改良胸腔镜下肺动脉成形术在全肺切除术中的应用

许 林 李 简 张诗杰 黄伟明 吴江虹 宴擎宇

(北京大学第一医院胸外科，北京 100034)

·临床论著·

改良胸腔镜下肺动脉成形术在全肺切除术中的应用

许 林 李 简*张诗杰 黄伟明 吴江虹 宴擎宇

(北京大学第一医院胸外科，北京 100034)

目的探讨改良胸腔镜下肺动脉成形术在全肺切除术中应用的可行性。方法2012年4～10月，我科对15例侵犯肺门的肺癌行改良胸腔镜下肺动脉成形联合全肺切除术，与传统方法不同之处在于游离肺静脉、肺动脉及支气管后，在阻断肺动脉时，采用0号不可吸收丝线环绕肺动脉主干2周后收紧，暂不打结，将线的两端用蚊式钳固定于操作孔周围的无菌中单，然后将哈巴狗钳置于0号线远端约5 mm处，远端血管使用0号线阻断。结果10例左全肺切除联合纵隔淋巴结清扫术，5例右全肺切除联合纵隔淋巴结清扫术。肺动脉成形时间平均14 min(10～19 min)，平均手术时间180.6 min(120～231 min)，平均出血量100 ml(50～250 ml)。术中、术后未输血，无围手术期并发症发生。术后病理：10例鳞癌，2例腺癌，2例小细胞肺癌，1例大细胞肺癌；病理分期：ⅢA期12例，ⅡB期2例，ⅡA期1例。平均住院时间7 d(6～9 d)。14例术后随访1年，1例术后5个月死于对侧肺部感染，1例术后10个月死于脑转移，余12例无复发。结论改良肺动脉成形方法可行。

肺癌; 全肺切除术; 肺动脉成形术

1994年Robert McKenna完成了世界首例胸腔镜肺叶切除术，从此，胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)开始普及。相对于开胸手术，胸腔镜肺叶切除术具有创伤小[1]、住院时间短、恢复快以及美观[2]等优点。VATS全肺切除术和VATS袖式肺叶切除术[3]等术式已在国内多家单位开展[4，5]。但对侵犯肺门的肺癌目前仅有少量胸腔镜肺叶切除联合肺动脉成形术的文献[6～9]报道，且采用传统肺动脉阻断方法。2012年4～10月我科对15例侵犯肺门的肺癌采用改良胸腔镜下肺动脉成形联合全肺切除，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，男12例，女3例。年龄47～72岁，平均58.7岁。刺激性咳嗽6例，胸痛4例，咯血3例，发热1例，疲乏无力1例。术前胸部增强CT及纤维支气管镜示：7例位于左肺上叶支气管，3例位于左肺下叶支气管，4例位于右肺上叶支气管，1例位于右肺中叶支气管；肿瘤长径平均5.7 cm(2～7.5 cm)。术前病理：10例鳞癌，2例腺癌，2例小细胞肺癌，1例大细胞肺癌。术前分期：ⅢA期10例，ⅡB期3例，ⅡA期2例。平均1秒通气量2.3 L(1.48～3.86 L)。术前胸部增强CT示12例肿瘤侵犯肺动脉主干，3例肺门淋巴结与肺动脉分界不清。所有患者均按照2013版NCCN指南行局部病灶(胸部增强CT，纤维支气管镜)，全身转移状况(头颅增强核磁，全身骨扫描及腹部B超，必要时行全身PET-CT检查)及手术耐受能力(肝肾功能、肺功能、超声心动)辅助检查评估病灶的可切除性及患者的手术耐受能力。15例均在术前决定行肺动脉成形联合全肺切除术，取得患者同意后施行手术。

病例选择标准：年龄18～75岁；病理分期Ⅰ～ⅢA期；无明显手术禁忌证。排除标准：术前接受放化疗；术前接受胸腔穿刺或其他开胸手术；肿瘤长径>10 cm。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、体位及切口 双腔气管内插管静吸复合麻醉，健侧单肺通气。取健侧卧位，稍向前倾，健侧使用海绵垫垫高以便使患侧肋间隙扩大。手术入路操作孔在腋中线腋前线第4肋间，长3～6 cm，被切口保护套牵开；观察孔在腋中线第6肋间，长1～2 cm[10](图1)。

1.2.2 手术方法 ①在上肺静脉、下肺静脉被显露及切断后，开始显露肺动脉主干，肺动脉主干心包内还是心包外处理要根据肿瘤的侵袭范围。改良之处：游离肺动脉主干后，使用0号丝线将其环套2圈，暂不打结，当收紧丝线两端后将线的两端使用蚊式钳固定于操作孔周围的无菌中单(图2)。②将“哈巴狗”钳于0号丝线远端约5 mm处钳夹即可阻断同侧肺动脉血流(图3)。③确认肿瘤侵袭范围后，使用手术刀将肺动脉主干沿阻断钳处切断。④使用5-0 Prolene线重建肺动脉，将0号线松开确认吻合口或闭合口对合紧密，无渗血(图4)。⑤切断及重建支气管断端。在进行肺动脉成形之前，先行局部肝素冲洗(12 500 U肝素1支与100 ml生理盐水配成肝素溶液，然后用10 ml注射器接套管针针头冲洗两肺动脉断端)，5-0 Prolene线连续缝合肺动脉，在缝合最后1针打结前，向肺动脉管腔内注入肝素盐水，防止血栓及排出血管腔内残留气体，最后开放近端哈巴狗钳及阻断所用丝线。⑥行系统性淋巴结清扫，将气道压加至30 mm Hg试水无漏气之后，使用心包外脂肪组织及胸腺组织包埋支气管吻合口。将1根F20胸管经观察孔置入，使用丝线固定，最后使用3-0可吸收缝线关闭切口。

图1 腋中线第4肋间做3～6 cm操作口，腋中线第6或第7肋间1 cm为观察孔 图2 将1根0号丝线于肺动脉主干根部环绕1圈暂不打结 图3 于0号丝线旁5 mm使用“哈巴狗”钳阻断肺动脉 图4 使用5-0 Prolene线行肺动脉成形术

1.2.3 术后处理 包括病人自控镇痛，控制液体入量，预防性使用抗生素，鼓励患者咳痰，雾化及静脉使用化痰药物帮助其排痰，术后第2天下地活动，每天开放胸管观察引流液等。

2 结果

10例左全肺切除联合纵隔淋巴结清扫术，5例右全肺切除联合纵隔淋巴结清扫术。11例肿瘤侵犯肺动脉主干，4例肺门淋巴结与肺动脉紧密粘连。切口长度平均5 cm(3～6 cm)。肺动脉成形时间平均14 min(10～19 min)，平均手术时间180.6 min(120～231 min)，平均术中出血量100 ml(50～250 ml)。术后病理：10例鳞癌，2例腺癌，2例小细胞肺癌，1例大细胞肺癌；淋巴结清扫平均17枚(9～26枚)。病理分期：ⅢA期12例，ⅡB期2例，ⅡA期1例。术中、术后未输血，无围手术期并发症发生。平均住院时间7 d(6～9 d)。14例术后随访1年，1例术后5个月死于对侧肺部感染，1例术后10个月死于脑转移，余12例规律复查，无复发。

3 讨论

目前，VATS在肺癌根治术中占有重要地位并已进入肺癌NCCN指南，但腔镜下缝合技术仍是手术难点。我们采用改良胸腔镜下全肺切除联合肺动脉成形技术完成了15例肺癌根治性术，并未出现严重术中及术后并发症，可见，此种胸腔镜下肺动脉成形术是可行的。

传统胸腔镜下肺动脉成形术使用阻断带加长血管钳阻断肺动脉，占用了操作通道的较大空间，使阻断钳与切断缝合器械互相阻挡，手术时间也相应延长，而且电钩尖端较钝，不利于精细分离淋巴结与肺动脉之间间隙。改良胸腔镜下肺动脉成形术结合了传统手术器械与胸腔镜设备，传统器械中电刀尖端尖细加上胸腔镜下放大效果都有利于精细解剖。此外，肿瘤或淋巴结与肺动脉紧密粘连时，先阻断肺动脉主干再进行分离的步骤可降低大出血的风险，操作口在大出血时也允许术者在直视下迅速止血。本术式适用于肿瘤或淋巴结与肺动脉主干紧密粘连不能使用内镜下直线切割缝合器，需要行肺动脉成形的患者，禁忌证为术前接受放化疗，术前接受胸腔穿刺或其他开胸手术导致胸膜腔广泛粘连或肿瘤体积过大阻挡视野导致腔镜下不易显露肺门结构。

胸腔镜肺癌根治术通常需要3～4个1 cm切口置入trocar及1个5～6 cm长切口取出标本[11]。改良胸腔镜下肺动脉成形术只需要1个1 cm观察孔，1个4～6 cm操作孔，通过观察孔置入trocar，通过操作孔进行操作并取出标本。切口减少变小也是微创手术发展的趋势及新型术式的主要优势。

我们使用0号不可吸收丝线实现了肺动脉主干的完全阻断，而非常规的血管阻断钳，这种阻断方法极大节省了肺动脉阻断所占用的空间从而为腔镜下缝合及止血创造了条件。肺动脉成形的严重并发症是血管破裂及肺动脉血栓形成[12～14]。本术式未发生并发症，且平均肺动脉成形时间只有14 min，大大缩短了缺血时间。

对肺动脉成形患者是否进行全身抗凝治疗一直是争论焦点。Rendina等[15]证明对常规心包外肺动脉成形术的患者进行全身肝素抗凝能明显降低围手术期死亡率。Shrager等[16]进行肺动脉成形未使用肝素抗凝并未发现围手术期死亡率升高。在本术式中，我们进行肺动脉断端局部肝素化，未发生围手术期严重并发症。

本术式具有切口小，阻断时间短，节省操作空间，出血少，无须全身肝素化等优势。对于具有丰富手术经验及技巧的胸外科医师来说，单操作孔胸腔镜行全肺切除联合肺动脉成形术治疗肺癌是可行的。

1 Paul S，Altorki NK，Sheng S，et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS database.J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139:366-378.

2 Gopaldas RR，Bakaeen FG，Dao TK，et al. Video-assisted thoracoscopic versus open thoracotomy lobectomy in a cohort of 13,619 patients. Ann Thorac Surg,2010,89:1563-1570.

3 Gonzalez-Rivas D，Fernandez R，Fieira E，et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy: First report. J Thorac Cardiovasc Surg,2013,145:1676-1677.

4 刘伦旭，梅建东，蒲 强，等.全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的初步探讨．中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(5):387-388.

5 申 翼，景 华，李德闽，等.支气管肺动脉成形术治疗高龄中央型肺癌．西南国防医药，2010，20(7):751-753.

6 Ibrahim M，Maurizi G，Venuta F，et al. Reconstruction of the bronchus and pulmonary artery. Thorac Surg Clin,2013,23:337-347.

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8 Noda M, Okada Y, Saiki Y, et al. Reconstruction of pulmonary artery with donor aorta and autopericardium in lung transplantation. Ann Thorac Surg,2013,96:e17-e19.

9 Si MS. pulmonary artery reconstruction with aorta during the arterial switch operation. Ann Thorac Surg,2012,94: 630-632.

10 初向阳，薛志强，张连斌，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道.中国肺癌杂志，2010,13(1):19-21.

11 Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage Ⅰ non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg,2007,83:1965-1970.

12 Van Schil PE, Brutel de la Rivière A, Knaepen PJ, et al. Long-term survival after bronchial sleeve resection: univariate and multivariate analyses. Ann Thorac Surg,1996,61:1087-1091.

13 Bennett WF, Smith RA. A twenty-year analysis of the results of sleeve resection for primary bronchogenic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg,1978,76:840-845.

14 Maggi G, Casadio C, Pischedda F, et al. Bronchoplastic and angioplastic techniques in the treatment of bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg,1993,55:1501-1507.

15 Rendina EA, Venuta F, De Giacomo T, et al. Sleeve resection and prosthetic reconstruction of the pulmonary artery for lung cancer. Ann Thorac Surg,1999,68:995-1001.

16 Shrager JB, Lambright ES, McGrath CM, et al. Lobectomy with tangential pulmonary artery resection without regard to pulmonary function. Ann Thorac Surg,2000,70:234-239.

(修回日期：2014-01-27)

(责任编辑：李贺琼)

AModifiedVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforPulmonaryArteryReconstructioninPneumonectomy

XuLin,LiJian,ZhangShijie,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of a modified technique of pulmonary artery (PA) reconstruction during video-assisted thoracic surgery (VATS) for patients with lung cancer invading hilum pulmonis.MethodsBetween April 2012 and October 2012, pneumoectomy combined with pulmonary arterioplasty was performed on 15 patients with lung cancer invading hilum pulmonis. The new modified steps of PA reconstruction in our study were as follows: after blocking and dissecting of the superior pulmonary vein and inferior pulmonary vein, proximal control of the pulmonary artery stem was visualized. Instead of using the control technique of Ryoichi Nakanishi and Toshihiro Yamashita, we applied No. 0 silk braided non-absorbable suture (Ethicon, Somerville, NJ) and bulldog clamp to perform PA control. The first step was that the proximal PA was encircled by the non-absorbable suture, and then the suture was tightened up without knotting and was lifted and fixed by a mosquito forcep. Then two ends of No. 0 silk braided non-absorbable suture were drawn by a long Kelly clamp, and one bulldog clamp was placed next to the suture. PA truncus was subsequently ligated by No.0 silk braided non-absorbable suture.ResultsWe performed pneumoectomy combined with pulmonary arterioplasty including a systemic mediastinal lymphadenectomy on 15 patients (including 10 cases of left penumoectomy and 5 cases of right penumoectomy). The mean PA repairing time was 14 min(range, 10-19 min); the operation time was 180.6 min(range, 120-231 min) and the blood loss was 100 ml (range, 50-250ml). No patients required blood transfusion during the intraoperative or postoperative period. No perioperative complications were observed. Postoperative pathologic examination showed 10 cases of squamous carcinoma, 2 cases of adenocarcinoma, 2 cases of small cell lung cancer and 1 case of large cell carcinoma; pathological stage included 12 cases of ⅢA，2 cases of ⅡBand 1 case of ⅡA. The mean postoperative hospital stay was 7 d(range， 6-9 d). Fourteen cases were followed up for 1 year postoperatively. One patient died of pulmonary infection 5 months after operation; 1 patient died of brain metastases 11 months after operation; no evidence of recurrence was observed in other patients.ConclusionThe modified PA reconstruction is feasible.

Lung cancer； Pneumonectomy； Pulmonary artery reconstruction

R734.2

：A

：1009-6604(2014)03-0193-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.001

2013-12-15)

*通讯作者，E-mail：pkufts@163.com