皮下不同分离面积对胸乳径路内镜甲状腺手术影响的前瞻性随机对照研究

吴庆华 张 伟 单成祥 刘 晟 郑向民 江道振 仇 明

(第二军医大学附属长征医院普外三科，上海 200003)

·临床论著·

皮下不同分离面积对胸乳径路内镜甲状腺手术影响的前瞻性随机对照研究

吴庆华 张 伟 单成祥 刘 晟 郑向民 江道振 仇 明*

(第二军医大学附属长征医院普外三科，上海 200003)

目的探讨不同的皮下分离面积对胸乳径路内镜甲状腺手术效果的影响。方法按纳入、排除及剔除标准将我科2011年9月～2012年3月连续65例胸乳径路内镜甲状腺手术按随机数字表随机分为2组：标准分离组(n=32)和有限分离组(n=33)。标准分离组皮下分离方式和范围按传统胸乳径路内镜甲状腺手术操作；有限分离组前胸壁皮下分离采用改良技术，从中央切口建立3条皮下狭长隧道，使分离范围限于乳腺上部胸壁。比较2组术中、术后情况。结果标准分离组皮下分离面积显著大于有限分离组[(136.6±23.1) cm2vs. (93.9±14.8)cm2，t=8.525，P=0.000]。2组切口长度[(26.4±0.9)mm vs. (26.6±0.8)mm,t=-0.910，P=0.345]，手术时间[(110.7±23.9)min vs. (117.2±25.1)min，t=-1.027，P=0.309]，术中出血量[(8.0±3.4)ml vs. (8.4±5.1)ml，t=-0.356，P=0.723]，术后48 h血清C反应蛋白增量[2.2(-1.8～7.3)mg/L vs. 1.2(-2.6～8.6)mg/L，Z=-0.658，P=0.516]、IL-6增量[0.6(-1.9～4.8) pg/ml vs. 1.1(-1.3～5.3) pg/ml，Z=-0.030，P=0.980]，术后12、24、48 h VAS评分均无统计学差异(P>0.05)。2组术后0～12 h和12～24 h恶心呕吐发生率无统计学差异[23.3%(7/30) vs. 36.7%(8/30)，χ2=0.089，P=0.766；10.0%(3/30) vs. 10.0%(3/30)，χ2=0.000，P=1.000]；2组术后短暂性低钙血症发生率无统计学差异[3.3%(1/30) vs. 6.7%(2/30)，χ2=0.000，P=1.000]；2组术后胸壁感觉异常及麻木感发生率无统计学差异[36.7%(11/30) vs. 20.0%(6/30)，χ2=2.052，P=0.152]。2组术后24 h引流量和48 h总引流量无统计学差异[(74.3±23.8)ml vs. (64.2±24.4)ml，t=1.623，P=0.110；(121.7±37.1)ml vs. (106.8±40.5)ml，t=1.486，P=0.143]。结论皮下分离面积的大小并不是影响内镜甲状腺手术创伤及术后效果包括术后疼痛、恶心呕吐、引流量及并发症等的主要原因。正确的分离层面可能有助于降低手术创伤。

内镜； 甲状腺切除术； 皮下分离

胸乳径路内镜甲状腺手术(breast approach endoscopic thyroidectomy, BAET)是颈外途径甲状腺手术的常见术式，亦是国内最为普及的内镜甲状腺手术方式[1]。相对于开放手术，由于BAET切口隐蔽且无颈部瘢痕，术后美容效果得到了充分肯定[2，3]。目前，有部分文献[2，4]报道显示内镜术式较开放术式并不增加手术创伤，甚至在术后疼痛、手术应激等方面具有一定的微创优势。然而，相较于其他术式，BAET在前胸壁建立较广泛的皮下人为分离隧道所致的创伤使众多医师习惯性视其为单纯的美容手术，其微创价值备受争议。皮下广泛人为分离作为争议焦点的同时也成为限制BAET进一步临床推广的主要因素[3，5～7]。2001年我们完成了国内首例BAET[8]。随着操作技术的成熟和经验的积累，我们体会BAET相对于行Kocher切口的开放手术除美容效果优越外，患者术后疼痛并不更为剧烈，从而使我们怀疑皮下分离是BAET巨创来源这一论断[4，9]。本研究通过前瞻性随机对照研究不同皮下分离面积对BAET手术效果的影响，旨在证实皮下分离面积并非BAET手术创伤的主要因素，从而揭示BAET存在潜在微创性的可能。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究遵循医学伦理原则并经第二军医大学医学伦理委员会批准，所有病例均签署知情同意书。选择我科2011年9月～2012年3月连续的BAET手术病例：均系体检或自行发现颈部包块入院，无声嘶或手足麻木、搐搦。纳入标准：术前B超和(或)CT诊断为甲状腺肿块，存在手术指征；术前拟诊为甲状腺乳头状癌，肿瘤直径≤2 cm且无明确颈部淋巴结转移者；患者要求行BAET。排除标准：患者拒绝行BAET手术；甲状腺单发或多发肿块最大直径>5 cm；术前诊断为肿瘤直径>2 cm的甲状腺癌，或需要行颈淋巴结清扫的甲状腺分化癌；术前拟诊为甲状腺髓样癌或未分化癌。剔除标准：术中中转为开放手术；术中或术后病理诊断为甲状腺髓样癌或未分化癌。共有65例按标准入组。以PASW Statistics 18.0软件产生随机表将此65例随机分为标准分离组(n=32)和有限分离组(n=33)。

2组病例的人口统计学、病理解剖学及手术相关数据等资料被统计录入临床及随访资料数据库。人口统计学数据包括：性别、年龄及体重指数(body mass index, BMI)。病理解剖学数据包括：甲状腺肿块单(双)侧、肿块最大直径、病理类型。 2组一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

a：17例甲状腺腺瘤，5例结节性甲状腺肿，2例桥本氏甲状腺炎；b：17例腺瘤，2例结节性甲状腺肿，1例亚急性甲状腺炎，1例桥本氏甲状腺炎

1.2 方法

术前日及术后48 h采静脉血测血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、IL-6和WBC水平。采用气管插管静脉麻醉。仰卧分腿体位，颈部稍后伸。CO2压力设定为6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。手术均由同一主刀医师完成。术者立于患者双腿之间。BAET的3处手术切口分别为：右乳内侧轮廓纵向弧形切口(男性患者切口位于胸骨右侧缘)，长约1.5 cm，以Hassen法放置10 mm trocar作为30°内镜观察孔；另2处切口分别位于双乳乳晕上缘，均放置5 mm trocar作为操作孔，见图1A。基本手术步骤参见文献[8，10]。有限分离组使用改良的BAET技术，与标准分离组操作技术的差别在于皮下操作空间的建立方法。标准分离组以钝头塑料棒从中央切口扇形分离建立5条皮下隧道，从5 mm操作孔经短斜隧道与之贯通，置入超声刀，沿乳腺浅面、胸壁和颈前区深筋膜表面做皮下分离，将包含颈阔肌的皮下组织分离向腔隙顶部。有限分离组从中央切口经长隧道扇形建立3条皮下隧道，限于乳腺上部胸壁，再经2个5 mm操作孔经长隧道与之贯通，做前胸壁及颈前区皮下组织的分离。通过3个长隧道的潜行通路与操作空间连接，使皮下组织分离局限于胸壁上部，从而显著减小皮下分离面积。皮下分离示意图见图1B、1C。手术结束前，在内镜光源引导下以记号笔于皮肤表面发光边缘标示皮下分离的范围，再将此标示的轮廓图复印至预先准备的方格纸上(每小格面积为0.5 cm×0.5 cm)，根据轮廓图所占方格数记录其面积[11]。

2组甲状腺切除手术遵循统一原则。根据病灶大小行腺叶切除或次全切除术。腺叶切除术时，常规显露喉返神经并对甲状旁腺加以保护后切除完整腺叶及Berry韧带和背侧包膜。次全切除术时，保留甲状腺背侧拇指甲盖大小组织及其包膜。术中常规将切除组织快速冰冻病理检查，对确诊为甲状腺癌且肿瘤直径≤2 cm的患者行患侧腺叶切除联合中央区淋巴结清扫术，淋巴结清扫范围为两侧颈总动脉内侧，甲状软骨下缘至胸骨上缘。冰冻病理检查为髓样癌或未分化癌的患者中转开放手术。

2组术后均于甲状腺切除窝内放置负压硅胶引流管，自乳晕切口引出，术后48 h内拔除。术后注意观察患者有无恶心、呕吐、声嘶、饮水呛咳、呼吸困难、手足麻木、切口愈合不良及前胸壁皮瓣恢复情况。所有病例于拔除引流管、进半流食及无特殊不适后出院。

图1 胸乳径路内镜甲状腺手术入路及皮下分离示意图 A.双侧乳晕上缘及右乳内侧轮廓切口；B.标准分离组皮下分离面积示意图；C.有限分离组皮下分离面积示意图

1.3 观察指标

①术中情况：前胸壁皮下分离隧道的面积；甲状腺切除术式(指一侧腺叶切除、次全切除术或加行中央组淋巴结清扫术)；切口累计总长度；手术时间和术中出血量。②术后恢复情况，包括术后48 h血清CRP、IL-6及WBC增量；术后12、24、48 h术后疼痛评分(visual analog scale, VAS)；术后24、48 h引流量；术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)情况(术后0～12 h和12～24 h发生情况)、术后住院时间。③术后并发症，包括切口感染、胸前壁皮下青紫瘀斑、皮下血清肿、胸壁麻木感、喉返神经及喉上神经损伤、窒息及低钙血症等。

1.4 术后随访及统计学处理

2 结果

标准分离组和有限分离组分别剔除2、3例，均为术中病理提示肿瘤直径>2 cm的甲状腺分化癌而行中转开放手术的病例。术后病理确诊为甲状腺癌者均为直径≤2 cm的乳头状癌且无中央组淋巴结转移。

2组术中、术后情况比较见表2。2组术式无显著性差异，提示组间具有较好的均质性。有限分离组前胸壁皮下分离面积为(93.9±14.8)cm2，显著少于标准分离组(136.6±23.1)cm2(P=0.000)。2组胸壁3处切口总长度、手术时间、术中出血量等无显著性差异(P>0.05)。2组术后48 h CRP、IL-6和WBC相对于术前的增量水平、各时点VAS评分、PONV发生率、术后引流量及术后住院时间均无统计学差异(P>0.05)。有限分离组术后48 h总引流量较标准分离组少约15 ml，但无统计学差异(P>0.05)。2组均无切口感染、胸壁瘀斑或血清肿、喉返或喉上神经麻痹、呼吸困难等术后并发症。标准分离组和有限分离组分别有1、2例出现术后短暂性低钙血症，2组比较无差异(P=1.000)，3例症状缓解后于术后第5～6天出院。2组分别有11、6例术后出现前胸壁皮下分离区感觉异常和麻木感，2组比较无统计学差异(P=0.152)，术后随访1～6个月，皮下分离区感觉异常和麻木感均明显好转。所有患者对美容效果均满意。

表2 2组术中、术后情况比较

*a：腺叶切除术；b：腺叶次全切除术；c：腺叶切除联合中央组淋巴结清扫术

3 讨论

1996年Gagner[12]完成了世界首例内镜甲状旁腺次全切除术，Miccoli等[13]1997年报道首例内镜辅助甲状腺切除术，Hüscher等[14]1997年报道首例颈外途径完全内镜甲状腺手术。10余年来，相对于传统Kocher切口开放术式的所谓“微创甲状腺手术”(minimally invisive thyroidectomy)蔚然成风。随着技术的进步衍化出了包括单孔内镜、机器人、经自然孔道甲状腺切除术等20多种不同径路、不同类型的手术方式[2，3，5，15]。由于远离颈部、切口相对隐蔽，颈外途径的甲状腺手术非常迎合占主要患病群的青年女性患者的美容要求，达到了所谓的心理微创；同时，有别于耳后、腋窝及经口入路等相对复杂或受限于病变部位的内镜手术，BAET因较之具有一定的总体优势而受到临床医师的欢迎，尤以国内更甚[1]。目前，有部分学者认为：BAET在密闭的空间中采用微创操作技术，具有降低手术创伤的因素；<10 mm Hg的持续皮下CO2低压充气并不增加诸如高碳酸血症、酸中毒等血流动力学方面的并发症；BAET较开放手术并不增加手术时间、术中出血量少，术后切口愈合更好更快，其生理和心理创伤总和小于传统手术；颈部小切口手术在降低手术创伤的同时并不提高患者满意度[2，11，16～21]。然而，不同于各类已被公认为微创手术的颈部小切口术式，BAET因需要行较广泛的皮下分离，由此所致的生理创伤是引起众多争议包括认为其并不是“微创甲状腺手术”的主要因素[3，5～7，15，22]。

我们既往的研究[4，9，23]显示：BAET相对于开放手术，患者在主观疼痛和客观创伤因子等方面比较并不增高，甚至有一定的微创优势。但上述研究存在以下缺陷：①为回顾性研究而非前瞻性随机对照研究；②开放手术和内镜手术在技术上存在明显差异，如手术入路、暴露方法、皮下分离面积和切口长度等，较多的混杂因素使皮下分离面积这一因素对创伤反应的影响很难被做出较为精确的分析。为此，我们在既往500余例BAET的经验基础上，设想1种改良的操作技术并以前瞻性随机对照研究的方式，旨在显著减小皮下分离面积的条件下，能顺利完成甲状腺手术并评价此种术式的手术效果及皮下分离面积与BAET手术创伤之间的关系。如图1所示，此种改良的BAET术手术切口位置与标准胸乳径路手术相同，但3个trocar均经较长的皮下隧道进入胸壁皮下操作空间，其分离面积与切口位置较高的胸壁径路手术相当，优点在于既保留了胸乳径路切口隐蔽的优点，又可保持有限的皮下分离面积，有限分离组皮下分离面积显著低于标准分离组也证实了这一点。同时，2组在切口总长度、手术时间、术中出血量及甲状腺切除范围等方面亦无显著性差异，提示这种改良BAET技术能在减小皮下分离面积的同时并不显著提高手术的操作难度，是一种安全可行的方法。

术后CRP、IL-6和WBC水平通常被认为是术后应激的主要创伤指标。我们既往的研究结果显示：与BAET比较，开放手术在术后48 h CRP和IL-6水平明显增高[9]。本研究结果显示2组上述各指标比较并无统计学差异，提示不同的皮下分离面积并不是影响手术创伤的主要因素。术后疼痛及恶心呕吐亦被认为是甲状腺术后创伤应激的重要指标。2组术后疼痛、PONV发生率、术后引流量及术后胸壁感觉异常及麻木感发生率在皮下分离面积显著减小的情况下并无下降，同样提示不同皮下分离面积的2种内镜术式术后创伤并无差异。内镜甲状腺手术中影响手术创伤的主要因素是是否在正确的分离层面操作[9，10]，这种观点源于解剖学上对皮下浅筋膜相关结构的再认识，即在浅深筋膜之间存在遍布全身尤以胸腹壁为明显的潜在筋膜间隙，而筋膜间隙内的手术具有一定的微创性[24，25]。在BAET中，皮下组织分离操作保持在正确的层面，即沿胸大肌筋膜表面将富含血管、淋巴管和脂肪组组的浅筋膜层及颈阔肌保持在腔隙的上方，即使较大的皮下分离面积也不一定会显著增加手术创伤[9，10，24]。

综上所述，我们认为内镜甲状腺手术中皮下分离面积的大小并不是影响术后效果及手术创伤的主要因素，而皮下特定层次内的分离才是更为重要的影响因素。随着经验的积累，在掌握正确的分离技术后，内镜甲状腺手术有可能成为真正的微创手术。

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(修回日期：2013-11-25)

(责任编辑：李贺琼)

InfluenceofDifferentSubcutaneousDissectionAreaontheOutcomesofBreastApproachEndoscopicThyroidectomy:aProspectiveRandomizedStudy

WuQinghua,ZhangWei,ShanChengxiang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ChangzhengHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

ObjectiveTo investigate the influence of subcutaneous dissection area on surgical outcomes of breast approach endoscopic thyroidectomy.MethodsThe study prospectively enrolled 65 consecutive patients according to the selection and exclusion criterion from September 2011 to March 2012 in Shanghai Changzheng Hospital. The patients were randomized into standard dissection group (n=32) and limited dissection group(n=33). Subcutaneous separation in the standard dissection group followed traditional breast approach endoscopic thyroidectomy, while separation in the anterior chest wall in the limited dissection group adopted a modified technique which established three subcutaneous narrow tunnels from the central incision, limiting the separation scope to the upper chest wall above the breasts. The intra- and post-operative records of the two groups were compared.ResultsSubcutaneous dissection area in the standard dissection group was significantly larger than that in the limited dissection group [(136.6±23.1) cm2vs. (93.9±14.8) cm2,t=8.525,P=0.000]; the length of incisions [(26.4±0.9) mm vs. (26.6±0.8) mm,t=-0.910,P=0.345], operative time [(110.7±23.9) min vs. (117.2±25.1) min,t=-1.027,P=0.309], intraoperative blood loss [(8.0±3.4) ml vs. (8.4±5.1) ml,t=-0.356,P=0.723], postoperative increments of serum concentration of C-reactive protein (P=0.516) and IL-6 (P=0.980), postoperative drainage volume (P>0.05), and postoperative VAS scores (P>0.05) were not significantly different between the two groups. There were no statistical differences in the incidence rate of postoperative nausea and vomiting, transient hypocalcemia, and chest wall paresthesia and numbness between the two groups (P>0.05).ConclusionsSubcutaneous dissection area should not be regarded as a main influential factor for postoperative outcomes in breast approach endoscopic thyroidectomy such as postoperative pain, vomiting, drainage volume and complications. Correct dissection level may reduce surgical trauma.

Endoscopy; Thyroidectomy; Subcutaneous dissection

R653

：A

：1009-6604(2014)03-0196-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.002

2013-07-17)

*通讯作者，E-mail: qium126@sina.com