钬激光与U100激光治疗上尿路结石疗效的比较研究*

胡晓华 彭 煜 朱文静 李 翔 周桂平

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院泌尿外科，上海 200437)

·临床论著·

钬激光与U100激光治疗上尿路结石疗效的比较研究*

胡晓华 彭 煜 朱文静 李 翔 周桂平

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院泌尿外科，上海 200437)

目的比较输尿管镜下钬激光与U100激光治疗上尿路结石的疗效。方法2010年6月～2012年11月280例肾和输尿管结石分别行输尿管镜下钬激光碎石(钬激光组，n=188)或U100激光碎石(U100激光组，n=92)，比较2种激光的疗效。结果一次碎石成功率钬激光组98.4%(185/188)，显著高于U100组80.4%(74/92)(χ2=28.751，P=0.000)；钬激光组碎石直径(1.30±0.10)mm，显著大于U100激光组(0.92±0.06)mm(t=33.591，P=0.000)；钬激光组激光工作时间(7.5±2.3)min，明显长于U100激光组(6.5±1.9)min(t=3.610，P=0.000)。钬激光组3例结石部分上移至肾盏，软镜无法探及，改行ESWL；合并息肉(息肉<2 cm)36例，术中行钬激光息肉电灼术；合并结石远端轻度狭窄9例，行钬激光内切开扩张成形；并发输尿管穿孔3例，留置双J管4周后愈合；1例术后6个月出现严重输尿管壁纤维化狭窄致肾盂积水，行开放狭窄段切除、输尿管端端吻合。U100激光组结石≤10 mm碎石成功率94.1%(32/34)，结石>10 mm者72.4%(42/58)。14例因U100无法粉碎结石而失败，其中10例改行钬激光碎石，4例行ESWL；4例结石部分上移至肾下盏，无法探及二期行ESWL。结论钬激光碎石一次成功率高，可同时处理息肉和狭窄等输尿管合并症；U100激光对10 mm以下结石成功率高，碎石直径小，可提高净石率，术后并发症少；2种激光的合理选择可显著提高碎石疗效。

钬激光； U100激光； 肾和输尿管结石

随着输尿管镜技术在泌尿系统上尿路结石中的广泛应用，微创碎石治疗逐步取代了传统开放手术。输尿管镜下的激光种类也在不断发展，钬激光和U100双频激光已被广泛应用。钬激光为“热效应”碎石，可逐层将结石打磨粉碎成小颗粒[1]。U100双频激光为“机械效应”碎石，通过机械能量崩裂粉碎结石[2]。针对不同结石，激光的选择对疗效非常重要。本文回顾性比较2010年6月～2012年11月我院280例肾和输尿管结石行输尿管镜下钬激光或U100激光碎石的临床效果，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

280例术前影像学诊断(B超或CT)明确，男158例，女122例。平均年龄53.4岁(32～69岁)。病程1～18周，中位数2.5周。均为单侧结石，结石平均直径10.7 mm(6～19 mm)。输尿管结石246例，单发230例，多发16例；肾盂结石23例，单发14例，多发9例；输尿管结石合并肾盂结石11例。ESWL术后石街形成7例。根据术者习惯选择术式，钬激光组188例，U100组92例，2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：肾盂或输尿管结石，结石直径<20 mm，结石远端无梗阻性病变，术中输尿管镜置镜顺利并探及结石。因各种原因未探及结石者排除。

表1 2组一般资料比较

*数据以“中位数(最小值～最大值)”表示

1.2 方法

取截石位。静脉麻醉265例，腰麻15例[12例合并呼吸系统疾病，3例年龄较大(2例66岁，1例69岁)]。输尿管结石使用Olympus F7.8输尿管硬镜，肾盂结石及输尿管结石术中移位入肾盂者使用Olympus F6.9输尿管软镜。进镜并探及目标结石，从操作通道置入400 μm石英激光光纤。钬激光为北京爱科凯能公司生产，能量功率1.0～1.5 J/5～10 Hz；U100激光为德国WOM公司U100 FREDDY激光，脉冲能量为124 mJ/3～5 Hz。结石碎石标准为碎石<2 mm[1]，碎石直径按最长径参照0.4 mm光纤计算。

钬激光组合并息肉者，一期行钬激光2.0～2.5 J/5～10 Hz电灼消融治疗；合并结石远端输尿管狭窄者，行钬激光3.0 J/5～10 Hz内切开扩张成形术。U100激光组由于无法处理息肉和狭窄，合并息肉者单纯处理结石，旷置息肉，合并狭窄致内镜无法通过者，留置F6双J管扩张1周后再次手术碎石。

2 结果

钬激光组一次碎石成功率98.4%(185/188)，碎石直径(1.30±0.10)mm，激光工作时间(7.5±2.3)min。14例结石上移入肾盂，其中11例改用输尿管软镜下钬激光碎石成功，3例软镜下激光光纤无法探及结石，二期行ESWL。输尿管穿孔3例，穿孔孔径<10 mm，均已经碎石成功，留置双J管4周后复查输尿管镜，穿孔均愈合。术中见合并息肉36例，息肉<2 cm，一期采用钬激光2.0～2.5 J/5～10 Hz电灼消融治疗，留置双J管3周以上。术中见结石远端输尿管狭窄9例，行钬激光3.0 J/5～10 Hz内切开成形术，使输尿管镜可通过狭窄段到达目标结石，术后双J管留置3周以上。术后1个月，失访9例，结石排净率75.6%(133/176)，2个月结石排净率94.9%(167/176)，5例肾下盏、4例肾盂结石残留，结石<3 mm，继续药物排石。1例行息肉电灼术者6个月后出现患侧输尿管壁严重纤维化狭窄致肾盂积水合并结石残留，开放行狭窄段切除、输尿管端端吻合术。

U100激光组一次碎石成功率80.4%(74/92)，残石直径(0.92±0.06)mm，激光工作时间(6.5±1.9)min。结石≤10 mm者成功率94.1%(32/34)，结石>10 mm者成功率72.4%(42/58)。10例结石上移至肾盂，6例改用输尿管软镜下U100激光碎石成功，4例U100无法粉碎二期行ESWL；10例因U100无法粉碎结石一期改行钬激光碎石；4例结石上移无法探及二期行ESWL。术中见息肉14例，输尿管镜跨过息肉后单纯碎石，息肉旷置；3例远端输尿管狭窄内镜无法通过者，留置F6号双J管扩张1周后再次手术，输尿管镜顺利通过狭窄完成U100激光碎石。无穿孔病例。术后1个月，失访3例，结石排净率88.7%(63/71)，2个月结石排净率97.2%(69/71)，2例肾下盏结石残留(结石<4 mm，药物排石)。

碎石一次成功率钬激光组显著优于U100激光组，碎石直径及激光工作时间U100激光组优于钬激光组；2组结石上移至肾盂发生率无统计学差异；术后1个月结石排净率U100组显著优于钬激光组，2个月结石排净率无差异。见表2。

表2 2组激光碎石疗效

3 讨论

近年来，随着激光技术的发展，钬激光和U100双频激光已经被广泛运用于各种碎石治疗中。钬激光(Ho：YAG激光)是波长为2.14 μm，脉宽为450 μs的脉冲式激光，碎石时结石表面的水吸收激光能量产生微爆效应形成空泡，将能量传至结石，引起结石碎裂，形成细小颗粒[2]。U100双频双脉冲激光(frequency-doubled-double pulse Nd：YAG laser)即“FREDDY”技术，是532 nm和1064 nm 2种不同波长的光依各自的频率组成的脉宽为1 μs的激光，碎石时，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收1064 nm的红外光后崩裂，产生机械冲击波粉碎结石，但由于双频功率低，部分坚硬结石不能被粉碎[3]。本研究钬激光组除3例结石漂移，因带光纤软镜无法探及结石失败，其余均能一次碎石成功，碎石成功率98.4%(185/188)，提示钬激光能粉碎各种大小和成分的结石[4]，适用范围广。U100激光对部分较坚硬结石及胱氨酸结石难以粉碎[3]，在U100激光组中，14例结石无法击碎，成功率80.4%(74/92)，显著低于钬激光组(χ2=28.751,P=0.000)。74例碎石成功中，结石直径6～8 mm者100%(14/14)，9～10 mm者90%(18/20)，11～12 mm者84%(21/25)，13～15 mm者74%(17/23)，>16 mm者40%(4/10)。提示U100碎石率可能与结石大小呈负相关。由于本研究U100激光为锁定能量124 mJ，可能功率较低，机械能量在结石中易被分散，故较大结石难于击碎。

钬激光的工作机理主要是基于热效应，U100激光则基于冲击波的机械效应。钬激光能够粉碎各种结石，但由于通过钻孔效应碎石，碎石效率较低，且对于较小的结石无法使能量被完全吸收，往往需要多次对焦，操作时间长。U100激光碎石时，具有爆破效果，较小结石完全吸收爆破能量后同时粉碎成数枚碎石，碎石效率高，对于直径<4 mm结石每次发射激光均能有效爆破结石。平均残石最大直径U100激光组为0.92 mm，显著小于钬激光组1.30 mm(t=33.591,P=0.000)，激光工作时间U100组明显短于钬激光组(t=3.610,P=0.000)，术后1个月结石排净率显著高于钬激光组(χ2=5.351,P=0.021)，提示U100激光对于较小的结石具有更好的粉碎率、碎石高效率及排石率高的特点。

输尿管结石碎石过程中结石上移至肾盂是常见情况，输尿管软镜技术的发展解决了肾盂结石内镜治疗的难点[5]。怎样防止输尿管结石回漂，临床上也有不少经验，而激光的选择也是其中重要的一环。钬激光热效应打磨粉碎结石，故结石碎石过程中移动度较小；U100激光为机械能爆破碎石，对结石机械造成冲击力决定其碎石过程移动度较大，较小的结石2种激光碎石时都有较大活动度。本研究钬激光组有14例(14/188，7.4%)，U100激光组有10例(10/92，10.9%)。我们的体会是：①采用头高脚低的体位利用结石重力减少漂移；②配合吸引器间断负压吸引作用，可将部分上漂结石回吸；③碎石过程中可将光纤从结石上方轻轻下压住结石，减少其移动；④灌注水流的控制不宜过快，术野清晰即可；⑤有条件的医院可配合使用封堵器，输尿管软镜等防止和解决回漂问题。

泌尿系统结石合并息肉生长和输尿管狭窄是尿石症较常见的合并症[6]。输尿管息肉往往由于结石长时间摩擦刺激黏膜形成，存在潜在的恶变可能。输尿管狭窄多为先天性或者炎症、损伤修复过程中纤维化导致，可造成局部结石梗阻、近端肾盂积水及术中置镜困难等。由于生物组织细胞含水份达60%～80%，对钬激光具有很强的吸收作用，当人体组织受到该波段的激光照射时，能高效吸收并急速汽化，从而可用于组织切割汽化和止血[7]。U100激光仅对坚硬结石产生机械冲击波，对软组织无效。钬激光组合并息肉生长及输尿管狭窄者，均可输尿管镜下钬激光处理，并一次性完成手术，但3例发生输尿管穿孔，1例随访息肉电灼术后修复期出现黏膜纤维化收缩，管腔严重闭塞，需要开放手术处理。可见，钬激光在处理合并息肉和狭窄的尿石症具有独特的优势，可弥补U100激光的不足，但需要避免热损伤并发近期穿孔和远期的黏膜纤维化导致输尿管狭窄。

钬激光和U100激光治疗肾和输尿管结石，各具有其明显的优势和不足，钬激光碎石成功率高，并且可同时处理息肉和狭窄等输尿管合并症，疗效和适应性高，但碎石效率较低，组织损伤性较大。U100激光对10 mm以下结石粉碎率高，可提高净石率，碎石时间短，术后并发症少，但部分成分坚硬结石及较大的结石无法粉碎。2种激光的合理选择可显著提高碎石疗效。

1 Weizer AZ，Auge BK，Silverstein AD，et a1．Routine postoperative imaging is important after ureleroscopic stone manipulation. J Urol,2002,168:46-50.

2 李 健，白天，曹桂华，等.输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管中上段结石1200例报告.现代泌尿外科杂志，2012,17(4)：399-401.

3 胡俊杰，廖国强，卞崔冬，等.输尿管镜下双频激光碎石术治疗输尿管结石268例报告.中国微创外科杂志，2007，7(10)：946-947.

4 袁润强，魏佳莉，李志坚，等．钬激光、ESWL、气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效比较．临床泌尿外科杂志，2001，16(11)：456-457.

5 胡卫列，邓志雄，赵永斌，等.输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的作用.中国微创外科杂志，2008，8(4)：335-336.

6 薛 蔚，潘家骅，陈海戈，等.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告.中国微创外科杂志，2009，9(3)：213-215.

7 朱 强，姜 博，张海峰.输尿管钬激光碎石术治疗输尿管结石的技巧探讨.临床泌尿外科杂志，2011，26(3)：183-186.

(修回日期：2013-12-31)

(责任编辑：李贺琼)

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ComparisonofHolmiumLaserandU100Frequency-doubled-doublePulseNd:YAGLaserLithotripsyforUpperUrinaryCalculi

HuXiaohua,PengYu,ZhuWenjing,etal.

DepartmentofUrology,YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China

ObjectiveTo compare the efficacy of Holmium laser and U100 Frequency-doubled-double pulse Nd: YAG laser(U100 laser) lithotripsy for upper urinary calculi.MethodsThe clinical data of 280 cases of renal and ureteral calculi undergoing Holmium laser lithotripsy or U100 laser lithotripsy from June 2010 to November 2012 were retrospectively analyzed. Among the 280 cases, 188

Holmium laser lithotripsy and 92 received U100 laser lithotripsy. The effect of the two procedures were compared.ResultsThe success rate of stone breaking in single procedure in the Holmium group was 98.4%(185/188), significantly higher than that of the U100 group [80.4% (74/92),χ2=28.751，P=0.000]; the diameter of residual stone in the Holmium group was (1.30±0.10) mm, significantly bigger than that of the U100 group [(0.92±0.06) mm,t=33.591,P=0.0001]; the laser working time in the Holmium group was (7.5±2.3) min, significantly longer than that of the U100 group [(6.5±1.9) min,t=3.610,P=0.000]. In the Holmium group, calculi in 3 cases drifted into kidney calices and failed to be reached by flexible ureterscope and converted to ESWL; 36 cases were complicated with polyp of ureter (smaller than 2 cm) and underwent polypectomy; 9 cases were complicated with mild stenosis of distal ureter and accepted resection of the strictured segment by Holmium laser； 3 cases suffered from ureteral perforation and were cured by indwelling double-J for four weeks; 1 case suffered from serious fibrotic stenosis leading to severe hydronephrosis 6 months after the surgery and was treated by resection of the strictured segment and end to end anastomosis of ureter. In the U100 group, the success rate of stone breaking was 94.1% (32/34) for calculi of smaller than 10 mm and 72.4% (42/58) for calculi of bigger than 10 mm; lithotripsy failed in 14 cases, so 10 cases were converted to Holmium laser and 4 to EWSL; calculi drifted into kidney calices in 4 cases, and failed to be reached by flexible ureterscope and converted to ESWL.ConclusionsHolmium laser lithotripsy has higher success rate of stone breaking in single procedure, and polyp and stenosis of ureter can be dealt with during the procedure. U100 laser lithotripsy has higher success rate for residual stones of smaller than 10 mm, higher stone clearance rate and less complications. Proper choice of the two lasers can significantly improve the effect of lithotripsy.

Holmium laser; U100 laser; Renal and ureteral calculi

上海市卫生局中医药科研基金，项目编号：2012L016A

R692.4;R693+.4

：A

：1009-6604(2014)03-0234-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.013

2013-03-18)