通道辅助下多节段腰椎管狭窄症的微创治疗*

张海龙 贺石生 顾广飞 顾 昕 蔡晓冰 赵 杉 周 旭 袁超群 吴卫平 扶青松

(同济大学附属上海市第十人民医院骨科，上海 200072)

·临床论著·

通道辅助下多节段腰椎管狭窄症的微创治疗*

张海龙 贺石生**顾广飞 顾 昕 蔡晓冰 赵 杉 周 旭 袁超群 吴卫平 扶青松

(同济大学附属上海市第十人民医院骨科，上海 200072)

目的探讨多节段腰椎管狭窄的微创治疗策略。方法2008年3月～2010年8月对34例多节段腰椎管狭窄，根据患者的临床表现、病理解剖及影像学表现采用3种微创手术方式，按手术方式分为3组：A组12例采用双侧减压同时进行椎间融合加双侧经皮内固定手术；B组11例采用单侧入路潜行双侧减压同时行椎间融合加单侧经皮内固定手术；C组11例采用扩张通道辅助单侧入路潜行多节段双侧减压术。评估术前、术后和末次随访时JOA评分和ODI，根据JOA、ODI改善率对手术疗效进行评价。结果34例手术均顺利完成。A、B、C组手术时间分别为(280±28)min，(220±31)min和(120±20)min；A、B、C组出血量分别为(290.5±20.9)ml，(270.7±18.7)ml和(120.3±22.6)ml。34例随访14.4～27.6月，平均19.2月。术后末次随访时3组JOA改善率分别为：A组(70±21)%，B组(73±17)%和C组(63±18)%；ODI改善率分别为A组(69±22)%，B组(71±19)%和C组(68±24)%；满意率3组分别为A组83.3%，B组81.8%和C组72.7%。结论微创手术是治疗多节段腰椎管狭窄症较为理想的手术方法，但手术方式的选择需要根据腰椎管狭窄症患者的临床症状、病理解剖、影像学表现及术者的临床经验和医院的条件来谨慎选择。

腰椎管狭窄症； 单侧椎板切除； 双侧减压； 多节段

随着人口老龄化的进展，腰椎管狭窄症的发病率日趋增多，部分患者表现为病程长、症状重，常并发椎间不稳或退变性侧凸，大多需要外科手术治疗。对于多节段腰椎管狭窄患者的手术治疗方法存在争议，主要集中在减压范围、是否融合、是否联合内固定等方面。目前，许多文献[1]显示微创手术治疗腰椎管狭窄是有效的，方法主要有单侧入路双侧减压技术、椎间盘镜技术、椎间孔镜技术、微创经椎间孔椎体间融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MITLIF)、非融合技术、减压联合经皮内固定技术等。本文回顾总结2008年3月～2010年8月我院随访资料完整的34例采用通道下减压或辅助内固定术治疗多节段腰椎管狭窄，根据手术方式不同分为3组，A组：双侧减压同时行椎间融合加双侧经皮内固定手术，选择间歇性跛行，病理及影像学表现为多节段双侧侧隐窝及神经根管狭窄，并存在节段不稳的患者，共12例；B组：单侧入路潜行双侧减压同时行椎间融合加单侧经皮内固定手术，选择根性症状，病理及影像学表现为多节段单侧侧隐窝及神经根管狭窄，并存在节段不稳的患者，共11例；C组：扩张通道辅助单侧入路潜行多节段双侧减压术，保留关节突关节，如果对侧减压困难或减压不充分，加对侧神经根管减压，选择病理及影像学表现为多节段单侧或双侧隐窝，影像学无明显节段性不稳的患者，共11例。旨在评估微创减压术治疗多节段腰椎管狭窄患者的手术疗效及并发症情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究34例，男19例，女15例。年龄48.2～74.3岁，平均65.4岁。病程2.6～7.4年，平均4.8年。术前症状：间歇性跛行9例，双侧根性症状7例，单侧根性症状13例，间歇性跛行合并双侧根性症状2例，间歇性跛行合并单侧根性症状3例。查体：皮肤感觉减弱17例，肌力减弱8例，生理反射减退2例，皮肤感觉减弱合并生理反射减弱3例，肌力减弱合并生理反射减弱3例，皮肤感觉减弱合并肌力减弱及生理反射减退1例。术前均行腰椎正侧位及过伸过屈位X线、腰椎CT及腰椎MRI检查。X线示：5例退变性侧凸，9例腰椎不稳。CT示：9例小关节间隙增加，11例双侧侧隐窝狭窄，2例黄韧带钙化。MRI示：L3～4、L4～5、L5～S1节段病变8例，L2～4节段病变3例，L3～5节段病变9例，L4～S1节段病变9例，L2～5节段病变1例，L2～S1节段病变1例，L1～5节段病变3例。3组年龄、性别构成、病程、术前Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[2]和日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分情况见表1。

病例选择标准：年龄≥21岁；保守治疗6个月以上，无明显效果，严重影响患者工作和生活；腰椎管狭窄节段≥2个。排除标准：合并严重的腰椎不稳、Ⅱ度及以上滑脱；有腰部手术、骨折、肿瘤、感染等病史；合并严重的脊柱侧凸或后凸畸形需要手术干预者。

表1 3组术前一般资料

A组：TLIF双侧经皮固定；B组：TLIF单侧经皮固定；C组：通道辅助多节段减压

1.2 方法

1.2.1 单侧椎旁肌间隙入路潜行双侧减压单侧椎间融合经皮内固定 全身麻醉成功后采用微创手术定位器准确定位椎弓根体表投影及手术椎间隙。棘旁开2～3 cm，垂直做纵行3～5 cm切口，切开皮肤、皮下组织，用扩张器逐级扩张分离软组织，然后在微创通道辅助下切除部分椎板及部分下关节突，扩大同侧侧隐窝及神经根管，再将手术床倾斜15°，进行对侧减压，扩大椎管，椎间隙植骨后斜向植入融合器，同侧置入椎弓根螺钉，加压后经皮上棒。

1.2.2 双侧入路减压椎间融合经皮内固定 具体方法同上，在做完一侧减压后再同法进行另外一侧减压，减压完毕后经皮行双侧椎弓根螺钉置入(图1～4)。

1.2.3 单侧椎旁肌间隙入路多节段潜行双侧减压 全身麻醉成功后采用微创手术定位器准确定位手术椎间隙。棘旁开2～3 cm，垂直做纵行长约2 cm切口，切开皮肤、皮下组织，用扩张器逐级扩张分离软组织，然后在微创通道辅助下，磨钻磨除部分椎板及内聚的关节突，扩大同侧侧隐窝及神经根管，再将手术床倾斜15°，进行对侧减压，扩大椎管及对侧根管。

1.3 围手术期处理

术前和术中各使用抗生素1次，术后常规使用抗生素3 d。联合镇痛方案确保术后患者VAS评分不大于3分。术后24 h拔除引流管，使用脱水药物2 d，术后第5天离床活动。使用腰托保护3个月，术后3、6、9、12个月随访并复查腰椎X线片。

图1 男，70岁。腰痛、右小腿麻木及间歇性跛行入院。术前X线片示L3～4、L4～5不稳 图2 MRI示：L3～4、L4～5椎管狭窄 图3 CT示L3～4、L4～5椎管狭窄 图4 L3～4、L4～5双侧入路双侧减压，经皮固定术后X线

1.4 随访

通过电话、邮件和门诊复查等方法进行随访。术后第1、3、6、12个月门诊随访，以后每年至少1次门诊检查。所有患者均拍腰椎正侧位X线片。术后首次复诊时佩戴腰托，指导加强腰背肌功能锻炼；第2次复诊时进一步巩固首次复诊的要求并复查腰椎正侧位X线片及CT。术后末次随访时评估：JOA评分、ODI及患者对手术疗效的主观满意度(满意标准：术后腰腿痛症状消失，患者总体感觉同患病前健康水平)。JOA改善率：(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)×100%；ODI改善率：(术前评分-术后评分)/术前评分×100%。

2 结果

3组手术时间、出血量见表2。并发症：A组术中硬膜囊撕裂1例，明胶海绵压迫，术后无脑脊液漏；椎弓根植入螺钉外壁爆裂1例，调整螺钉位置，术后随访患者无不适。B组术中1例骨质疏松行椎间融合时融合器打入上位椎体中，取出融合器，椎体间植骨融合。B、C组术后切口愈合不良各1例，考虑与术中微创可扩张通道撑开过紧有关，切口每日换药，分别于术后18、21 d切口愈合。C组1例术后2年复发，给予腰椎开放椎间融合手术。34例随访14.4～27.6月，平均19.2月，每次随访均评价患者的神经功能，术后末次随访JOA改善率、ODI改善率及满意率见表3。

表2 3组手术时间、出血量

A组：TLIF双侧经皮固定；B组：TLIF单侧经皮固定；C组：通道辅助多节段减压

表3 3组患者术后末次随访ODI、JOA评分及满意率

A组：TLIF双侧经皮固定；B组：TLIF单侧经皮固定；C组：通道辅助多节段减压

3 讨论

随着人口老龄化的加速，因腰椎管狭窄症就诊的老年人越来越多，多数患者表现为病程长、症状重、受累节段多，常并发椎间不稳或退变性侧弯，大部分保守治疗无效的患者需要外科手术治疗。Athiviraham等[3]回顾125例腰椎管狭窄症，其中96例手术治疗，29例保守治疗，2年随访，单纯减压、减压融合及保守治疗组Roland-Morris功能障碍调查问卷(Roland-Morris disability questionnaire, RMDQ)评分分别为6.9、6.1、1.2分，绝大多数手术的患者术前症状有了改善。本组病例也是在系统的保守治疗无效后采用手术治疗。

多节段腰椎管狭窄症的手术适应证为患者生活质量降低和疼痛不可耐受，经系统保守治疗无效，同时症状和体征与影像学检查结果相一致，如果患者有其他器质性疾病或者凝血功能障碍为手术禁忌。多节段腰椎管狭窄症的手术方式选择应根据患者的临床表现及椎管狭窄的类型、范围、程度、有无不稳做决定，有时还应考虑患者年龄及全身状况。本研究中，对于临床表现为间歇性跛行，病理及影像学表现为多节段双侧侧隐窝及神经根管狭窄，并存在节段不稳，需要行双侧减压及融合；临床表现为根性症状，病理及影像学表现为多节段单侧侧隐窝及神经根管狭窄，并存在节段不稳，采取单侧入路减压及融合；对于病理及影像学表现为多节段单侧或双侧隐窝，影像学无明显节段性不稳，采取单侧入路潜行双侧减压，保留关节突关节，如果对侧减压困难或者减压不充分，加对侧神经根管减压。腰椎不稳是指腰椎丧失了在生理载荷下维持椎体间正常位置关系的能力从而造成对脊髓和神经根的损伤或刺激，或发生运动节段畸形和疼痛。本研究提及的不稳是指放射学不稳定[4]，即在屈伸X线上，矢状位移位超过4 mm；或成角>10°；或L1～2、L2～3、L3～4旋转>15°、L4～5>20°、L5～S1>25°。

腰椎管狭窄症的手术切口一般采用后正中入路，往往破坏后柱稳定，易造成术后腰痛、腰椎不稳及腰椎滑脱等并发症。本研究中3组均采用椎旁肌肉间隙入路，辅助微创通道及冷光源，对脊柱的稳定性破坏小。Zoher等[5]报道34例腰椎管狭窄症，减压后腰椎不稳的发生率也接近31%。为减少脊柱后柱的的破坏，采用椎旁入路减压已经被广泛应用[6]。范里等[7]报道28例腰椎管狭窄均采用椎旁入路，扩张通道下减压、椎间融合，术后优良率达到92.8%。在微创通道辅助下单侧入路潜行双侧减压治疗腰椎管狭窄症，可以保留后柱的稳定性，符合微创治疗的原则。B组与C组病例均采用此方法减压，术后ODI及JOA评分与术前比较明显改善。单侧入路潜行双侧减压时将工作通道略倾斜，在同侧进行减压之后再将棘突根部去除一部分，以清楚显露对侧结构；为防止手术时损伤硬膜囊及对侧神经根，减压时先保留黄韧带，在黄韧带表面进行减压，减压至对侧椎弓根，然后去除黄韧带，这种手术操作方式一般不易损伤硬膜和神经根，手术比较安全。对于单侧入路双侧减压与传统手术疗效的比较，也有学者进行了回顾性分析。McCulloch[8]1998年对22例腰椎管狭窄采用单侧入路部分椎板切除双侧减压，90.9%患者术后获得良好的效果。Rahman等[9]对微创减压与开放减压进行对照研究，2组术后临床效果无明显差别，但单侧入路双侧减压在出血量及早期活动方面有优势。Oertel等[10]为评价单侧入路双侧减压(unilateral laminotomy for bilateral decompression, ULBD)治疗腰椎管狭窄症的长期疗效，对133例随访10年，97.7%的患者术后症状明显改善，85.3%的患者末次随访症状良好或可以接受，因腰椎不稳、再次狭窄而导致的再手术率为11.8%。

A、B组病例，椎管狭窄节段多并有明确的不稳存在，给予椎间融合经皮内固定，术后JOA及ODI明显改善。腰椎管狭窄症融合指征的选择：若患者术前有明显的腰背痛、椎体滑脱及多节段椎管减压术中减压范围大影响脊柱稳定性者，需要在椎管减压时行融合术。Yone等[11]回顾34例腰椎管狭窄症，其中17例经术前X线评估有明确的不稳，7例单纯减压，10例减压融合；其余17例无不稳，给予单纯减压，结果显示存在不稳给予减压融合的患者术后JOA评分明显改善，而存在不稳单纯减压的患者术后JOA评分改善不明显，对于术前稳定的腰椎管狭窄患者，单纯减压术后JOA评分明显改善。本研究A、B组相对于C组手术步骤中增加了椎间融合操作，相应的手术出血量及手术时间较C组增加。术后末次随访A、B组JOA评分改善率、满意率好于C组，原因是由于C组单纯椎板减压，虽然关节突关节保留达50%，但随着随访时间的延长会出现节段性腰椎不稳，造成了JOA评分改善率及ODI改善率的下降。A组术中硬膜囊撕裂1例，明胶海绵压迫，术后无脑脊液漏；B组术中1例骨质疏松行椎间融合时融合器打入上位椎体中，取出融合器，给予椎体间植骨融合；术后出现切口愈合不良2例(B组与C组各1例)，考虑与术中微创可扩张通道撑开过紧有关，予抗炎及换药后切口愈合。

我们认为微创手术治疗多节段腰椎管狭窄症具有创伤小、出血较少及术后恢复较快的特点，但需要严格把握微创手术指征，根据腰椎管狭窄症患者的临床症状、病理、影像学表现、合并症以及术者的经验来选择合适的手术方法。临床表现为间歇性跛行，影像学表现为双侧侧隐窝狭窄，并存在节段不稳，需要行双侧减压及融合；临床表现为根性症状，影像学表现为单侧侧隐窝及神经根管狭窄，并存在节段不稳，可以采用单侧入路减压及融合；影像学表现为单侧或双侧隐窝狭窄，无明显节段性不稳，采用单侧入路潜行双侧减压。在治疗老年多节段腰椎管狭窄症时，手术方法的选择，强调在研究疾病本身病理变化基础、充分估计脊柱并发的畸形，还要充分考虑患者全身状况和并存疾病。

1 Tsahtsarlis A, Wood M. Minimally invasive transforaminal lumber interbody fusion and degenerative lumbar spine disease. Eur Spine J,2012,21(11):2300-2305.

2 Fairbank J. Use of Oswestry Disability Index (ODI). Spine (Phila Pa 1976),1995,20(13):1535-1537.

3 Athiviraham A, Yen D. Is spinal stenosis better treated surgically or nonsurgically? Clin Orthop Relat Res,2007,458(5):90-93.

4 Sakeb N, Ahsan K. Comparison of the early results of transforaminal lumbar interbody fusion and posterior lumbar interbody fusion in symptomatic lumbar instability. Indian J Orthop,2013,47(3):255-263.

5 Zoher G, Edward C, Sepideh A. Prospective outcomes evaluation after decompression with or without instrumented fusion for lumbar stenosis and degenerative Grade I spondylolisthesis. J Neurosurg,2004,1(3):267-272.

6 丁 悦，贺石生.经皮穿刺椎间孔镜在腰椎病变中的应用进展.中国微创外科杂志,2011，11(8)：749-751.

7 范 里,杨 波,陈家禄.可扩张微创通道管系统下单切口治疗退行性腰椎管狭窄症.中国微创外科杂志,2013,13(2):164-166，174.

8 McCulloch JA. Microdecompression and uninstrumented single-level fusion for spinal canal stenosis with degenerative spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976),1998,15(20):2243-2252.

9 Rahman M, Summers LE, Richter B, et al. Comparison of techniques for decompressive lumbar laminectomy: the minimally invasive versus the "classic" open approach. Minim Invasive Neurosurg,2008,51(2):100-105.

10 Oertel MF, Ryang YM, Korinth MC, et al. Long-term results of microsurgical treatment of lumbar spinal stenosis by unilateral laminotomy for bilateral decompression. Neurosurgery,2006,59(6):1264-1270.

11 Yone K, Sakou T, Kawauchi Y, et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance. Spine,1996,21(2):242-248.

(修回日期：2013-12-03)

(责任编辑：李贺琼)

MinimallyInvasiveSurgeryforMultilevelDegenerativeLumbarSpineStenosiswithTubularRetractor

ZhangHailong,HeShisheng,GuGuangfei,etal.

DepartmentofOrthopedics,ShanghaiTenthPeople’sHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200072,China

ObjectiveTo explore an ideal minimally invasive procedure for multilevel degenerative lumbar spine stenosis.MethodsRetrospective study was carried out on 34 cases of lumbar spinal stenosis treated by minimally invasive surgery from March 2008 to August 2010. According to the clinical manifestations, pathological anatomy and imaging, three kinds of minimally invasive surgical procedures were performed. Patients were divided into three groups accordingly. Group A: 12 cases of bilateral decompression combined with bilateral percutaneous pedicle screw fixation; group B: 11 cases of unilateral approach for bilateral decompression combined with unilateral percutaneous pedicle screw fixation; group C: 11 cases of multi-segments bilateral decompression by unilateral approach. The lumbar function was evaluated by Oswestry disability index (ODI), and the clinical results were assessed by Japanese Orthopaedic Association scores (JOA) pre- and postoperatively.ResultsAll the 34 procedures were successful. The operative time of the 3 groups was (280±28) min (group A), (220±31) min (group B) and (120±20) min (group C), respectively. The blood loss of the 3 groups was (290.5±20.9) ml (group A), (270.7±18.7) ml (group B) and (120.3±22.6) ml (group C), respectively. All the 34 cases were followed up for 14.4 to 27.6 months (mean, 19.2 months). The improvement rates of JOA scores at the last follow-up of the 3 groups were as follows: group A (70±21)%, group B (73±17)% and group C (63±18)%, respectively; the improvement rates of ODI at the last follow-up of the 3 groups were as follows: group A (69±22)%, group B (71±19)% and group C (68±24)%, respectively; the satisfaction rates of the 3 groups were as follows: group A 83.3%, group B 81.8% and group C 72.7%, respectively.ConclusionMinimally invasive surgery is an ideal procedure for multilevel degenerative lumbar spine stenosis, but the choice of specific procedure should be based on factors such as patients’ clinical and pathological manifestations, clinical experience of surgeons and actual situation of hospitals.

Lumbar spinal stenosis; Unilateral laminotomy; Bilateral decompression; Multilevel

上海市科委医学引导基金资助项目(114119a2500)

R681.5+3

：A

：1009-6604(2014)03-0238-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.014

2012-12-20)

**通讯作者，E-mail：hss7418@yahoo.com.cn