针对性护理干预在ICU气管插管非计划性拔管中的应用

牛丽慧

针对性护理干预在ICU气管插管非计划性拔管中的应用

牛丽慧

目的 分析ICU 科气管插管非计划性拔管(UEX)的原因, 针对其原因实施针对性护理干预, 为临床气管插管的护理提供临床证据。方法 气管插管的患者933例, 将其按入院的先后顺序随机分为对照组(466例)和观察组(467例), 所有根据其疾病类型进行常规医疗, 对照组在临床的治疗基础上予以常规护理, 包括健康教育、规范操作、合理使用镇静等措施, 并注意其病情变化；观察组在对照组护理的基础上予以采用强化护理干预策略。对比两组患者的UEX的发生率。结果 对照组和观察组患者UEX总发生率分别为11.43%、2.01%, 比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 UEX的发生与医、护、患、器材等各方面有直接原因, 对其常见原因进行针对性护理, 可以有效的降低UEX的发生率。

气管插管；非计划性拔管；针对性护理

气管插管机械通气是一种呼吸支持疗法, 临床被广泛应用于严重呼吸衰竭患者的抢救工作中。气管插管非计划性拔管(unplanned extubation, UEX)则是气管插管机械通气较为常见的严重并发症之一［1］。UEX的发生的原因多数是患者或家属无意识的将管拔掉, 也有可能是医护人员的评估所造成,导致过早拔管而终止其所需要的机械通气支持, 使病情恶化甚至导致患者死亡［2］。UEX的发生与医护人员也有直接的关系, 尤其是插管后的临床护理, 这已经受到国内外研究者的广泛关注。本院ICU为研究其插管后的护理对UEX发生的影响, 特实施针对性护理干预与常规护理干预对其发生率的影响, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究纳入的933例符合研究标准的患者均是于2010年1月~2013年12月在本院ICU行气管插管时间≥24 h的患者, 排除精神障碍的患者。其中男473例、女460例, 年龄在18~82岁之间, 平均年龄(52.53±21.31)岁, GCS评分在5~11之间, 平均评分(7.8±2.1)分；机械通气24~95 h, 平均(51.34±22.36)h。疾病类型分别为：呼吸衰竭、重症肺炎、脑血管意外、重度脓毒症休克、各类手术后,分别为321例、211例、136例、114例、151例。将所有的患者按入院的先后顺序随进分为对照组(466例)和观察组(467例), 两组患者性别、年龄、平均通气时间和疾病类型对比, 差异无统计学意义(P＞0.05), 可以进行临床护理比较研究。

1.2护理方法

1.2.1对照组护理 对照组的患者根据其疾病类型进行常规医疗, 在临床的治疗基础上予以常规护理, 包括健康教育、规范操作、合理使用镇静等措施, 并注意其病情变化。

1.2.2观察组护理 观察组的患者在对照组的基础上采用强化护理干预策略, 包括强化护理人员培训、合理分配人力资源、合理约束、亲情护理、强化行为训练、动态评分及时评估拔管指征, 具体如下：①强化护理人员培训：所有护理人员均要经过相关的理论知识的培训, 包括：掌握呼吸机通气的基本原理、气管插管的重要性、UEX的相关护理对策、评估技巧、分享成功案例、总结失败案例、强化护理流程, 对使用呼吸机的患者进行定期的拍背、吸痰操作时至少应有两人合作, 使头部与气管导管活动保持一致性, 更换体位时先摆正头后转动躯体, 翻身时将气管插管与头部一起转动, 动作宜轻柔；②合理分配人力资源：根据临床经验UEX发生的高危时段为早晨6:00~8:00、中午11:00~13:00、深夜23:00~2:00, 此3个时间段加强护理人员的分配, 频繁对病床进行巡视；③合理约束：有些患者神志不清或者出现烦躁的心理, 对插管较为排斥, 无意识情况下自行拔掉插管, 针对此类的患者使用棉布约束带对于患者的双手进行固定, 限制其双手的活动范围, 使其双手不能达到颈部。每2小时, 松开约束带, 协助患者进行上肢运动, 10 min/次, 运动后再行进固定；④亲情护理：对于意识清醒的患者进行亲情般的沟通, 了解患者冷、热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧床不适、胸闷等情况, 及时进行处理, 并对患者进行心情疏导, 当患者无法言语表达时, 可以选择写字板, 令患者文字表达；⑤强化行为训练：由经过专业呼吸治疗培训的护士对清醒合作的患者进行呼吸训练, 指导其加强腹式呼吸锻炼, 并教会做呼吸操, 20 min/次, 3次/d, 增强呼吸肌的肌力和耐力, 预防呼吸肌疲劳, 而改善肺功能；⑥及时评估拔管指征：每班护士接班时, 注意患者的肌力、意识、心率、呼吸、指脉氧含量及呼吸机的所有参数, 所有指标均正常的情况下可以制定撤呼吸机计划。当患者各项生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力的情况下, 且带管吸氧1 h后血气分析结果正常的情况下可以考虑撤机拔管。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验, 计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组和观察组患者UEX总发生率分别为11.43%、2.01%,比较差异具有统计学意义(P＜0.05), 见表1。

表1 两组患者UEX总发生率比较［n(%)］

3 讨论

有文献也经过证实非计划拔管与医、护、患、器材等各方面有直接原因［3,4］, 本研究临床发现确实与医、护、患、器材等各方面原因息息相关, 主要表现在：①医生对患者缺乏正确的镇定措施, 多数的患者清醒后均表示不会拔出插管,但长时间的插管会对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫, 产生恐惧感, 而自行拔出导管［5］；②护士对患者实施口腔护理、吸痰或翻身等护理时, 因操作不当而导致意外脱管；③多数的患者术后一段时间内均为神志不清, 对插管的必要性不理解, 加之术后的恐惧心理, 加重了患者的心理负担, 而引起患者烦躁不自觉拔管；④有厂家生产的气囊质量较差, 容易发生破裂或漏气等因素, 这也是导管脱落的因素之一。

本研究针对其不同的原因, 对患者实施针对性的护理,主要包括强化护理人员培训、合理分配人力资源、合理约束、亲情护理、强化行为训练、动态评分及时评估拔管指征等方面, 结果其UEX总发生率分别为2.01%, 远低于对照组的11.43%, 同时也低于国内的相关研究［6］。本研究中发现早晨、中午和深夜时UEX的发生情况较多, 这与陈爱萍等［7］研究的结果相一致, 这可能与这三个时间段患者迷走神经兴奋、心率和呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留有关。所以本研究在这3个高发的时间段加派护士值班, 并且密切注意各个患者的情况, 针对不同病情的患者, 合理分配人力资源, 加之全面针对性的护理, 使其UEX的发生率明显降低, 并且低于关内外相关研究。

综上所述, UEX的发生与医、护、患、器材等各方面有直接关系, 临床医疗及护理中要根据患者的实际情况予以针对性的护理, 医护人员要掌握气管插管的必要性, 严格执行操作流程, 并对患者实施亲情的护理、正确评估拔管指征,可以效的降低UEX的发生率。

［1］ 吴欣娟.实用 ICU 护理及技术.北京: 科学出版社, 2008:11-12.

［2］ 朱姝芹, 许勤, 童孜蓉.神经外科重症监护患者非计划性拔管的特征分析.护理学杂志, 2012, 27(8):8-10.

［3］ Moons P, Sels K, De-Becker W, et al.Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients.Intensive Care Med, 2004, 30(7):1348-1355.

［4］ EI-Solh AA, Schultz M.Decreased Alveolar fibrinolysis in patients with Ventilator-associated pneumonia: a species-specific event.Anesthesiology, 2007, 106(2):252-261.

［5］ 赵雪梅.ICU 科气管插管非计划性拔管的原因及措施.黑龙江医药科学, 2013, 36(6):38-39.

［6］ 伍林非, 廖燕, 虞献敏.个性化约束在危重症患者护理中的应用.护理学杂志, 2011, 26(9):36-37.

［7］ 陈爱萍, 蔡虹.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展.中华护理杂志, 2007, 42(10):934-937.

2014-05-22］

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