腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜癌的比较

罗翠珍 张洁清 姚丽军 李 力

(广西医科大学附属肿瘤医院肿瘤妇科，南宁 530021)

·临床论著·

腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜癌的比较

罗翠珍①张洁清*姚丽军 李 力

(广西医科大学附属肿瘤医院肿瘤妇科，南宁 530021)

目的探讨腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的可行性及安全性。方法回顾性分析2006年4月～2011年6月我院155例子宫内膜癌手术的临床资料，其中腹腔镜手术57例(腹腔镜组)，开腹手术98例(开腹组)，比较2组手术时间、术中出血量、淋巴结切除数目、术后肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间、术后并发症及复发率。结果腔镜组术中出血量(211.8±109.1)ml明显少于开腹组(305.8±145.1)ml(t=-4.213，P=0.000)，手术时间(236.1±50.8)min明显长于开腹组(185.2±42.3)min(t=6.669，P=0.000)。与开腹组比较，腹腔镜组术后肛门排气时间、术后尿管留置时间、住院时间均明显缩短(t=-7.800，P=0.000；t=-5.779，P=0.000；t=-2.918，P=0.004)。2组盆腔淋巴结切除数目、宫旁组织切除长度、阴道切除长度、术中和术后并发症发生率均无统计学差异(P>0.05)。术后随访至2012年10月，腹腔镜组53例随访8～66个月，平均30.2月，l例术后21个月复发，l例术后14个月、l例术后28个月死亡；开腹组90例随访10～68个月，平均40.1月，3例分别在术后12、23、32个月复发，3例分别在术后12、22、30个月后死亡。2组生存率无统计学差异(χ2=0.267，P=0.605)。结论腹腔镜手术治疗子宫内膜癌较开腹手术具有出血少、恢复快等优点，并具有与开腹手术同样的疗效，是子宫内膜癌手术的一个很好的选择。

子宫内膜癌； 腹腔镜手术； 开腹手术

随着内镜技术的发展及手术技巧的不断提高，越来越多的妇科肿瘤医师选择腹腔镜手术治疗子宫内膜癌，研究[1，2]显示子宫内膜癌腹腔镜手术安全可行，有取代开腹手术的趋势。本研究对我院2006年4月～2011年6月155例子宫内膜癌分别行腹腔镜手术(腹腔镜组，n=57)与开腹手术(开腹组，n=98)进行比较，探讨腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

155例术前均通过诊刮或宫腔镜活检病理确诊，彩色多普勒超声、CT、MRI检查诊断为早期子宫内膜癌(Ⅰ～Ⅱ期)。根据患者的经济状况、全身情况及个人意愿选择腹腔镜或开腹手术，腹腔镜组57例，开腹组98例。2组一般资料除BMI外无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 腔镜组与开腹组一般资料比较

1.2 方法

一般施行次广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。若术中两侧髂总淋巴结阳性，行腹主动脉旁淋巴结清扫术；若卵巢转移，再行大网膜切除；若宫颈受累，行根治性全子宫切除。

1.2.1 腹腔镜组 ①穿刺进镜：全身麻醉后留置导尿管，经阴道安放举宫器，取头低臀高膀胱截石位。脐下缘做1 cm切口气腹针穿刺，充入CO2，建立气腹，压力维持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。脐缘10 mm trocar置入30°镜。脐孔水平两侧约8 cm处分别做5 mm横切口，为第1、2操作孔，双侧髂前上棘内上方2 cm处分别做5 mm横切口，为第3、4操作孔。双侧麦氏点上方1～2 cm做5 mm穿刺孔2个。仔细探查盆腹腔，留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查。②腹腔镜下盆腔淋巴结切除：双极电凝双侧输卵管峡部，以避免手术造成的腹腔内转移。沿腰大肌打开右侧盆腔腹膜，暴露卵巢动静脉、输尿管、髂血管区，高位电凝切断卵巢血管。打开血管鞘，分离电凝清除髂总、髂外、腹股沟深、闭孔和髂内组淋巴结。同法处理左侧，并将切除的左右侧淋巴组织分别放人标本袋内。③腹主动脉旁淋巴结切除或取样：打开腹主动脉前的后腹膜，暴露腹主动脉、下腔静脉及肠系膜下动脉，范围上极至肠系膜下动脉处或上2～3 cm，清除腹主动脉两侧的淋巴结。④腹腔镜下广泛或次子宫切除术：游离髂内动脉的前支，在子宫动脉起始处电凝离断子宫动静脉。上翻子宫动脉，超声刀分离输尿管与子宫血管间隙至“隧道”口。打开子宫直肠腹膜，下推直肠，充分暴露骶韧带，电凝切断之。打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱达阴道下3 cm，分次凝断“隧道”前叶至输尿管入膀胱处，分离输尿管周围疏松结缔组织，打开“隧道”后叶，再向侧方推开输尿管，充分暴露阴道膀胱间隙及阴道直肠问隙，游离阴道壁长约3～4 cm，在距宫颈侧缘3 cm处离断主韧带、宫骶韧带，切除阴道壁长度约3 cm。⑤经阴道分别取出子宫及双附件、腹主动脉旁及盆腔淋巴结。⑥缝合阴道残端。

1.2.2 开腹组 全麻下行常规手术。取下腹正中偏左旁至脐上3～4 cm纵切口，手术步骤基本同腹腔镜手术。

1.3 随访

按子宫内膜癌术后随访要求定期随访，术后3年内，每3个月随访1次，3年以后每半年随访1次。随访内容包括阴道及盆腔检查，阴道细胞学和超声检查，必要时行CT或MRI检查。随访至2012年10月。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 腹腔镜组与开腹组术中情况比较

2组盆腔淋巴结切除数目、宫旁组织切除长度、阴道切除长度均无统计学差异(P>0.05)，腹腔镜组术中出血量明显少于开腹组，但手术时间明显长于开腹组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术中情况比较

腹腔镜组剔除中转开腹1例

2.2 腹腔镜组与开腹组术后恢复情况比较

腹腔镜组术后尿管留置时间、术后肛门排气时间、术后住院时间明显短于开腹组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后恢复情况比较

腹腔镜组剔除中转开腹1例

2.3 腹腔镜组与开腹组术中、术后并发症比较

腹腔镜组:1例膀胱损伤，术中行腹腔镜下修补膀胱，术后膀胱功能恢复正常；1例分离下腔静脉时电切损伤静脉壁出现小破口，因镜下止血困难而中转开腹手术，中转开腹手术率1.8%(1/57)。开腹组:术中尿管损伤1例，膀胱损伤1例。2组术中并发症发生率无统计学差异[3.5%(2/57) vs. 2.0%(2/98)，χ2=0.001，P=0.976]。

术后并发症：腹腔镜组淋巴囊肿1例、下肢静脉血栓1例，无切口愈合不良；开腹组腹部切口愈合不良8例、淋巴囊肿3例、术后尿潴留1例；2组术后并发症发生率无统计学差异[3.5%(2/57) vs. 12.2%(12/98)，χ2=3.348，P=0.067]。

2.4 腹腔镜组与开腹组术后分期比较

2组术前经CT或MRI检查初步诊断为早期子宫内膜癌，术后腹腔镜组12例、开腹组23例出现卵巢、盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，发生率分别为21.0%(12/57)、23.5%(23/98)，2组淋巴结转移率无统计学差异(χ2=0.120，P=0.729)。

2.5 随访

腹腔镜组53例随访8～66个月，平均30.2月：1例Ⅰb期术后21个月阴道复发；2例Ⅲc期，1例术后8个月出现锁骨上淋巴结转移，存活14个月后死亡，另1例术后13个月肺转移，28个月后死亡。开腹组90例随访10～68个月，平均40.1月：2例Ⅰb期分别于术后23、32个月阴道复发；1例Ⅲa期术后12个月盆腔复发；3例Ⅲc期分别于术后7、14、20个月出现肺转移，分别存活12、22、30个月后死亡。经log-rank检验2组生存率无统计学差异(χ2=0.267，P=0.605)，见图1。

图1 腹腔镜与开腹组Kaplan-Meier图

3 讨论

3.1 腹腔镜手术的优势

随着腹腔镜设备的不断改进、手术操作的逐渐成熟，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌是安全可行的。腹腔镜手术主要包括腹腔镜下次广泛子宫切除术或全子宫切除、盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结切除。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少。术中出血量少，留置尿管时间短，术后肛门排气快，术后并发症少，住院时间短等[1,2]优点，切口美观。腹腔镜手术出血少的原因与能量器械在分离切割时也进行止血，且腹腔镜有放大作用，使术野清晰，止血更彻底有关。此外，气腹加压状态下小血管闭合，对肠道干扰少以及无腹部长切口，进而缩短住院时间。本研究腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，原因是在开展该手术的初期，对手术器械的特点、手术操作和技巧欠熟练，术者间的配合欠佳有关。随着手术病例数量的增加和经验的积累，手术时间由刚开始的5～6 h，现已缩短至3 h左右。

3.2 腹腔镜手术的彻底性

2009年国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)修订的子宫内膜癌手术病理分期，准确的分期标准包括：全子宫双附件切除+盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。内膜癌浸润子宫肌层>1/2，宫外播散的可能达25%～40%[3]，且约半数的转移淋巴结直径不到l cm，通过触摸或肉眼观是不能准确评估腹膜后淋巴结的情况[4]，因此，美国国家综合癌症网NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南把腹主动脉旁淋巴结清扫作为子宫内膜癌手术的一个重要部分，对指导术后辅助治疗和评估预后具有重要意义。本研究结果提示腹腔镜手术与开腹手术切除的腹主动脉旁及盆腔淋巴结数目无统计学差异，切除宫旁组织长度、阴道长度开腹手术相比较，亦无统计学差异(P>0.05)。本研究术前经CT或MRI检查初步诊断为早期子宫内膜癌，术后腹腔镜组有12例、开腹组有23例出现卵巢、盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移，分期由早期提升到Ⅲ期的发生率腹腔镜组为21.0%(12/57)，开腹组为23.5%(23/98)，无统计学差异(χ2=0.120，P=0.729)，表明手术分期的重要性，提示2种手术方式对分期的作用相似。因此，腹腔镜下行子宫内膜癌分期手术是可行的，达到与开腹手术相同的手术范围，与文献[2]报道相一致。

关于腹腔镜手术治疗效果，国内外学者[5，6]随机对照研究结果显示，腹腔镜术后复发率、生存率与开腹手术相比较无明显差异。由于本研究是回顾性的，且随访期短，需要大样本前瞻性随机研究进一步证实。

3.3 腹腔镜手术的安全性

肥胖是子宫内膜癌的相关危险因素之一，患者大多肥胖，开腹手术更易出现切口愈合不良、康复延迟。以往研究[7]认为BMI>35，腹腔镜手术是相对禁忌证。Eisenhauer等[8]对BMI>35的子宫内膜癌患者进行回顾性分析，结果显示腹腔镜分期手术比开腹手术切除淋巴结数多，出血量少，并发症发生率低，住院时间短。本研究开腹组与腹腔镜组BMI有统计学差异(t=2.817,P=0.005)，表明腹腔镜下行分期手术并不受肥胖的限制。

腹腔镜手术后发生穿刺孔转移有个案报道[9]，大样本的研究并未报道有腹壁穿刺孔转移的发生[10]。本研究中腹腔镜手术无一例发生穿刺孔转移。只要术中遵循无瘤原则，防止标本从穿刺孔取出，腹腔镜手术导致局部转移的机率很低。腹腔镜手术中转开腹大多与盆腔严重粘连、大出血及术中其他并发症等有关。本研究腹腔镜组1例(2.1%)因术中发生血管损伤，镜下止血困难而中转开腹手术。腹腔镜手术的术中并发症较少见，主要是血管、膀胱损伤，腹腔镜组1例膀胱损伤，中行腹腔镜下修补膀胱。随着手术经验的积累，中转开腹及术中并发症的发生率呈下降趋势。

综上所述，腹腔镜手术是治疗子宫内膜癌的一个很好的选择。选择腹腔镜还是开腹手术，取决于妇科肿瘤医生的手术经验，若术者手术操作熟练，掌握并发症防治技巧，腹腔镜手术的成功率和安全性会很高。

1 Ghezzi F, Cromi A, Uecella S. Laparoscopic versus open surgery for endometrial cancer: a minimum 3-year follow up study. Ann Surg Oncol,2010,17:271-278．

2 Tozzi R, Malur S, Koehler C, et al. Laparoscopy versus laparotomy in endometrial cancer: first analysis of survival of a randomized prospective study. J Minim Invasive Gynecol,2005,12:130-136.

3 Aalders JG，Thomas G． Endometrial cancer-revisiting the importance of pelvic and para-aortic lymph nodes. Gynecol Oncol, 2007,104:222-231.

4 Trimble CL，Kauderer J，Zaino R，et al. Concurrent endometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia: a Gynecologic Ontology Group study. Cancer,2006,106:812-819.

5 宋晓晨,李 萌,熊光武,等.早期子宫内膜癌腹腔镜与开腹手术的对比研究.中国微创外科杂志,2007,7:411-414.

6 Zullo F, Palomba S, Falbo A, et al. Laparoscopic surgery versus laparotomy for early stage endometrial cancer: long-term data of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol,2009,200:296-299.

7 Kalogiannidis I, Lambrechts S, Amant F, et a1．Laparoseopy assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in clinical stage I endometrial cancer：safety，recurrence，and long-term outcome．Am J Obstet Gynceol,2007,196:248.e1-e8.

8 Eisenhauer EL，Wypyeh KA，Mehrara BJ，et a1. Comparing surgical outcomes in obese women undergoing laparotomy, laparoscopy, or laparotomy with panniculectomy for the staging of uterine malignancy. Ann Surg Oncol,2007,14:2384-2391.

9 Sanjuán A, Hernández S, Pahisa J, et al. Port-site metastasis after laparoscopic surgery for endometrial carcinoma: two cases reports. Gynecol Oncol,2005,96(2):539-542.

10 Cho YH, Kim DY, Kim JH, et a1. Laparoscopic management of early uterine cancer: 10-year experience in Asian Medical Center. Gynccol Oncol,2007,106:585-590．

(修回日期：2013-08-16)

(责任编辑：李贺琼)

ComparisonofLaparoscopicandOpenSurgeryforEndometrialCancer

LuoCuizhen,ZhangJieqing*,YaoLijun*,etal.

*DepartmentofGynecologicOncology，AffiliatedTumorHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China

ObjectiveTo investigate the clinical feasibility and safety of laparoscopic surgery for endometrial cancer.MethodsThe clinical data of 155 cases of endometrial cancer from April 2006 to July 2011 were retrospectively analyzed. They were divided into laparoscopic group (n=57) and open group (n=98)． Operation time, intraoperative blood loss, number of resected pelvic lymph nodes, postoperative exhaust time, indwelling catheter time, hospital stay, incidences of complications and recurrence were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss of the laparoscopic group was less than that of the open group [(211.8±109.1) ml vs. (305.8±145.1) ml,t=-4.213，P=0.000], and the operation time of the laparoscopic group was longer than that of the open group [(236.1±50.8) min vs. (185.2±42.3) min,t=6.669,P=0.000]. Compared with the open group, the postoperative exhaust time, postoperative catheter indwelling time and hospital stay were significantly shorter in the laparoscopic group(t=-7.800，P=0.000；t=-5.779，P=0.000；t=-2.918，P=0.004). There were no significant differences between the two groups in the number of resected pelvic lymph nodes, incidence of intraoperative and postoperative complications, length of resected parametrium and vagina (P>0.05). The patients were followed up until October 2012. The mean follow-up of the laparoscopic group (53 cases) was 30.2 months (rang, 8-66 months). During the period, one case recurred 21 months after the surgery, and 2 case died 14 and 28 months after operation, respectively. The open group was followed up for an average of 40.1 months (range, 10-68 months). During the period, 3 cases of recurrence were found 12,23 and 32 months after operation, respectively, and 3 cases died 12, 22 and 30 months after the surgery, respectively. No statistical difference was found in the survival rate between the two groups (χ2=0.267,P=0.605).ConclusionsCompared with open surgery, laparoscopic surgery has less blood loss and faster recovery for the treatment of endometrial cancer. It has the same efficacy as open surgery and can be a good choice for the treatment of endometrial cancer.

Endometrial cancer; Laparoscopic surgery; Open surgery

R737.33

：A

：1009-6604(2014)03-0216-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.007

2013-02-19)

*通讯作者，E-mail:zjq201008@hotmail.com

① (南宁市第一人民医院妇产科，南宁 530021)