持续质量改进在自闭性肠造口患者健康教育中的应用

汪 欣，钟紫凤

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在我国已经由恶性肿瘤的第6位上升到第4位，并且低位直肠癌占多数［1］。据报道，低位吻合后吻合口漏的发生率约3%～21%［2］。自闭性回肠插管造口术有利于保护吻合口，既能达到完全临时性粪便转流，又避免了常规回肠造口所带来的造口并发症和2次造口回纳手术。面对新的手术方式，若仍采用传统的健康教育，由于教育内容及方式缺乏针对性，可影响患者的预后。为了提高健康教育的效果，结合医院优质护理服务的要求，2012年2月至8月，本院肛肠外科对自闭性回肠插管造口术患者的健康教育进行持续质量改进（continuous quality improvement，CQI），取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 2011年6月至12月为实施CQI前，收治直肠癌根治术＋自闭性回肠插管造口术患者52例，男33例，女19例；年龄43～81岁，平均（64.9±8.4）岁；文化程度：高中7 例，初中18例，≤小 学27 例。2012年2月 至8月 为 实 施CQI后，收治直肠癌根治术＋自闭性回肠插管造口术患者56 例，男36 例，女20 例；年龄34～83岁，平均（63.9±8.7）岁；文化程度：大专1例，高中6例，初中19例，≤小学30例。两组患者均为低位直肠癌，手术保留肛门括约肌，两组患者年龄、性别、文化程度等比较，差异无统计学意义。

1.2 CQI方法

1.2.1 成立健康教育CQI小组 护士长担任组长，责任护士为组员。目的是为了提高护士对自闭性回肠插管造口患者健康教育的执行率和有效率，促进患者术后康复。

1.2.2 查找问题及原因分析 回顾2011年6月至12月52例行自闭性回肠插管造口术患者的资料和对患者进行电话随访，对科内护士进行相关知识的考核，发现主要存在以下问题。

1.2.2.1 护士相关业务知识掌握不全面 对护士考核显示，科内40%护士相关业务知识掌握不全面，导致健康教育实施率低，仅为87.5%。主要原因：科内未对护士组织相关手术知识的学习，护士主动学习新知识、新技术的意识不强，致相关业务知识缺乏；业务知识的薄弱使部分护士在对患者进行健康教育过程中缺乏自信，从而缺乏主动对患者进行健康教育的意识，加之部分护士沟通能力欠缺，导致健康教育实施率降低。

1.2.2.2 患者造口疼痛发生率较高 52例行自闭性回肠插管造口术患者中，有22例出现造口疼痛，造口疼痛发生率高达42.3%。主要原因：护士更换造口袋操作不熟练，未有效指导家属更换造口袋；医生在术中将插管由腹壁穿出后需用一长约4cm 的硅胶管侧面剪孔后紧贴腹壁套在插管外，防止插管滑出，这加大了造口袋更换的难度，导致患者造口疼痛；将插管套入造口袋内后需将皮管两端顶入底盘，牵拉过程中易使患者疼痛加剧；部分护士为方便更换将造口袋洞口剪大，造成管腔周围皮肤暴露在外，回肠造口内排出的粪便稀薄，容易使粪便渗漏导致刺激性皮炎［3］；更换造口袋时常规将去除粘纸的底盘直接贴到患者皮肤上，在把皮管顶入的过程中造成底盘与皮肤反复撕贴，使患者疼痛。

1.2.2.3 患者堵管发生率较高 52例自闭性回肠插管造口术患者中，有10例发生管道堵塞，堵管发生率19.2%。患者造口插管的直径在1cm 左右，未拔管前粪便经插管排出，如果饮食不当，进食含纤维多的食物容易导致管道堵塞。主要原因：护士在术后饮食宣教中未根据该手术的特点对此进行重点讲解，导致患者和家属没有引起足够重视，饮食不当造成堵管发生。

1.2.3 制定预期目标 通过CQI，要求护士对自闭性回肠插管造口手术相关知识的掌握率达100%；提高护士对患者及家属健康教育的指导能力，能正确、主动对患者进行健康教育，要求患者满意度＞95%。

1.2.4 制定改进措施

1.2.4.1 提高护士的专科业务水平 科内组织护士进行相关知识的学习，特别是新入科护士，同时对护士进行业务知识考核和造口护理操作考核，以提高护士的专科业务水平。

1.2.4.2 制定和完善健康教育内容及教育方式 组织护士学习优质护理服务理念，把健康教育真正落实到工作中。CQI小组根据自闭性回肠插管造口术的特点重新制定健康教育内容，尤为饮食指导，更细化具体、有针对性。对每例患者，责任护士在口头宣教的基础上增加书面宣教，让患者及家属更理解教育内容并正确执行；通过橱窗板报、宣传资料及相关图片等加深患者对教育内容的理解。

1.2.4.3 改进造口袋更换方法 由于插管造口患者更换造口袋的难度及所需时间远大于普通肠造口，经CQI小组讨论后改进了造口袋更换的方法。更换造口袋时，把底盘完整的粘纸撕分成数片，仍粘在底盘上，避免更换过程中底盘与皮肤反复撕贴；修剪底盘内孔至能套入造口插管，然后将皮管一端穿过造口袋的内孔，再套入皮管另一端。改进后的方法不仅提高了护士的工作效率，家属也容易掌握，而且减少了患者的痛苦。

1.3 评价方法 根据预期目标，评价CQI后提高护士健康教育相关知识掌握率、健康教育实施率和降低患者造口疼痛发生率、堵管发生率方面的效果。在实施CQI后对56例患者进行调查，并对30名护士进行考核。

1.4 统计学方法 数据输入SPSS 13.0统计软件，采用配对x2检验和描述性分析。

2 结 果

2.1 实施CQI前后患者造口疼痛及堵管发生率比较 见表1。

表1 实施CQI前后患者疼痛及堵管发生率比较（例）

2.2 实施CQI前后护士相关知识掌握度、健康教育实施率及患者满意度比较 见表2。

表2 实施CQI前后护士相关知识掌握度、健康教育实施率及患者满意度比较（%）

3 体 会

自本科开展优质护理工作以来，紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，为患者提供全程、全面、优质的护理服务，其中落实患者的健康教育、做精专科护理是优质护理工作的重要环节，也是整体护理的重要组成部分。CQI是一种通过全面质量管理发展起来更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论［4］，使护理管理工作更科学化、制度化、标准化、规范化［5］。有效的健康教育对患者的功能恢复及预防并发症起着重要的作用［6］。通过对护士的健康教育进行CQI，使护士能更积极主动地对患者进行健康教育；在查找问题的基础上，首先组织护士学习，从提高护士专科业务水平着手，增强了护士进行健康教育的自信心；由于完善了健康教育内容及方式，使健康教育质量有效提高，提升了患者对治疗及护理工作的依从性，为全面提高护理质量奠定了基础；护士工作态度的转变也使患者对护士的信任感增加，护患双方沟通交流更顺畅，从而促进护患和谐，提高了患者对护士的满意度。表1显示，实施CQI后患者造口疼痛及堵管发生率明显减少，说明对自闭性肠造口患者的健康教育进行CQI，能够减少患者术后并发症的发生，提高患者的舒适度，促进患者早日康复；表2显示，护士对自闭性肠造口相关知识掌握程度由60.0%升至97.0%，健康教育实施率由87.5%升至98.0%，患者对护士的满意度由80.0%升至97.0%。

［1］李春雨，高枫，任东林.肛肠病学［M］.北京：高等教育出版社，2013：236.

［2］Ashok Kumar，Ram Daga，Paari Vijayaragavan，et al.Anterior resection for rectal carcinoma－risk factors for anastomotic leaks and strictures［J］.World J Gastroenterol，2011，17（11）：1475－1479.

［3］钟紫凤，王飞霞.回肠造口周围刺激性皮炎的护理［J］.护理与康复，2009，8（3）：215－217.

［4］许月萍.持续质量改进在显微外科缝针清点技术中的应用［J］.护理与康复，2009，8（4）：332－333.

［5］殷秀娟，沈玉琴，肖丽妹，等.消毒供应中心呼吸机管道附件处理流程的持续质量改进［J］.护理与康复，2011，10（9）：813－814.

［6］田君叶，刘均娥，穆红.骨科住院病人健康教育需求的调查分析［J］.中华护理杂志，2007，42（4）：377－379.