腹腔镜与开腹手术治疗巨大卵巢肿瘤

徐晓辉 张 军 张豪锋

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

·临床论著·

腹腔镜与开腹手术治疗巨大卵巢肿瘤

徐晓辉 张 军*张豪锋

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

目的探讨巨大卵巢囊肿微创、安全的治疗方式。方法回顾性分析我院2010年10月～2013年10月采用腹腔镜手术或开腹手术治疗37例直径≥10 cm卵巢肿瘤的临床资料，其中21例行腹腔镜手术为腹腔镜组，16例行开腹手术为开腹组。比较2组手术时间、术中出血量、囊液量、术后肛门排气时间、并发症、住院时间。对比术前B超、术中快速冰冻病理及术后病理。结果与开腹组比较，腹腔镜组术中出血少[(60.0±25.7)ml vs. (115.7±88.4)ml，t=-2.677，P=0.012]，术后24 h排气率高[95.0%(19/20) vs. 57.1%(8/14)，P=0.012]、术后住院时间短[(5.0±1.4)d vs.(7.9±2.1)d，t=-4.841，P=0.000]；腹腔镜组手术时间略短于开腹组[(76.5±21.4) min vs. (89.6±24.4)min]，但无统计学差异(t=-1.659，P=0.107)。2组囊液量[(2204.8±1457.9)ml vs. (2537.5±1401.3)ml，t=-0.665，P=0.511]、囊液外漏发生率[10.0%(2/20) vs. 14.3%(2/14)，P=1.000]、术后病率[5.0%(1/20)vs. 35.7%(5/14)，P=0.061]无显著性差异。B超诊断准确率89.2%(33/37)，冰冻切片漏诊率50.0%(2/4)。结论在严格选择病例的前提下，对巨大卵巢囊肿进行腹腔镜手术具有手术出血少，术后恢复快等优点，安全可行；术中应警惕卵巢交界性肿瘤的可能。

腹腔镜； 卵巢囊肿

腹腔镜手术以创伤小、出血少、恢复快等优点已成为治疗卵巢良性肿瘤的首选方法[1，2]，但直径>10 cm的巨大卵巢囊肿是否能行腹腔镜手术，目前临床还存在争议[3]。以往认为巨大卵巢囊肿为腹腔镜手术的禁忌证，主要由于手术穿刺困难、操作空间小、视野暴露困难，有囊肿破裂、囊液外溢、化学性腹膜炎等风险[4，5]。随着手术技术的提高和设备的改进，腹腔镜手术指征不断扩展，使巨大卵巢囊肿行腹腔镜手术成为可能。本文回顾性分析我院2010年10月～2013年10月37例直径>10 cm卵巢肿瘤的临床资料，其中行腹腔镜手术21例(腹腔镜组)，开腹手术16例(开腹组)，通过对巨大卵巢囊肿2种术式的临床治疗效果进行比较，分析两者的优越性和局限性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究37例，腹部增大、腹胀、尿频等15例，腹痛6例(1例疼痛与月经有关)，阴道出血4例，月经紊乱5例，妇科体检发现盆腔肿物7例。根据肿瘤性质、医生对腹腔镜技术掌握的熟练度及患者要求等决定是否行腹腔镜手术。2例术前CA199轻度升高，分别为67.3、45.1 U/ml(我院正常范围：0～37 U/ml)，1例CA125轻度升高，为47.4 U/ml(我院正常范围：0～35 U/ml)，1例CA125、CA199均轻度升高，分别为61.5、39.1 U/ml。2组年龄、囊肿大小及腹部手术史差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。术前严格选择病例，根据病史、B超、妇科检查、肿瘤标记物检查诊断为卵巢良性肿瘤可能性大，最终诊断来自术后病理。

表1 2组一般资料比较

*Fisher’s检验

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜组 气管插管全身麻醉。头低臀高位，常规消毒。在脐孔两侧用巾钳尽量上提腹壁，气腹针在脐孔或脐孔上方朝剑突部位穿刺成功后，建立人工气腹(气腹压力维持10～13 mm Hg)。10 mm trocar穿刺腹腔，置入腹腔镜，观察卵巢囊肿位置，包膜是否光滑、完整，囊肿与周围组织是否有粘连。注意trocar进入腹腔后及时更改方向避免正对囊肿，以免穿刺入囊肿内。于右下腹麦氏点及左下腹相应位点置入5 mm trocar，放置手术操作器械，必要时于耻骨联合上两横指左旁开2 cm穿刺置入5 mm trocar。穿刺过程注意勿刺破囊肿，避免囊液污染盆腹腔。将其中1个5 mm trocar(多为肿瘤侧)刺入囊肿内，取出trocar并将吸引器直接插入囊肿内，尽量吸净囊内液体并判断囊液性质，操作过程应避免囊液外溢。丝线结扎囊壁小口后根据患者年龄、生育情况决定行囊肿剥除或附件切除。线剪伸入穿刺口适当钝性扩大切口，将囊肿壁或切除的附件装入取物袋，钳夹取物袋袋口拉出，将取物袋内囊肿壁分割成小条状后逐渐取出。切除组织快速冰冻切片无恶性肿瘤，探查盆腹腔无异常后冲洗腹腔，必要时放置引流。将腹腔镜、trocar逐一拔出，缝合切口，术毕。

1.2.2 开腹组 连续硬膜外麻醉，取平卧位。下腹正中或正中旁纵行切口，按常规开腹手术方法进行。

1.3 观察指标

手术时间(腹腔镜组：气腹针穿刺开始至穿刺孔缝合结束；开腹组：切皮开始至缝合结束)、术中出血量(腹腔镜组：容积法计算，即吸引器收集术中腹腔液体量减去腹腔冲洗液量；开腹组：容积法和计量法结合计算，计量法为纱布浸透不滴血时10 cm×10 cm为10 ml计算出血量)、囊液量、术后肛门排气时间、并发症、术后住院时间、术中快速冰冻病理切片、术后病理。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中、术后情况

21例腹腔镜手术均成功，术中快速冰冻切片无恶性报告，无中转开腹。1例围绝经期既往有盆腔手术史，因盆腔粘连严重行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术+双附件切除术。16例开腹手术成功，1例绝经后术中快速冰冻切片示交界性囊腺瘤，局灶可疑恶变，行全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术；1例术中快速冰冻切片示黏液性囊腺癌，行卵巢肿瘤细胞减灭术+大网膜切除术+阑尾切除术。手术方式见表2。腹腔镜组术中出血少，术后排气时间、术后住院时间短(P<0.05)，2组囊液量、囊液外漏例数、术后病率差异无显著性(P>0.05)，见表3。腹腔镜组术后病理：黏液性腺瘤14例，成熟畸胎瘤3例，浆液性囊腺瘤3例，交界性囊腺瘤1例。开腹组术后病理：黏液性腺瘤10例，成熟畸胎瘤1例，浆液性囊腺瘤2例，交界性囊腺瘤2例，黏液性囊腺癌1例。术前B超诊断与术后病理比较见表4，B超诊断准确率89.2%(33/37)。术中12例送快速冰冻切片，术中快速冰冻切片诊断与术后病理比较见表5，冰冻切片误诊率为0，漏诊率50.0%(2/4)。

表2 腹腔镜组与开腹组手术方式

*腹腔镜辅助阴式全子宫切除术+双附件切除术

**全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术1例，卵巢肿瘤细胞减灭术+大网膜切除术+阑尾切除术1例

表3 腹腔镜组与开腹组术中、术后指标比较

剔除表3中“其他术式”3例，其中腹腔镜组1例，开腹组2例；**Fisher’s检验

表4 37例B超诊断与术后病理的比较

表5 12例术中冰冻诊断与术后病理的比较

2.2 术后随访

37例术后第1、3个月随访，切口均甲级愈合，盆腔检查及B超均正常，无并发症。

3 讨论

随着腹腔镜技术的提高，巨大卵巢囊肿的腹腔镜手术在临床上逐渐开展。自1999年夏恩兰等[6]首次报道国内2例自盆腔延伸至上腹部的卵巢巨大囊肿腹腔镜手术取得成功以来，通过腹腔镜手术治疗卵巢巨大良性囊肿已有诸多报道。Seckin等[1]认为囊肿大小并不是限制腹腔镜手术应用的因素。我们认为在严格选择病例的前提下，由技术熟练的医师操作，腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿安全可行。

3.1 病例选择

腹腔镜手术中有巨大卵巢囊肿破裂、囊肿内容物外溢可能，如为恶性可造成肿瘤的播散转移和种植。卵巢肿瘤手术时，卵巢癌的发生率为1.8%[7]。虽然有早期卵巢恶性肿瘤在腹腔镜下手术的报道[8]，但大多数认为卵巢恶性肿瘤不宜在腹腔镜下手术。因此，严格选择病例是腹腔镜下巨大卵巢囊肿手术成功的重要条件，术前筛查及术中快速冰冻切片尤为重要。

术前应详细了解病史及有无泌尿道及消化道压迫症状，认真行妇科检查，结合妇科超声检查和血清肿瘤标记物等辅助检查，必要时行CT或MRI检查，初步判定肿瘤性质。以下情况宜行开腹手术：术前影像学检查提示包块边界不规则，内有实性结构、乳头状突起或囊实性混合性结构，或有腹水，不能除外恶性肿瘤者；肿瘤标记物明显升高；估计盆腔粘连严重者；全身情况不能耐受腹腔镜手术者。值得注意的是，肿瘤标记物存在一定的假阳性，如子宫内膜异位、妊娠、急慢性输卵管炎等也常引起CA125升高，CA199增高也常见于囊性成熟型畸胎瘤患者。本组2例术前CA199轻度升高，分别为67.3、45.1 U/ml(我院正常范围为0～37 U/ml)，术后病理诊断为囊性成熟型畸胎瘤。1例CA125轻度升高，为47.4 U/ml(我院正常范围为0～35 U/ml)，1例CA125、CA199均轻度升高，分别为61.5、39.1 U/ml，术后病理均诊断为卵巢交界性上皮性肿瘤。提示我们肿瘤标记物轻度升高的病例，术中冰冻切片诊断时要注意交界性病变的可能。

37例术前B超均提示为卵巢良性肿瘤，术后病理显示3例卵巢交界性肿瘤，1例黏液性囊腺癌，B超诊断准确率89.2%(33/37)。考虑与超声图像只能反映出病变组织的某些形态结构和界面特征，无明显特异性；仪器分辨率低，肿瘤内部细小结构及与周围邻近器官的关系不能清晰显现；某些卵巢肿瘤结构的复杂性有关。术前应结合病史、临床表现以及其他资料加以分析。术中快速冰冻切片检查可以进一步明确巨大卵巢肿瘤性质，结果回报如为恶性需要中转开腹。本组12例术中冰冻诊断，2例冰冻切片分别诊断为浆液性及黏液性混合性肿瘤、黏液性囊腺瘤，术后病理均为卵巢交界性上皮性肿瘤，除与其判断标准难以把握有关之外，术中冰冻切片的取材范围和准确性是另一个重要的问题。Houck等[9]回顾性分析140例卵巢交界性肿瘤的临床资料，术中快速冰冻病理与石蜡病理诊断的符合率为60%，阳性预测值为89.3%。因此，临床医师应对卵巢交界性上皮性肿瘤的冰冻诊断持谨慎态度，要训练在术中及镜下的肉眼观察、识别良恶性肿瘤的技能。

3.2 手术技巧及注意事项

3.2.1 置镜穿刺孔的选择 第1穿刺孔的选择对于手术能否顺利进行至关重要，本组多采用脐部，穿刺时在脐孔两侧用巾钳尽量上提腹壁，并将气腹针方向朝剑突部倾斜，以避开囊肿。如果囊肿超过脐部者，可在脐与剑突之间选取第1穿刺孔，以扩大手术野。如果囊肿过大，可采用开放式穿刺进入腹腔，以减少气腹针直接穿入囊肿的可能性。第2、3个trocar穿刺时可在腹腔镜直视下进行。

3.2.2 手术方式 巨大卵巢囊肿手术保留部分卵巢手术难度大，且易发生卵巢残余综合征，以往手术治疗以附件切除为主。卵巢对女性特别重要，切除后对身心有一定的影响，近年来认为对由生育要求或45岁以下患者手术方式以囊肿剥除术为主。囊肿剔除过程中以钝性分离为主，尽量保持囊肿的完整性。术中术者与助手配合，充分暴露出囊壁，钳夹提起卵巢皮质边缘，另一钳夹囊肿壁层，2把钳相互交替夹持囊肿和正常的卵巢组织，依次将囊壁从正常的卵巢组织分离，同时酌情将过多的卵巢皮质剪除。若剥离时遇到血管出血即行双极电凝止血，最大程度地保留卵巢正常功能。本组17例年龄<45岁中，14例行囊肿剥除术，1例坚决要求切除患侧附件，2例因术中囊肿与正常卵巢组织难以区分，行附件切除术。若患者年龄>45岁或无生育要求或为卵巢瘤蒂扭转可行一侧附件切除术。

3.2.3 囊液外渗 术中出现囊液外渗与肿瘤大小无关，与肿物性质、手术方式和医师的手术技巧有关。剥离过程中囊肿破裂、标本袋破裂以及伴有囊肿破裂的急腹症为主要原因[10]，以巧克力囊肿和皮样囊肿最为常见。囊液外渗一旦发生，应立即将患者体位由头低臀高改为水平位或头高位，尽量吸净囊液，以防流入腹腔。手术结束前，大量5%葡萄糖液冲洗盆腹腔。如果浆液性囊肿外漏，吸净即可；皮样囊肿囊液外渗应用温水冲洗，以融化脂肪清除腹腔内油脂，并逐一捡拾散落在腹腔内的毛发。恶性肿瘤囊液外漏可使肿瘤分期升级，对于破裂后才确诊的卵巢恶性肿瘤，应根据患者年龄、生育状况、肿瘤细胞学类型、分期等决定手术范围和方式，必要时改开腹手术。本组2例发生囊液外渗，均于分离粘连时发生，1例为成熟畸胎瘤，1例为浆液性腺瘤。术中经上述处理，术后第1、3个月随访均无囊肿腹腔种植以及腹膜炎发生。我们认为术中解剖结构清晰，手术操作轻柔、熟练，取出取物袋时耐心细致可有效减少囊液外漏的发生。如果术中确实出现了因解剖不清，或囊肿过大腹腔镜无法切除，应果断转为开腹，避免造成更大的伤害或并发症。

腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿较开腹手术具有损伤小、恢复快、住院时间短等优点。在术者具有丰富的经验、严格选择病例的前提条件下，应用腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿是一种安全、有效的手术方式，具有较高的临床价值。卵巢交界性上皮肿瘤术中冰冻诊断较为困难，临床医师术中应警惕。

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(修回日期：2014-02-13)

(责任编辑：李贺琼)

ComparisonofLaparoscopyandLaparotomyforLargeOvarianCysts

XuXiaohui,ZhangJun,ZhangHaofeng.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,BeijingInstituteofHeartLungandBloodVesselDiseases,Beijing100029,China

ObjectiveTo explore a safe and minimally invasive procedure for large ovarian cysts.MethodsA retrospective analysis was carried out on 37 patients with large ovarian cysts (equals to or more than 10 cm in diameter)，who underwent cystectomy or enucleation by laparoscopy (21 cases) or laparotomy (16 cases) in our hospital from October 2010 to October 2013. The operative time, intraoperative blood loss, volume of cystic fluid, bowel function recovery time, complications and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Preoperative color dopolor ultrasonography, intraoperative frozen section examination and postoperative pathology were also recorded and compared.ResultsCompared with the laparotomy group, the laparoscopy group had significantly less intraoperative blood loss [(60.0±25.7) ml vs. (115.7±88.4) ml,t=-2.677,P=0.012], higher incidence rate of bowel function recovery 24 h postoperatively [95.0% (19/20) vs. 57.1% (8/14),P=0.012], shorter postoperative hospital stay[(5.0±1.4) d vs. (7.9±2.1) d,t=-4.841,P=0.000].No significant differences were found in operative time [(76.5±21.4) min vs. (89.6±24.4) min,t=-1.659,P=0.107], volume of cystic fluid [(2204.8±1457.9) ml vs. (2537.5±1401.3) ml,t=-0.665,P=0.511],postoperative morbidity [5.0% (1/20) vs. 35.7% (5/14),P=0.061], and incidence of overflow of cystic fluid [10.0% (2/20) vs. 14.3% (2/14),P=1.000] between the two groups. The diagnostic accuracy rate of preoperative ultrasonography was 89.2% (33/37), and the rate of misdiagnosis of frozen section was 50.0% (2/4).ConclusionsFor strictly selected cases, laparoscopy is effective for large ovarian cysts, with the advantages of less intraoperative blood loss and shorter postoperative recovery. Surgeons are advised to be alert for borderline ovarian tumors.

Laparoscopy; Ovarian cysts

R737.31

：A

：1009-6604(2014)03-0212-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.006

2013-12-02)

*通讯作者，E-mail：drzhangj@outlook.com