胃癌全胃切除术后早期肠内营养支持42例的护理

高 静，毛春英

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

胃癌全胃切除术手术创伤大，术后禁食时间长，使机体代谢紊乱加重，蛋白质分解、能量消耗增多［1］。肠内营养是将只需化学消化或无需消化就能吸收的营养液注入患者胃肠道内，提供患者所需的营养素［2］。早期肠内营养是指术后或创伤后24～48h给予肠内营养支持，以维持胃肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，改善患者的营养状况［3］。本院对胃癌行全胃切除术后患者实施早期肠内营养，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入标准：术前经胃镜和术后病理诊断证实为胃癌，行全胃切除；术中将经鼻置入的营养管放置于胃空肠吻合口远端输出袢空肠内；无肠内营养禁忌证。排除标准：存在严重心、肺、肝、肾功能障碍，内分泌或免疫系统疾病，严重感染，水、电解质及酸碱平衡紊乱；肠道功能衰竭不能耐受肠内营养。2010年1月至2012年1月，符合纳入标准患者42例，男28例，女14例；年龄48～86岁，平均（58.6±12.8）岁；术前1d测定营养监测指标，包括体重、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）、淋巴细胞计数（LYM）、氮平衡，结果见表1。

1.2 早期肠内营养方法 术后24h评估患者情况，病情许可即开始肠内营养。术后早期患者处于高度应激状态，营养治疗时注意保持机体内环境的稳定，供给机体基础的能量与营养，降低应激反应，因此给予低能量，一般＜30kcal／（kg·d）。采用重力滴注法输注，第1天先给米汤500ml试餐，滴速从20ml／h 开始，根据患者的耐受情况逐渐增加输入速度；第2天视情选择短肽型或整蛋白型营养制剂1000ml，以后增至1500～2000ml，输入速度逐渐增至125ml／h。短肽型营养制剂氮源是氨基酸或部分短肽，具有无需消化可直接吸收或接近直接吸收，如百普力；整蛋白型营养制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源，如能全力、能全素。

1.3 评价指标 术前1d 和肠内营养后1 周、2周，分别测晨起体重，采晨血测ALB、TRF、LYM，留取尿标本测定24h 尿素氮，并计算出氮平衡。对不同时间段的检测结果进行比较。

1.4 统计学方法 所获数据输入SPSS 11.5统计软件进行分析，采用F 检验。

1.5 结果 肠内营养前、后各营养指标比较见表1。

表1 肠内营养前、后各营养指标比较（±s）

表1 肠内营养前、后各营养指标比较（±s）

时 间 体重（kg）ALB（g／L）TRF（g／L）LYM（109／L）氮平衡肠 内 营 养 前 55.0±4.2 35.6±2.8 1.36±0.41 1.43±0.26－（17.8±2.1）肠内营养后1周 55.9±2.4 38.4±3.1 1.71±0.32 1.53±0.21－（6.3±1.5）肠内营养后2周 57.2±3.1 41.4±2.2 1.64±0.34 2.31±0.15－（1.6±0.4）F 值 3.46 3.48 4.74 4.82 3.89 P 值 0.04 0.04 0.01 0.007 0.024

2 护 理

2.1 肠内营养液配置与保存 肠内营养液要求在肠内营养配置室配置，谨慎操作以保证营养液卫生；配置好的营养液尽量一次用完，若有剩余置于加盖容器中，于4℃条件下保存，时间不超过24h。

2.2 管饲护理

2.2.1 营养管固定 营养管留置时间较长，刺激鼻咽部，患者可因不适而拔除营养管。妥善固定是防止营养管脱出及移位的重要措施，在鼻翼及面颊部分别使用胶布固定，每天更换胶布，每2～3h 观察营养管外固定的长度，并做好标识［4］。本组患者无营养管脱出及移位情况。

2.2.2 管饲方法 对于空肠喂养患者来说，体位并不局限，但一般给予半卧位，既有利于呼吸，又能防止营养液反流；保持营养管通畅是保证早期肠内营养顺利进行的关键［5］，输注前后及输注中每4～6h用温开水冲洗管道，防止营养液积于管腔内堵塞管道［6］；刚开始肠内营养时营养液在24h内均衡输入，以后逐日提前1～2h输完，适应后可在12h输完［7］；注意无菌操作，输注管道每日更换。本组1例患者出现堵管现象，经用温开水反复低压冲洗后管道恢复通畅。

2.3 不耐受反应的观察及护理

2.3.1 恶心及呕吐 恶心及呕吐是肠内营养常见的胃肠道并发症，主要原因为输注速度过快、营养液气味难闻、高渗透压等。密切观察，一旦患者发生呕吐，先分析原因，如果是输注速度过快引起，可减慢滴速，从25gtt／min开始滴注，营养液浓度过高可用5%葡萄糖盐水稀释，在输注中根据患者耐受情况随时调整，以减少恶心及呕吐。本组2例患者因营养液浓度过高、输注速度过快出现恶心及呕吐，经对症处理后症状缓解。

2.3.2 腹胀、腹泻及便秘 腹胀、腹泻的发生往往是输注营养液过快、温度较低引起，在肠内营养开始阶段特别注意观察，出现腹胀可适当减少营养液用量；对于不喝牛奶的患者注意鉴别腹胀、腹泻是否由乳糖不耐受［5］引起，如果确定是乳糖不耐受者可选择不含乳糖的营养制剂。患者出现便秘可能是水分或膳食纤维不足引起，根据具体情况，水分不足部分由肠外补充，能进食后则增加饮水量，调整营养制剂或额外添加膳食纤维。本组3例患者出现轻度腹胀、腹泻，经控制输注滴速，持续12～24h定时、定量恒速输入，调整营养液浓度，并将营养液温度控制在38～40℃，患者症状缓解；2例患者出现便秘，通过增加水分及增加膳食纤维等处理后症状缓解。

2.3.3 倾倒综合征 倾倒综合征的发生机理是由于大量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，肠道内分泌细胞分泌大量血管活性物质，加上渗透压作用使细胞外液大量进入肠腔，从而引起一系列血管舒缩功能紊乱和胃肠道症状。短肽型营养制剂渗透压高于整蛋白型营养制剂，刚开始输注营养液时先从25gtt／min开始，并用5%葡萄糖盐水稀释，然后逐渐增加输入速度及浓度；输注营养液时加强观察，患者出现腹胀、肠蠕动亢进、头晕、脉搏细速等低血压征象，若排除其他原因，则说明出现了倾倒综合征，一旦出现立即将肠内营养液进行稀释以降低浓度，并减慢输注速度。本组患者未发生倾倒综合征。

2.4 营养指标监测 监测血液生化指标及人体测量指标，可以对营养支持效果及时做出评价，根据监测结果给予调整营养治疗方案。本组病例经营养治疗后1周、2周测定相关营养指标，结果见表1。

3 小 结

胃癌术后早期肠内营养支持治疗能明显改善患者的营养状况。肠内营养期间，重视营养液配置及保存，加强营养管护理及输注营养液护理，保证营养治疗的顺利进行，密切观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及倾倒综合征等症状，积极做好对症护理，同时定时监测各项营养指标，评价营养治疗效果，根据评价结果调整营养治疗方案，及时补充营养，促进患者康复。

［1］Peter JV，momn JL，Phillips HJ.A metaanalysis of treatment outcomesof early enteral veHug early parentera nutrition in hospitalized patients［J］.Crit Care Med，2005，33（4）：213－220.

［2］朱利微，徐淑云，赵庆伟，等.胃癌病人全胃切除术后肠内营养支持的临床观察［J］.肠外与肠内营养，2011，18（2）：112－113.

［3］Xu J，Zhong Y，Jing D.Preoperative enterd immunonutyition improves postoperative outcome in patient with gastlointestinal cancer［J］.World J SURG，2006，30（7）：1284－1289.

［4］王芳，李红晨，李丽，等.肠内营养和肠外营养用于食管癌术后早期患者的效果观察［J］.护理与康复，2012，11（1）：3－5.

［5］黄东平，潘雷达.胃肠道术后6小时肠内营养支持的临床研究［J］.肠外与肠内营养，2005，6（2）：63.

［6］黄东，潘雷达.胃肠道术后6 小时肠内营养支持的临床研究［J］.肠外与肠内营养，2005，6（2）：63.

［7］张亚冰.胃癌切除术后早期肠内营养支持的临床研究［J］.重庆医学，2011，40（16）：1579－1580.