液体复苏对危重患者腹腔高压的影响*

伊 敏 么改琦 白 宇 朱 曦

(北京大学第三医院危重医学科，北京 100191)

·临床论著·

液体复苏对危重患者腹腔高压的影响*

伊 敏 么改琦**白 宇 朱 曦

(北京大学第三医院危重医学科，北京 100191)

目的探讨液体复苏对危重患者腹腔高压(intra-abdominal hypertension，IAH)的影响。方法2010年3～8月，膀胱测压法监测危重患者腹腔内压，比较IAH组和非IAH组的每日液体平衡量及累积液体平衡总量。IAH组和非IAH组性别、年龄、急性生理和慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分、序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分、机械通气时间、住ICU时间、住院存活例数均无显著差异。结果与非IAH组比较，IAH组住院第1、2、4天液体平衡量显著增加[中位数2780(690～5390)ml vs. 2134(-275～5600)ml,Z=-3.107，P=0.002；1415(1000～3060)ml vs. 890(-1200～3300)ml,Z=-4.045，P=0.000；350(-1250～2320)ml vs. 180(-1250～1230)ml,Z=-2.189，P=0.029]，2组在第3、5天液体平衡量无显著差异；IAH组的1～5日每日累积液体平衡量均显著增加[中位数2780(690～5390)ml vs. 2134(-275～5600)ml,Z=-3.107，P=0.002；(4490±1149)ml vs.(3240±1724)ml,t=3.277，P=0.002；(5393±1490)ml vs.(4147±1916)ml,t=2.869，P=0.005；(5830±1913)ml vs.(4136±2176)ml,t=3.350，P=0.001；(5791±2533)ml vs.(4440±2411)ml,t=2.377，P=0.022]。结论大量液体复苏与IAH有关，对危重患者进行液体复苏的同时，早期监测危重患者腹内压，有利于早期发现IAH及腹腔间隔室综合征。

液体复苏； 腹腔内高压； 危重患者

腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)所致腹胀是危重患者急性胃肠道功能障碍常见的临床表现，IAH持续存在与发展导致的多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)称为腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。IAH/ACS是一种危重征象，其危害不仅限于腹腔，可通过直接及间接的方式影响机体的多个器官和系统[1]。原发性ACS与发生在腹盆腔区域的创伤或疾病有关，这些创伤或疾病往往需要早期手术或放射介入治疗。继发性ACS的发生并非源自腹盆腔区域，如伴随脓毒症、大面积烧伤和其他需要大量液体复苏等情况[2]。很多危重患者因为严重感染、创伤、休克等出现低血容量、低灌注需要积极液体复苏，而此时机体发生严重全身性炎症反应综合征(system inflammatory reaction syndrome，SIRS)导致大量细胞外液进入细胞内或组织间隙，大量液体复苏使腹膜和内脏进行性水肿，出现IAH[3]。因此，危重患者进行液体复苏时，应警惕因过度液体复苏导致IAH而进一步使病情恶化。监测腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)早期发现危重患者出现IAH非常必要。2010年3～8月，我们通过监测危重患者的IAP，探讨液体复苏对IAH的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过北京大学第三医院伦理委员会批准(IRB00006761-2010002)，患者授权家属知情同意后进行研究。

入选标准：入ICU年龄≥18岁、需机械通气支持、住院>5天的患者，排除近期膀胱损伤、手术的患者及孕妇。

共入选87例，年龄21～90岁，(65.7±15.5)岁。原发病为肺部感染7例，慢性阻塞性肺疾病6例，心血管疾病2例，肝硬化2例，肠梗阻10例，多发创伤8例，重症胰腺炎9例，腹膜炎14例，腹腔肿瘤25例，其他疾病4例。

入ICU时测量膀胱内压，≥12 mm Hg为IAH[4]。本组1～11 mm Hg 63例(非IAH组)，12～20 mm Hg 24例(IAH组)。2组性别、年龄、急性生理和慢性健康评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分[5]、序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分[6]、机械通气时间、住ICU时间、住院存活病例数差异均无显著性(表1)。

表1 IAH组和非IAH组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 IAP测量方法[7]在膀胱内置入一根18号Foley导管，排空膀胱内尿液，注入25 ml生理盐水，通过导管与压力换能器相连。以腋中线为零点，取呼气末的数值。3 min后复测，取2次平均值。

1.2.2 观察指标 入ICU后连续5日记录每日液体平衡量及累积液体平衡总量。记录每日液体入量和出量，入量和出量差即液体平衡量。逐日累积液体平衡量为入ICU至该日液体平衡量的和。

2 结果

与非IAH组比较，IAH组的第1、2、4天液体平衡量显著增加(P<0.05)，2组在第3、5天液体平衡量差异无显著性(P>0.05)。与非IAH组比较，IAH组的1～5日累积液体平衡量均显著增加(P<0.05)。见表2。

表2 2组液体平衡量的比较

3 讨论

ACS常因多种腹内压急剧上升因素综合作用而发生创伤、休克、重症胰腺炎、急性腹膜炎或大手术时，机体发生严重SIRS，结果大量细胞外液进入细胞内或组织间隙，为维持有效循环血容量，液体治疗表现为显著的正平衡。同时，肠道对腹腔压力升高最敏感，腹腔高压使肠管及肠壁血管受压，肠壁的缺血、水肿，肠蠕动减弱或消失，肠腔内细菌过度繁殖，炎症介质对肠黏膜屏障的破坏，肠黏膜屏障功能障碍致使肠内毒素、细菌移位，进一步加重SIRS而发生MODS，而且发展极其迅速。

我们通过对危重患者液体复苏时同时监测IAP，提示与非IAH组比较，IAH组的第1、2、4天液体平衡量显著增加，累积液体平衡量均显著增加。研究提示大量液体复苏是危重患者发生IAH和ACS的重要的危险因素之一[8]。也有研究结果与我们一致，液体显著正平衡与患者发生IAH和病死率增加有显著关系[9,10]。研究报道严重感染、创伤患者大量液体复苏可导致ACS、器官衰竭和死亡，液体负平衡和生存率之间有密切关系，虽然病情更严重的患者预后可能更差，需要的液体更多[11,12]。有研究也显示对危重患者有目标地限制性液体复苏可降低IAH的发生率[13]。而严重感染和感染性休克早期目标指导治疗指南提示应在早期大量液体复苏[14]。应该如何在治疗危重患者时进行科学的液体复苏是摆在我们面前的严峻挑战。

IAH和ACS最新修订指南[6]建议，对于已存在IAH、ACS的患者进行液体复苏时，应严密监测液体复苏量，以避免过度复苏(推荐级别1C)。对IAH患者应考虑用高张晶体和胶体为基础的复苏，以减少发生ACS(推荐级别1C)。但是在危重患者尚未发生IAH时，更应该预防IAH的发生，首先应该提高对IAH、ACS的认识水平，常规监测IAP非常重要；对存在IAH危险因素的患者采取一些镇静镇痛，胃肠减压，纠正液体平衡(限制液体、利尿、输胶体液、血液透析或血液滤过)等预防措施[15]。我们认为，对于病情比较严重的患者进行液体复苏时，应严密监测患者IAP，警惕发生IAH的可能。同时，根据本研究观察，危重患者液体复苏第1天液体平衡可为正平衡2000 ml，前3天液体累积平衡在3500 ml，之后液体平衡可为0平衡甚至负平衡，以避免IAH的发生。一旦发生IAH,有研究提示，IAH、ACS的发生和多个重要器官衰竭是密切相关的，特别是肾功能和呼吸功能不全[16,17]。Vidal等[9]报道，在ICU危重患者中，有IAH的患者住院死亡率有显著增加，ICU住院时间也明显延长，并提出IAP和腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure,APP)作为预测预后的预测因子具有重要价值。本研究中IAH组和非IAH组住ICU时间、住院存活病例数均无显著差异，可能与观察例数较少有关，仍需要前瞻性、多中心的临床试验来进一步证实。

因此，将IAP作为监测危重患者“生命体征”的参数之一，对危重患者液体复苏的同时，早期监测危重患者IAP，有利于早期发现IAH和ACS，对于最终达到预测危重患者预后的目的具有重要意义。

1 Malbrain ML,Cheatham ML.Definitions and pathophysiological implications of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am Surg,2011,77(Suppl 1):6-11.

2 伊 敏，白 宇，朱 曦.危重患者腹内压监测及腹腔高压对预后的影响.中国呼吸与危重监护杂志，2010,9(4)：450-452.

3 Ke L,Ni HB,Sun JK,et al.Risk factors and outcome of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis.World J Surg,2012,36(1):171-178.

4 Kirkpatrick AL,Roberts DJ,De Waele JJ,et al.Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome.Intensive Care Med,2013,39(5):1190-1206.

5 Knaus WA,Draper EA,Wagner D,et al.APACHE Ⅱ:A severity of disease classification system.Crit Care Med,1985,13(10):818-829.

6 Vincent JL,Moreno R,Takala J,et al.The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med,1996,22(7):707-710.

7 De Waele JJ,Cheatham ML,Malbrain ML,et al.Recommendations for research from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Acta Clin Belg,2009,64(3):203-209.

8 De Laet IE,De Waele JJ,Malbrain MLNG.Fluid resuscitation and intra-abdominal hypertension.In:Vincent JL,ed.Yearbook of intensive care and emergency medicine.Berlin:Springer Verlag,2008.536-548.

9 Vidal MG,Ruiz Weisser J,Gonzalez F,et al.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients.Crit Care Med,2008,36(6):1823-1831.

10 Serpytis M,Ivaskevicius J.The influence of fluid balance on intra-abdominal pressure after major abdominal surgery.Medicina (Kaunas),2008,44(6):421-427.

11 Malbrain MLNG,Cordemans C,Van Regenmortel N.Fluid overload is not only of cosmetic concern (Part II):results from a meta-analysis and practical approach.ICU Manag,2012,2:34-41.

12 Cordemans C,De Laet I,Van Regenmortel N,et al.Fluid management in critically ill patients:the role of extravascular lung water,abdominal hypertension,capillary leak,and fluid balance.Ann Intensive Care,2012,2(Suppl 1):S1.

13 Balogh ZJ,Malbrain M.Resuscitation in intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am Surg,2011,77(Suppl 1):S31-S33.

14 Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med,2013,39(2):165-228.

15 De Keulenaer BL,De Waele JJ,Malbrain ML.Nonoperative management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome:evolving concepts.Am Surg,2011,77(Suppl 1):S34-S41.

16 李开龙.腹腔间隔室综合征与急性肾损伤.中华临床医师杂志，2012,6(15)：4170-4172.

17 伊 敏,白 宇,朱 曦,等.腹腔内高压对危重患者器官功能的影响.中国微创外科杂志，2013，13(12)：1120-1123.

(修回日期：2014-01-06)

(责任编辑：王惠群)

TheImpactofFluidResuscitationonIntra-abdominalHypertensioninCriticallyIllPatients

YiMin,YaoGaiqi,BaiYu,etal.

DepartmentofIntensiveCareUnit,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the impact of fluid resuscitation on intra-abdominal hypertension (IAH) in critically ill patients.MethodsIntra-abdominal pressure (IAP) was measured through the bladder technique in critically ill patients from March 2010 to August 2010. Daily fluid balance and cumulative fluid balance were compared between the IAH group and the non-IAH group. There were no significant differences in sex, age, acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) score, sequential organ failure assessment (SOFA) score, lengths of mechanical ventilation and ICU stay, and survival before discharge between IAH group and non-IAH group.ResultsThere was significant daily fluid balance increase on the 1st, 2nd, 4thday after admission in IAH group compared with that of the non-IAH group [median, 2780 (690-5390) ml vs. 2134 (-275-5600) ml,Z=-3.107,P=0.002; 1415 (1000-3060) ml vs. 890 (-1200-3300) ml,Z=-4.045,P=0.000; 350 (-1250-2320) ml vs. 180 (-1250-1230) ml,Z=-2.189,P=0.029]; there was no significant difference in daily fluid balance on the 3th, 5thday after admission between IAH group and non-IAH group; there was increasingly higher daily cumulative fluid balance in the IAH group from the 1stto the 5thday after admission than the non-IAH group[median 2780 (690-5390) ml vs. 2134 (-275-5600) ml,Z=-3.107,P=0.002; (4490±1149) ml vs. (3240±1724) ml,t=3.277,P=0.002; (5393±1490) ml vs. (4147±1916) ml,t=2.869,P=0.005; (5830±1913) ml vs. (4136±2176) ml,t=3.350,P=0.001; (5791±2533)ml vs. (4440±2411) ml,t=2.377,P=0.022].ConclusionsExcessive fluid resuscitation was associated with IAH. Earlier IAP measurements for patients requiring fluid resuscitation are essential for the detection of IAH and abdominal compartment syndrome (ACS).

Fluid resuscitation; Intra-abdominal hypertension; Critically ill patients

北京大学第三医院种子基金(2010年)

R656

：A

：1009-6604(2014)03-0201-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.003

2013-12-24)

**通讯作者，E-mail：yaogaiqi@sina.com