅱ度13例，Ⅲ度8例，平卧后静脉曲张均可减轻[1]。平卧位阴囊彩超示精索静脉内径2.5～8 mm，平均4 mm，彩超下Valsalva试验双侧均为阳性。有生育需求者17例均行精液分析，精子密度和活力低于正常范围10例。

病例选择标准：①不育症伴精液异常；②静脉曲张程度[1]≥Ⅱ度，且站立时有明显阴囊胀痛。排除标准：既往有腹腔手术史；其他原因引起的不育症及无精症。

1.2 手术方法

全身麻醉，常规留置导尿，仰卧位，经腹腔途径，三孔法。脐下缘置10 mm trocar(气腹法或直视法)，在30°腹腔镜监视下于脐下5 cm腹直肌左、右侧分别置5 mm和10 mm trocar。先找到左侧内环口、精索内静脉及输精管，于内环口上方约3 cm处用剪刀剪开后腹膜，确认血管束内外侧边界，先分离出睾丸动脉并游离约1.5 cm，再整体游离精索血管束(图1)，集束提起除睾丸动脉以外的血管束以4号丝线或Hem-o-lok集束结扎2次，腹膜切口以3-0可吸收线8字缝合或以Hem-o-lok夹闭。同法处理对侧。不放置盆腔引流。术毕拔出尿管。手术全程使用冷器械操作。全麻清醒后可下地活动，观察站立后阴囊内精索静脉有无增粗，术后2周复查阴囊彩超，术后3个月复查精液常规。

图1 精索血管的处理，先于精索血管束内侧部分离出待保留的睾丸动脉(管壁充盈，有搏动)(A)，再分离精索血管束内外两侧并于后方汇合(B、C)

2 结果

21例手术均顺利完成，无中转开放。手术时间22～75 min，(45.2±14.5)min。无手术并发症。术后6 h内均恢复正常饮食和日常活动。术后站立位均无曲张静脉增粗。术后2周均复查彩超，未见静脉反流。术后3个月17例有生育要求者均复查精液，精子密度及活力提高(术后精子密度提高>20%，A级和B级精子百分比升高>5%)13例(76%，13/17)；其中术前10例精液异常者中，8例精子密度及活力提高(3例恢复到正常范围)。术后门诊复查及电话随访3～50个月，平均25个月，阴囊胀痛消失15例(94%，15/16)，无睾丸萎缩及睾丸鞘膜积液。其中5例不育者术后随访4～48个月，平均27个月，1例术后1年妻子怀孕并生育。

3 讨论

精索静脉曲张是泌尿外科的常见病，对于有症状的、重度精索静脉曲张，及伴有不育症的患者，可行精索静脉高位结扎术。开放手术及显微镜辅助的高位结扎术是常规的治疗术式。腹腔镜手术相对于开放手术具有切口小、术后疼痛轻、恢复快的优点[2]，而与显微镜下手术相比则具有手术时间短、不良反应少的优势[3]，特别适合于双侧精索静脉曲张的治疗。一般采取经腹腔途径。术中可直接找到精索内静脉并结扎，但有可能漏掉小的分支静脉。赵军等[4]采用亚甲蓝注射的方式寻找分支静脉，认为可避免漏扎现象。

睾丸的血液供应一般有睾丸动脉、精索动脉及提睾肌动脉。前2支动脉在内环口处会合并行进入腹股沟管，二者与提睾肌动脉在阴囊内会合并形成动脉弓，再发出分支供应睾丸和附睾。因此，一般情况下在内环口上方结扎与精索内静脉伴行的睾丸动脉不会引起睾丸萎缩，由此一些作者行精索静脉高位集束结扎术治疗精索静脉曲张，以避免出现漏扎反流的静脉血管分支[5]，但同时结扎睾丸动脉，少数情况下仍有引起睾丸缺血、萎缩、坏死的危险[6,7]。

为了避免影响睾丸动脉血供，同时也保证结扎所有反流的精索内静脉，出现了保留睾丸动脉的精索血管高位集束结扎术。但这种手术方法在开放手术时操作比较困难，因为睾丸动脉很细，分离时容易引起痉挛，无法辨认。显微镜下分离容易些，但双侧手术时耗时较长。腹腔镜具有放大效应，可以同显微镜下手术一样清晰地辨认出睾丸动脉，达到保留睾丸动脉集束结扎精索内静脉的效果，且可同时处理双侧精索静脉曲张。由于是在内环口上方行集束结扎，虽然与精索内静脉伴行的淋巴管会被一并结扎，但由于与输精管动静脉及提睾肌血管伴行的淋巴管通路是完整的，因此术后不容易出现淋巴水肿及睾丸鞘膜积液。

为了达到更好的治疗效果，术中应该做到如下几点：①腹腔镜下只使用冷器械，如使用剪刀、弯钳、吸引器进行分离，仔细分离，压迫止血，在内环口上方2 cm以上，使用丝线或结扎钉结扎除睾丸动脉外的血管束，避免使用电钩、超声刀、双极电凝等热器械，以免引起睾丸正常血管的损伤。本组未出现因使用冷器械而致术中出血并影响手术的情况。②用剪刀剪开后腹膜后，提起睾丸血管束的外膜，可以看到其内外两侧缘的轮廓。③在整体游离睾丸血管束前，先打开精索血管束内侧缘外膜，利用外侧缘的对抗牵引作用，更容易辨认出睾丸动脉，轻柔分离出长约1.5cm的一段，以利结扎剩余部分。睾丸动脉在腹腔镜下是充盈的，弓状迂曲，有搏动，这与静脉及淋巴管有明显的不同。如果分离时动脉痉挛而无法辨认，可稍微观察几分钟，就能看到搏动的动脉，但一定要避免血管有张力。④分离出睾丸动脉后就容易了，沿血管束两侧缘以弯钳钝性平行分离，并于其后方汇合，从而完整游离出来，集束结扎除动脉外的血管束。⑤缝合腹膜切口。术中8字缝合腹膜切口对于熟练的医生并不明显增加手术时间，也可以Hem-o-lok夹夹闭。

总之，利用腹腔镜手术的微创优势、镜下放大作用，合理设计保留睾丸动脉的精索静脉高位结扎术的手术方案，既要阻断反流的静脉，又应力争避免损伤周围正常的组织器官。

1 郭宏骞，孙则禹．精索静脉曲张.见：吴阶平．吴阶平泌尿外科学．济南：山东科学技术出版社，2004.1951-1953．

2 Ding H,Tian J,Du W,et al.Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility:a meta-analysis of randomized controlled trials.BJU Int,2012,110(10):1536-1542.

3 McManus MC,Barqawi A,Meacham RB,et al.Laparoscopic varicocele ligation:are there advantages compared with the microscopic subinguinal approach?Urology,2004，64(2):357-360.

4 赵 军，张 宁，胡岚亭，等.美蓝造影术在经脐单孔腹腔镜精索静脉高位结扎术中的应用.腹腔镜外科杂志，2011,16(11)：866-868.

5 Kang DH,Lee JY,Chung JH,et al.Laparoendoscopic single site varicocele ligation: comparison of testicular artery and lymphatic preservation versus complete testicular vessel ligation.J Urol,2013，189(1):243-249.

6 张家伟，姜春晓，苏荣万.腹腔镜Palomo手术治疗双侧精索静脉曲张(附22例报告).中国微创外科杂志,2010，10(5):466-467.

7 Siniluoto TM,Hellstrom PA,Paivansalo MJ,et al.Testicular infarction following ethanol embolization of a renal neoplasm.Cardiovasc Intervent Radiol,1988,11(3):162-164.

(修回日期：2013-11-05)

(责任编辑：王惠群)

TheApplicationofTesticularArteryPreservingLaparoscopicVaricocelectomy

LangJintian,ChenMeiyuan,JiangYu,etal.

DepartmentofUrology,DaxingHospital,Beijing102600,China

ObjectiveTo investigate the application of testicular artery preserving laparoscopic varicocelectomy.MethodsBetween May 2009 and March 2013, 21 patients with bilateral varicocele

testicular artery preserving laparoscopic varicocelectomy bilaterally. Only cold instruments were used in the operation. Testicular artery was isolated firstly and the rest of the testicular vascular was ligated.ResultsOperations were completed without complication or conversion to open surgery in all patients. Intraoperative blood loss was less than 10 ml. The mean operative time was (45.2±14.5) min. Ambulation and food intaking were resumed 6 hours after the surgery. Postoperative pain was mild and no analgesic was needed. Improvement of sperm concentration and motility 3 months after operation was observed in 13 cases (76%, 13/17). Scrotum pain was totally relieved in 15 cases (93%, 15/16). Hydrocele or atrophy of testis was not observed in the follow-up of 3-50 months (mean, 25 months).ConclusionTesticular artery preserving laparoscopic varicocelectomy with cold instruments exclusively is safe, effective and mini-traumatic.

Laparoscope; Cold instruments; Testicular artery preserving; Varicocelectomy

R697+.24

：A

：1009-6604(2014)02-0164-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.023

2013-07-29)