非气腹单孔拖出式腹腔镜阑尾切除术与常规腹腔镜阑尾切除术的比较

李燕书 张立献 马顺茂 王海刚 黎 辉

(河北医科大学附属华北石油管理局总医院普外二科，任丘 062552)

·临床论著·

非气腹单孔拖出式腹腔镜阑尾切除术与常规腹腔镜阑尾切除术的比较

李燕书 张立献 马顺茂 王海刚 黎 辉

(河北医科大学附属华北石油管理局总医院普外二科，任丘 062552)

目的探讨非气腹单孔拖出式腹腔镜阑尾切除术的疗效。方法2010年1月～2012年1月对93例慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎分别施行非气腹单孔拖出式腹腔镜阑尾切除手术(单孔组，n=42)和常规腹腔镜阑尾切除术(常规组，n=51)，比较2组手术时间、术后排气时间、术后住院时间及费用。结果单孔组8例为后位阑尾，无法单钳局部分离，改行传统腹腔镜下阑尾切除；常规组51例行传统腹腔镜下三孔阑尾切除术，无中转开腹。单孔组手术时间(26.1±3.2)min，显著短于常规组(47.1±4.4)min(t=-23.912,P=0.000)；单孔组术后恢复排气时间(12.1±2.1)h，显著短于常规组(20.1±1.9)h(t=-18.231,P=0.000)；单孔组术后住院时间(2.1±0.7)d，明显短于常规组(3.1±0.6)d(t=-7.039,P=0.000)；单孔组住院费用(5066.7±99.6)元明显少于常规组(5996.7±119.3)元(t=-37.543,P=0.000)。93例术后随访3～6个月，平均5.3月，均无并发症发生。结论非气腹单孔拖出式腹腔镜阑尾切除术手术安全可行，与常规三孔法腹腔阑尾切除术相比，恢复快、费用少，切口瘢痕藏于脐部，美容效果更好。

腹腔镜阑尾切除术； 脐部； 单孔法

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)是目前普通外科开展的最常见的腹腔镜手术之一，并取得了良好的临床效果。近年来，腹腔镜手术从多孔向单孔进一步向经自然腔道体表无瘢痕手术发展，经脐单孔腹腔镜手术更是国内外微创外科研究的热点[1]。本文回顾对比分析我院2010年1月～2012年1月93例成人慢性阑尾炎及急性单纯性阑尾炎分别采用非气腹单孔拖出式LA(单孔组,n=42)和常规LA(常规组,n=51)，旨在探讨非气腹单孔拖出式LA的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

根据患者意愿行单孔或常规LA，93例按术式分为2组，单孔组42例，常规组51例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：慢性阑尾炎有典型病史；急性单纯性阑尾炎病程<1 d，有局部压痛，无发热，血象无明显升高；均无明显基础疾病。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 Olympus直径5 mm电子腹腔镜系统，常规腹腔镜分离钳、单极电凝、甲状腺拉钩等。

1.2.2 手术方法 术前预防性使用抗生素，排空膀胱，不留置胃管和尿管。气管插管全麻。单孔组：脐部下缘1.0～1.5 cm切口，开放式入腹后，取患者头低脚高，左侧斜体位，甲状腺拉钩提起腹壁，置入5 mm电子腹腔镜和腹腔镜分离钳，沿结肠带找到阑尾，显露回盲部。弯钳电凝松解回盲部周围侧腹膜及系膜组织，以阑尾根部能提到脐部trocar孔为度，钳住阑尾尖端，固定住阑尾,将阑尾尖端拖出腹腔外，将镜头及甲状腺拉钩一起拔出腹壁，再用止血钳固定阑尾尖端，按照体外阑尾切除的方法，分段结扎离断系膜到阑尾根部。残端黏膜用电刀烧灼，不做荷包缝合。再次用甲状腺拉钩提起腹壁，置入5 mm腹腔镜，探查否有组织损伤，检查无异常，结束手术。常规组：采常规三孔法切除阑尾，取脐部上缘为10 mm观察孔，耻骨联合上缘及左下腹反麦氏点分别为5 mm操作孔，阑尾系膜及阑尾根部的结扎均使用7号丝线腔镜下打结，残端黏膜用电刀烧灼，阑尾残端均不作荷包缝合，标本自脐部穿刺孔用带线标本袋装入后牵拉出腹腔外。2组手术后均使用1%碘伏消毒穿刺孔。

2 结果

单孔组8例为后位阑尾，无法单钳局部分离，改为常规LA，余34例完成单孔LA。常规组51例LA均成功完成，无中转开腹。单孔组手术时间、排气时间、住院时间及手术费用均明显低于常规组(P<0.05)，见表2。93例术后随访3～6个月，平均5.3月，均无并发症发生。

表2 常规组与单孔组手术情况比较

3 讨论

传统腹腔镜手术均需在体表进行多点穿刺并置入手术器械，在体表会留下多个手术瘢痕。经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)目前已在普外科、妇产科、泌尿外科及胸外科逐步开展。TUES将传统腹腔镜多个体表穿刺操作孔道汇集于一个操作孔道，最明显的优势在于术后单孔切口藏匿于脐孔内无瘢痕，美容效果好，同时减少降低术中、术后麻醉药物及镇痛药物的用量，缩短住院时间，降低住院费用等[2]。

非气腹单孔拖出式LA可通过以下方式来解决阑尾拖出困难：①脐部穿刺孔选择脐下缘，较上缘更接近回盲部；②对于盲肠不够游离的患者，通过腔镜下弯钳电凝分离部分侧腹膜游离盲肠，获得更大的阑尾根部活动度；③术中发现在拖出过程中张力主要来自于阑尾系膜，故对阑尾系膜做分段分离结扎，随着阑尾拖出的张力逐步解除，阑尾根部均能良好提出切口外[3]。

传统三孔LA手术器械可以形成操作三角，手术器械之间不会互相干扰，手术操作方便、简单，而且可以处理术中阑尾粘连较重，后位阑尾，已穿孔的阑尾等不适合进行体外操作的情况。与传统的三孔LA比较，非气腹单孔拖出式均在体外直视下结扎分离，操作确切安全，术中不需要使用气腹，减少了因气腹可能导致的并发症，如皮下气肿、高碳酸血症等,对腹腔干扰更小[4]。本研究结果显示，与常规组比较，单孔组手术时间、术后排气时间、术后住院时间明显缩短，由于不需要使用特殊的腹壁悬吊装置，不需要使用trocar，降低了医疗费用。脐部为人体天生的瘢痕组织，手术切口在脐部，术后有更好的隐蔽性，更加美观。

非气腹单孔拖出式LA相对传统三孔LA有更高的中转率，中转原因：①局部粘连较严重或阑尾位置不佳，无法单钳分离；②阑尾炎症较重时，拖出式阑尾切除术会带来病灶与切口接触的机会，有切口感染的可能，故化脓性和坏疽性阑尾炎均不宜实施该术式[5]。只有在熟练掌握传统的三孔LA的前提下，才能开展此类手术。

综上所述，非气腹单孔拖出式LA具有微创、美容、恢复快的特点，在术中遇见出血、显露不佳、广泛粘连等情况，应果断中转常规腹腔镜手术或开放手术。

1 郑民华.NOTES与单孔腹腔镜技术的发展现状与展望.中国微创外科杂志,2010,10(1):18-20.

2 Merchant AM, Cook MW, White BC, et al. Transumbilical Gelport access technique for performing single incision laparoscopic surgery (SILS).J Gastrointest Surg,2009,13(1):159-162.

3 陈大伟，史华俊，董 浩，等.免气腹单孔腹腔镜阑尾切除69例.中国微创外科杂志,2010,10(11):981-983.

4 王 健，刘 军，陈德兴.脐部单孔腹腔镜阑尾切除术32例.中国微创外科杂志,2010,10(2):184,190.

5 王幼黎，路树强，高 举，等.硬膜外麻醉下免气腹单孔腹腔镜阑尾切除术的临床分析(附21例报告).腹腔镜外科杂志,2009,14(11):809-810.

(修回日期：2013-10-07)

(责任编辑：李贺琼)

ComparisonbetweenGaslessSingle-portPulling-outLaparoscopicAppendectomyandConventionalLaparoscopicAppendectomy

LiYanshu,ZhangLixian,MaShunmao,etal.

TheSecondDepartmentofGeneralSurgery,NorthernChinaOilFieldHospital,Renqiu062552,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of gasless single-port pulling-out laparoscopic appendectomy (LA).MethodsFrom January 2010 to January 2012, 93 cases of appendicitis, including acute simple appendicitis and chronic appendicitis, underwent gasless single-port pulling-out LA (single-port group,n=42) or conventional three-trocar LA (conventional group,n=51). The operative time, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay and hospital cost were compared between the two groups.ResultsIn the single-port group, 8 cases were converted to three-port surgery because of retrocecal appendicitis and the rest operations were completed successfully. In the conventional group, all the operations were performed successfully without conversion to open surgery. Compared with the conventional group, the single-port group had significantly shorter operative time [(26.1±3.2)min vs. (47.1±4.4)min,t=-23.912,P=0.000)],shorter postoperative exhaust time [(12.1±2.1)h vs. (20.1±1.9)h,t=-18.231,P=0.000], and shorter postoperative hospital stay [(2.1±0.7)d vs. (3.1±0.6)d,t=-7.039,P=0.000]；the hospital cost of the single-port group was significantly lower than that of the conventional group [(5066.7±99.6)yuan vs. (5996.7±119.3)yuan,t=-37.543,P=0.000]. Ninety-three cases were followed up for 3 to 6 months (average, 5.3 months) and no postoperative complications were observed.ConclusionsGasless single-port pulling-out LA is feasible and safe. Compared with conventional LA, it has faster recovery, lower hospital cost and better cosmetic effects due to incision scar being hidden in the umbilicus.

Laparoscopic appendectomy; Umbilicus; Single-port

R656.8

：A

：1009-6604(2014)02-0115-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.006

2013-02-19)