经后腹腔自制单孔通道腹腔镜根治性肾切除术29例报告*

朱伟智 王 钢 刘晓明 陈特磊 吴齐全 樊晓栋 姚许平

(浙江省宁波市鄞州第二医院泌尿外科，宁波 315191)

·临床论著·

经后腹腔自制单孔通道腹腔镜根治性肾切除术29例报告*

朱伟智 王 钢*刘晓明 陈特磊 吴齐全 樊晓栋 姚许平

(浙江省宁波市鄞州第二医院泌尿外科，宁波 315191)

目的总结经后腹腔自制单孔通道腹腔镜根治性肾切除术的安全性和可行性。方法2011年10月～2012年10月，采用自制通道行后腹腔单孔腹腔镜根治性肾切除术29例，肿瘤最大径3～6.8 cm，平均4.3 cm。健侧卧位，在腋后线第12肋下向前做5～6 cm切口,从自制单孔多通道置入常规腹腔镜操作器械进行后腹腔镜根治性切除,由操作通道切口取出标本。结果手术均成功完成，无中转标准腹腔镜或开放手术。手术时间70～120 min，平均90 min。术中出血量20～100 ml，平均50 ml。术后病理：肾透明细胞癌27例，肾乳头状腺癌1例，肾嫌色细胞癌1例。29例随访3～12个月，平均7个月，无肿瘤复发。结论经后腹腔自制单孔通道腹腔镜根治性肾切除术安全、可行。

单孔腹腔镜； 根治性肾切除术

在传统腹腔镜手术广泛应用的今天，为使手术切口更小，切口更美观，手术创伤进一步减小，单孔腹腔镜手术应运而生。单孔腹腔镜技术成为继标准腹腔镜技术之后的新焦点。自2007年Rane等[1]首次报道经腹腔途径单孔腹腔镜成功施行单纯性肾切除术以来，国内外学者相继进行相关的手术探索，蔡伟等[2]报道后腹腔途径实施15例单孔腹腔镜下肾癌根治术。2011年10月～2012年10月，我科完成后腹腔途径单孔腹腔镜肾癌根治术29例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组29例，男19例，女10例。年龄40～76岁，平均58岁。BMI 19.2～23.6,平均21.4。轻微腰痛3例(2例左侧，1例右侧)，26例为体检发现，无主诉，所有患者均无血尿，查体腹部未及包块。左侧16例，右侧13例。肿瘤最大径3～6.8 cm，平均4.3 cm。术前增强CT均诊断为肾癌，临床分期均为T1N0M0，所有患者影像学检查均未发现淋巴结转移及远处转移，血管内未见癌栓。肾图提示对侧肾脏功能正常。

病例选择标准：临床分期为T1N0MO，BMI 18.5～23.9，同侧肾脏无手术史，排除保留肾单位的适应证。

1.2 方法

全麻后健侧卧位(图1)。在腋后线第12肋尖下1 cm处向前做1.5～2.0 cm切口，食指扩张后腹腔，放入自制扩张气囊，充气720 ml，扩张5 min后取出。扩张后延长切口至5～6 cm(图2)，置入自制单孔多通道操作器械。该器械由2个控制环[内环(白色)直径9 cm，外环(黄色)直径8 cm，图3]和8号无粉外科手套组成，内外环均为硬导丝和导丝鞘构成(硬导丝在鞘内盘成两圈)。剪除手套中指末端，放入10 mm trocar固定，充入CO2气体，压力10～15 mm Hg，置入腹腔镜观察操作空间。在手套的拇指和小指分别放置1个12 mm和5 mm trocar，置入常规腹腔镜操作器械(图4)。清除腹膜外脂肪，超声刀沿腰大肌与肾周筋膜间隙分离，一直至膈下，在肾门区域找到肾动脉，充分暴露游离，Hem-o-lok夹闭后剪断，在其后面找到肾静脉，同样Hem-o-lok夹闭后剪断。仔细辨别清楚腹膜返折，沿后腹膜与肾周筋膜之间分离，将腹膜推开，显露后腹膜与肾周筋膜的界限，肾周筋膜外游离肾脏腹侧，与背侧相会合，游离肾上极，保留肾上腺(2例因肿瘤位于肾上极，故将同侧肾上腺一起切除)，切除肾上极与膈下筋膜相连部分。游离肾下极，分离出输尿管，在近髂血管水平Hem-o-lok夹闭，然后用超声刀将肾下极连接组织及输尿管切断，将标本置入自制的标本袋，将标本自切口完整取出(图5，6)。另取0.5 cm切口置入肾窝负压引流管。

图1 手术体位 图2 切口位置 图3 控制环 图4 自制单孔通道 图5 标本取出 图6 标本

2 结果

29例全部手术成功，无一例中转标准腹腔镜或开放手术。手术时间70～120 min，平均90 min。术中出血量20～100 ml，平均50 ml。术中均无大出血和周围脏器损伤，术后未出现继发出血、切口感染及肠梗阻等并发症。术后1 d拔除尿管，可下床行走，术后1～3 d肠道功能恢复，术后3～5 d拔除患侧肾窝负压管引流管。术后病理：肾透明细胞癌27例，肾乳头状腺癌1例，肾嫌色细胞癌1例，切缘均为阴性，病理分期T1M0N0。术后7～10 d(平均8 d)出院。29例随访3～12个月，平均7个月，无肿瘤局部复发和转移，无肾功能不全发生。

3 讨论

根治性肾切除术式是局限性肾癌的标准治疗方法，随着腹腔镜手术操作技巧、经验的不断提高，腹腔镜手术已经逐步替代开放手术成为新的标准术式。腹腔镜根治性肾切除术被中国及欧洲泌尿外科临床诊疗指南推荐用于治疗临床T1/T2肾细胞癌[3～6]。随着人们日益追求更小切口、更少术后疼痛和更加术后美观效果的现代医学理念，单孔腹腔镜成为新的研究热点。单孔腹腔镜与标准腹腔镜手术步骤基本相同，手术适应证类似，主要适合于T1N0MO，BMI 18.5～23.9的患者。禁忌证包括：合并腔静脉癌栓的肾癌、肿瘤突破肾周筋膜、有同侧肾脏和腹腔内大手术史、严重的心肺功能不全和严重出血倾向等。单孔腹腔镜与标准腹腔镜手术在操作通道建立、切口数量、器械操作方式、术后疼痛及美容效果存在区别。单孔腹腔镜优势在于术后疼痛较传统腹腔镜者明显减轻[5]，术后美观效果满意。

目前，单孔腹腔镜手术还有许多实际技术和器械困难需要克服。单孔腹腔镜手术操作空间小，基本失去标准腹腔镜的三角关系[7]。操作过程中，术者的器械角度与标准腹腔镜手术不同，而且缺乏助手的牵拉显露，这是单孔腹腔镜手术操作难度增加的主要原因[8]。我们通过以下方法减少单孔腹腔镜手术的难度：①采用自制单孔多通道，使固定在手套3个手指上的2个操作通道和腹腔镜通道在腹壁处活动范围增大，减少器械碰撞；②应用脚踏开关控制5 mm超声刀以减少术者的操作难度；③扶镜助手与术者同侧站立，术者、助手有足够的耐心，相互间有良好的配合。

单孔腔镜根治性肾切除手术路径分为经脐和经后腹腔2种。本组我们选择经后腹腔入路，主要鉴于以下考虑：①有标准后腹腔入路的手术经验，熟悉后腹腔的解剖；②可选择常规腹腔镜器械，术中不需要增加特殊器械及额外牵引；③不受肝脏、脾脏、结肠等腹内脏器干扰，影响手术暴露，减少血管、肠道损伤风险；④经后腹腔途径在显露、处理肾蒂血管更方便。经腹腔途径需要选择可弯或预弯器械，并需要另外器械牵引以暴露术野，手术操作难度增加，国外有报道应用缝线、磁力牵开装置或者另加2～3 mm穿刺孔置入器械达到牵拉效果[6]，但增加了手术步骤。

在现有的技术和器械条件下，由自然通道或脐部切口取出完整标本还是需要延长相应的切口，造成前期操作困难，后期浪费切口长度的现象，我们利用取标本的切口进行后腹腔镜根治性肾切除，应用常规腹腔镜和操作器械充分利用取标本的切口进行操作，减少了常规后腹腔镜手术的另外两个切口，保留了后腹腔镜处理肾蒂方便，对腹腔干扰小的优点，达到了减少了手术创伤、术后疼痛和瘢痕数量的效果。

本组29例采用单孔后腹腔镜完成根治性肾切除术，手术过程顺利，无中转开放手术，术中、术后均无并发症发生。我们体会自制单孔多通道后腹腔镜行根治性肾切除安全、可行，但单孔腹腔镜需要术者丰富的腹腔镜经验，学习曲线相对普通腹腔镜长，手术时间也相对较长。相信随着手术例数的增加和经验的积累，手术时间逐渐缩短，有望成为根治性肾切除的重要术式，由于本组随访时间短，远期疗效有待进一步观察。

1 Rane A，Kommu S，Eddy B，et a1．Clinical evaluation of a novel laparoscopic port(R-port) and evolution of the single laparoscopic port procedure(SLAPP)．J Endourol,2007,21(Suppl 1):S22-S23．

2 蔡 伟，董 隽，张 旭,等.单孔后腹腔镜根治性肾切除手术研究.临床泌尿外科杂志,2011,26(10):724-725.

3 那彦群,叶章群，孙 光，等主编．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)．北京：人民卫生出版社，2011.9-33．

4 Ljungberg B，Hanbery DC，Kuczyk MA，et al. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol,2007,51:1502-1510.

5 张 旭,马 鑫,朱 捷，等．经脐单孔腹腔镜肾切除术2例报告．临床泌尿外科杂志，2009，24(8)：568-571.

6 孙颖浩，那彦群.单孔腹腔镜技术在泌尿外科发展中的难题和对策.中华泌尿外科杂志，2011,32:77-78.

7 温星桥，黄文涛，高 新，等.腹膜后单孔腹腔镜肾部分切除术6例报告.中国微创外科杂志,2011,11(10):914-916.

8 Zeltser IS，Bergs R，Fernandez R，et al. Single trocar laparoscopic nephrectomy using magnetic anchoring and guidance system in the porcine model. J Urol,2007,178:288-291.

(修回日期：2014-01-07)

(责任编辑：李贺琼)

Self-madeSingle-portRetroperitonealLaparoscopicRadicalNephrectomy:aReportof29Cases

ZhuWeizhi,WangGang,LiuXiaoming,etal.

DepartmentofUrology,TheSecondHospitalofYinzhou,Ningbo315191,China

ObjectiveTo explore the safety and feasibility of self-made single-port retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.MethodsA total of 29 cases underwent laparoscopic radical nephrectomy using retroperitoneal self-made single-port from October 2011 to October 2012. In these cases, the largest tumor was 3-6.8 cm in diameter (mean, 4.3 cm). A self-made port was inserted through an incision of 5-6 cm at the posterior axillary line under the 12th rib with the patient in lateral position. Routine laparoscopic instruments were used for retroperitoneal radical nephrectomy. Specimens were removed from the incision.ResultsAll the 29 operations were successfully completed without conversion to conventional laparoscopic surgery or open surgery. The operation time was 70-120 min (mean, 90 min); intraoperative blood loss was 20-100 ml (mean, 50 ml). Postoperative pathological examination confirmed 27 cases of renal clear cell carcinoma, 1 case of renal papillary adenocarcinoma and 1 case of renal chromophobe cell carcinoma. After a mean follow-up of 7 months (range, 3-12 months)，all the patients recovered well without evidence of recurrence．ConclusionThe application of self-made single-port in retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is safe and feasible.

Single-port laparoscope； Radical nephrectomy

宁波市卫生科技项目(编号：2011B25)

R699.2

：A

：1009-6604(2014)03-0231-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.012

2013-07-16)

**通讯作者，E-mail：doctorwg77@hotmail.com