宫腔镜在宫腔病变所致复发性流产中的诊断价值

李玉萍 邱慧玲 王玲玲

(解放军第174医院妇科，厦门 361003)

·临床论著·

宫腔镜在宫腔病变所致复发性流产中的诊断价值

李玉萍 邱慧玲 王玲玲

(解放军第174医院妇科，厦门 361003)

目的评价宫腔镜在宫腔病变所致复发性流产中的诊断价值。方法回顾性分析2011年6月～2013年6月我院201例复发性流产宫腔镜检查的临床资料。结果宫腔镜检查宫腔正常95例(47.3%)；宫腔异常106例(52.7%)：宫腔粘连55例，子宫畸形22例(其中子宫中隔16例)，子宫内膜息肉17例，黏膜下子宫肌瘤和子宫内膜炎各4例，其它4例。宫腔粘连55例中，15例复发性流产2次(其中轻度12例，中度3例)，40例复发性流产≥3次(其中轻度19例，中度15例，重度6例)，复发性流产≥3次的患者宫腔粘连程度重于复发性流产≥2次的患者(Z=-2.272，P=0.023)。结论宫腔镜检查有助于发现复发性流产者的宫腔病变，应作为常规检查。

宫腔镜； 复发性流产； 宫腔病变

复发性流产是与同一性伴侣连续发生2次或2次以上的自然流产，近年来有上升趋势，患病率1%～5%[1]，病因复杂，目前仍有近半数的复发性流产病因不明，在已知的病因中，宫腔病变是常见的病因之一。宫腔镜在宫腔病变的诊断方面具有不可替代的优势，本文回顾性分析2011年6月～2013年6月我院妇科对201例复发性流产采用宫腔镜检查的临床资料，旨在探讨宫腔镜在宫腔病变所致复发性流产中的诊断价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组201例，年龄(31.6±6.5)岁。均自然流产≥2次，其中自然流产2次96例，≥3次105例。所有患者染色体及其配偶染色体、精液检查均正常，甲状腺功能、抗磷脂抗体、抗精子抗体正常，排除生殖道感染。

宫腔粘连诊断标准：参照丰有吉等[2]主编《妇科内镜学》标准，轻度：累及宫腔<1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度：累及宫腔1/4～3/4，仅粘连形成，无宫壁粘连，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度：累及宫腔>3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。宫腔病变根据夏恩兰[3]主编《妇科内镜学》标准。

1.2 方法

1.2.1 器械和设备 德国Storz宫腔镜，Storz内镜冷光源(XENON NOVA300)，Storz电脑膨宫加压器，Sony摄像及打印系统。0.9%生理盐水为膨宫液。

1.2.2 手术方法 月经干净3～7 d内手术，由同一组医师进行手术操作。静脉麻醉。按常规方法行宫颈松弛度及宫腔镜检查(宫颈松弛度检查均在麻醉前进行)，观察宫颈管及宫腔内情况，必要时取内膜组织或可疑组织送病理检查，子宫畸形者结合腹腔镜检查明确诊断。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果

宫腔异常106例(52.7%)，见表1。所有患者均无空气栓塞、灌流综合征、子宫穿孔、感染等并发症。

表1 201例复发性流产宫腔镜检查结果

2.2 流产次数与宫腔粘连程度的关系

宫腔粘连55例中，15例复发性流产2次，其中轻度12例，中度3例，40例复发性流产≥3次，其中轻度19例，中度15例，重度6例，复发性流产≥3次的患者宫腔粘连程度重于复发性流产≥2次的患者(Z=-2.272，P=0.023)，见表2。

表2 流产次数与宫腔粘连程度的关系

3 讨论

复发性流产又称习惯性流产，传统定义为3次或以上连续自然流产。近年来，国内外众多学者将之定义为与同一性伴侣连续2次或2次以上在妊娠20周前的胎儿(体重≤500 g)丢失，是育龄妇女的常见病。病因极其复杂，其中宫腔病变是常见病因之一。宫腔在胚胎植入过程中起到重要作用，先天性畸形和获得性疾病均能影响正常宫腔环境，干扰胚胎着床[4]。常见的宫腔病变主要有各种子宫畸形(如单角子宫、双角子宫、中隔子宫、弓形子宫等)、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜结核、子宫内膜息肉、子宫内膜炎，以及宫颈机能不全等。随着宫腔镜在妇产科领域的应用，这些疾病大多可经宫腔镜检查，结合腹腔镜或病理检查明确。子宫畸形所致的复发性流产，原因可能是畸形子宫的内膜和肌壁发育不良、宫腔狭小、血供不足，不利于受精卵种植或虽种植，但胎儿不能正常发育及存留而致流产或早产。宫腔粘连是广泛再生障碍的局部表现，同样影响受精卵着床。宫腔镜被认为是宫腔粘连诊断和治疗的金标准[5]。子宫内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤不但改变了宫腔形态，影响子宫收缩，还能释放一些细胞因子，导致内膜非感染性炎症和血管改变，使子宫内膜静脉充血扩张，影响妊娠[6，7]。

本组宫腔异常106例，占52.7%(106/201)，其中宫腔粘连所占比例最高，为51.9%(55/106)，其次是子宫畸形22例，特别是中隔子宫，占15.1%(16/106)，再次是子宫内膜息肉，占16.0%(17/106)。滕海燕[8]报道复发性流产患者宫腔粘连的发生率25.3%，与本研究结果接近。本组结果显示子宫畸形的复发性流产中以中隔子宫为主，占子宫畸形的72.7%(16/22)，在宫腔异常中占15.1%(16/106)，与Jeon等[9]报道的复发性流产中子宫畸形以中隔子宫最常见相符。子宫中隔引起复发性流产的原因可能是因为中隔由平滑肌纤维或结缔组织构成，血供相对不足，覆盖其表面的子宫内膜对雌激素反应差，内膜发育不良，若受精卵在此着床易流产[10]。

本研究结果显示宫腔粘连在宫腔病变所致的复发性流产中所占比例最高(51.9%，55/106)，与众多学者研究结果相似。宫腔粘连既是复发性流产的病因，又是其结果。流产次数越多，宫腔粘连的发生率越高。本研究结果显示，宫腔粘连55例中，15例复发性流产2次，其中轻度12例，中度3例，40例复发性流产≥3次，其中轻度19例，中度15例，重度6例，复发性流产≥3次的患者宫腔粘连程度重于复发性流产≥2次的患者(Z=-2.272，P=0.023)。

目前，宫腔镜已成为宫腔病变诊断的金标准。宫腔镜不仅能直视宫腔形态及宫内病变，进行相应地处理，并能对子宫内膜的组织病理改变进行直视下活检，避免诊断性刮宫的盲目性，提高宫腔内病变诊断的准确性[11]。以往的文献资料及本研究结果均表明宫腔病变是复发性流产的常见病因之一，并且随着流产次数增加，宫腔粘连程度越重，故宫腔镜应作为复发性流产的首选检查方法，在宫腔病变所致的复发性流产具有不可替代的优势。

1 林其德，邱丽华.免疫型复发性流产的发病机制及诊断和治疗.上海交通大学学报(医学版),2009,29(11)：1275-1278.

2 丰有吉,沈 铿,主编.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2008.458.

3 夏恩兰,主编.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社,2001.107.

4 Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril,2008,89(1):1-16.

5 夏恩兰,主编.宫腔镜学及图谱.郑州：河南科学技术出版社,2003.250.

6 郭广玲,张春莲.连续2次与3次以上自然流产患者宫腔镜检查结果的对照研究.中国内镜杂志,2009,15(12)：1333-1377.

7 Oliveira FG, Abdelnassh VG, Dinond MP，et al. Uterine cavity findings and hysteroscopic interventions in patients undergoing in vitro fertilization-embryo transfer who repeatedly cannot conceive. Fertil Steril,2003,80(6):1371-1375.

8 滕海燕.宫腔镜检查在复发性流产中的应用.南昌大学学报(医学版),2012,52(4):69-77.

9 Jeon GH, Kim SR, Kim SH, et al. Etiologic characterization of recurrent miscarriages in Koreans. J Reprod Med,2009,54(9):569-575.

10 Saravelos SH, Cocksedge KA, Li TC. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Hum Reprod Update,2008,14(5):415-429.

11 张旭宾，叶 云，杜 彦,等.502例不孕症患者宫腔镜检查结果分析.中国优生与遗传杂志，2007,15(5):107-108.

(修回日期：2014-01-20)

(责任编辑：李贺琼)

DiagnosticValueofHysteroscopyforUterineCavityLesionsInducedRecurrentSpontaneousAbortion

LiYuping,QiuHuiling,WangLingling.

DepartmentofGynaecology，No.174thHospitalofPLA，Xiamen361003,China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of hysteroscopy for uterine cavity lesions induced recurrent spontaneous abortion.MethodsThe clinical data of 201 patients with recurrent spontaneous abortion undergoing hysteroscopy from June 2011 to June 2013 were analyzed retrospectively.ResultsAmong the 201 cases, there were 95 cases of normal uterine cavity(47.3%) and 106 cases of abnormal uterine cavity (52.7%) which included 55 cases of intrauterine adhesions, 22 cases of uterine malformation (including 16 cases of septate uterus), 17 cases of endometrial polyps, 4 cases of submucous myoma and endometritis respectively, and 4 cases of other disorders. Among the 55 cases of intrauterine adhesions, there were 15 cases of recurrent abortion for 2 times (including 12 mild cases and 3 moderate cases) and 40 cases of recurrent abortion for 3 or more than 3 times (including 19 mild cases, 15 moderate cases and 6 severe cases). The intrauterine adhesions in patients suffering from recurrent abortion for 3 or more than 3 times were severer than that of the patients suffering for 2 or more than 2 times (Z=-2.272,P=0.023).ConclusionHysteroscopy should be recommended for a routine inspection, which helps to detect uterine lesions in patients with recurrent spontaneous abortion.

Hysteroscopy; Recurrent spontaneous abortion; Uterine cavity lesions

R714.21

：A

：1009-6604(2014)03-0223-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.009

2013-12-18)