米诺环素辅助治疗精神分裂症阴性症状的效果及对免疫因子的影响

刘 芳 谢丽琴 张炳奎 郑英君 欧建军 吴仁容 国效峰 朱芙蓉 张丽梅 阮 冶 曾 勇 许秀峰 赵靖平

精神分裂症的病因存在着多种假说，在精神分裂症患者的血清或脑脊液检查中显示白介素-1β(Interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor -α，TNF-α)和一氧化氮(Nitric Oxide，NO)等多种与免疫有关的因子浓度升高，推测在精神分裂症的发病机制中可能有免疫因素的参与。有学者提出将免疫抑制剂辅助用于精神分裂症的患者中或有帮助，米诺环素因具有免疫抑制作用被推荐于精神分裂症的辅助治疗[1]。目前国外有三项研究报道[2-4]将米诺环素用于辅助治疗精神分裂症可有效改善阴性症状，但其作用机制不明。精神分裂症的动物模型显示米诺环素在改善精神分裂症症状的同时可抑制实验动物体内IL-1β、TNF-α、NO的浓度[5-6]，推测米诺环素改善精神分裂症的阴性症状可能与作用于这三项因子有关，本研究为一项为期16周的双盲、随机、安慰剂对照研究，探讨米诺环素辅助治疗精神分裂症患者阴性症状的效果及是否与免疫学有关。

1 对象和方法

1.1 对象 为2010年6月-2011年11月就诊于昆明医科大学第一附属医院及云南省精神卫生中心的，符合美国《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth edition，DSM- IV)诊断标准的精神分裂症患者。入组标准：①年龄18～40岁；②病程≤5年；③单一使用利培酮治疗，且剂量稳定4周以上。排除标准：①对米诺环素过敏；②除精神分裂症以外具有其他精神疾病诊断；③严重躯体疾病及有严重自杀倾向；④入组前6个月接受过电休克治疗；⑤最近1个月使用过免疫抑制剂。符合入组排除标准共92例，随机分为米诺环素组(n=46例)和安慰剂组(n=46例)。至16周末共脱落29例，其中米诺环素组16例，安慰剂组13例，两组间脱落率差异无统计学意义(P>0.05)，脱落病例未纳入统计分析。最终完成研究，米诺环素组30例，男性20例，女性10例；年龄18～33岁，平均年龄(27.05±5.68)岁；病程9～37个月，平均病程(21.00±12.84)个月；利培酮剂量2.5～4.5mg/天，平均剂量(3.77±0.85)mg；阳性家族史10人。安慰剂组33例，男性21例，女性12例；年龄18～34岁，平均年龄(27.70±7.27)岁；病程8～37个月，平均病程(22.45±14.25)个月；利培酮剂量2.5～4.5mg/天，平均剂量(3.85±0.94)mg；阳性家族史8人。两组间性别、平均年龄、平均病程、利培酮平均剂量及阳性家族史差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 在保持原有利培酮(维思通，西安杨森，1mg/粒)治疗剂量的基础上，米诺环素组给予米诺环素(美满霉素，美国惠氏，100mg/粒，1粒/次，bid)治疗，安慰剂组为同外观胶囊(1粒/次，bid)。治疗过程中如有失眠统一加用阿普唑仑(每日总量≤0.8mg，qn)，锥体外系反应则使用苯海索(<6mg/日)，并予记录。如有明显不能耐受的副反应则退出本研究。

1.2.2 疗效及副反应评估 采用阴性症状量表(Scale for the Assessment of Negative Symptoms，SANS)、阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale ，PANSS)于治疗前及治疗后进行疗效评估。SANS量表分为24个条目，计分由无到严重0～5分，总分为0～120分。PANSS量表分为30个条目，共分为阳性分量表、阴性分量表、一般精神病理学分量表以及三个分量表的总分，每条目计分由无到严重1～7分，总分为30～210分。分别采用静坐不能量表(Barnes Akathisia Scale，Barnes)和锥体外系副反应量表 (Simpson- Angus Scale ，SAS)评定不良反应。Barnes总分为0～14分，反映正常到严重静坐不能。SAS总分为0～40分，反映锥体外系副反应从无到严重。量表评定由两名高年资主治医师进行，一致性检验Kappa值为0.89。治疗前及治疗后均进行血尿常规、肝肾功能、心电图等检查。

1.2.3 免疫因子水平测量 血样采集时间为早上7:00-9:00，用分离胶试管采集，患者空腹，每次采集肘正中静脉3～5ml的全血，采集的血样离心后吸取血清置于-80°C的冰箱中保存。

用定量酶联免疫吸附测定法(Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay，ELISA)测量IL-1β、TNF-α，该两种试剂盒为Bender公司进口(Bender MedSystems GmbH Campus Vienna Biocenter 2 A-1030 Vienna, Austria, Europe)；用一氧化氮检测试剂盒(南京建成生物工程研究所有限公司)测定NO的浓度，方法为硝酸还原酶法。检测方法依据试剂盒提供的说明书进行。

1.3 统计方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，年龄、病程、药物剂量、量表评分、免疫因子水平等计量资料采用t检验，性别、副反应例数等计数资料采用χ2检验，免疫因子与症状量表评分间的关系分析采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 两组PANSS评分比较 治疗前两组PANSS各分量表及总分评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组评分均较治疗前低(P<0.01)；治疗后米诺环素组PANSS总评分、PANSS阴性评分均较安慰剂组降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组PANSS评分比较分)

注：与同组治疗前比较aP<0.01，治疗后两组间比较bP<0.01。

2.2 两组免疫因子水平比较 治疗前两组IL-1β、TNF-α、NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组TNF-α水平均较同组治疗前下降(P<0.01)，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后米诺环素组NO浓度较治疗前下降(P<0.01)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组免疫因子水平比较

注：与同组治疗前比较aP<0.01 ，治疗后两组间比较bP<0.01。

2.3 相关分析 将IL-1β、TNF-α、NO水平分别与SANS总评分和PANSS阴性分量表评分做Pearson相关分析，相关均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 不良反应比较 米诺环素组不良反应主要为锥体外系反应11例(37%)，口干、便秘、排尿困难2例(6.7%)，眩晕4例(13%)，恶心1例(3.2%)，体重增加(与基线相比增加>7%)10例(33.3%)；安慰剂组不良反应主要为椎体外系反应10例(30.3%)，口干、便秘、排尿困难1例(3%)，眩晕3例(9%)，恶心2例(6%)，体重增加(与基线相比增加>7%)15例(45.5%)。两组其他药物使用情况：米诺环素组苯海索6例(20%)，普萘洛尔3例(10%)，阿普唑仑5例(16.7%)。安慰剂组苯海索5例(15%)，普萘洛尔3例(9%)，阿普唑仑7例(21.12%)。以上经χ2检验两组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后米诺环素组Barnes总评分(3.23±1.75)分，安慰剂组(3.69±1.75)分；米诺环素组SAS总评分(2.71±1.85)分，安慰剂组(2.81±1.87)分，以上经t检验两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

本研究显示，16周后两组各症状量表评分均较治疗前低(P<0.01)；米诺环素组SANS总评分、PANSS总评分、PANSS阴性量表评分均较安慰剂组低，差异具有统计学意义(P<0.01)，推测米诺环素有助于精神分裂症阴性症状的改善。与目前国外仅有的三项[2-4]关于米诺环素应用于精神分裂症阴性症状的双盲随机对照研究结果一致。

目前，关于米诺环素如何改善精神分裂症阴性症状的作用机制仍不明。本研究的结果显示，米诺环素改善精神分裂症的阴性症状可能与抑制NO的浓度有关。Nakano[7]报道，将利培酮用于精神分裂症患者中，发现NO浓度的下降与患者阴性症状的缓解关系密切，推测NO可能会是与精神分裂症阴性症状有关的候选因子。NO的生物活性在于该因子存在有非配对的自由基，在高浓度的条件下具有细胞毒性，在神经细胞及神经轴突的凋亡中起促进作用[8]。有学者认为NO影响精神分裂症的机制主要在于过量的NO导致与谷氨酸有关的神经传递系统功能受损[9]、干扰多巴胺的代谢，同时过量的氧自由基通过引起细胞膜破裂和(或)线粒体肿胀导致神经元的凋亡而促进精神分裂症的发生[10]。故多数学者倾向于抑制NO浓度的药物有助于精神分裂症的治疗[8]。本研究中，安慰剂加利培酮组与米诺环素加利培酮组均可抑制NO的浓度，但米诺环素组的此作用强于安慰剂组，推测米诺环素的神经保护作用或与抑制NO的浓度有关。

影响炎症因子的因素有很多，既往对精神分裂症患者IL-6浓度变化与疾病之间关系的研究也反映了细胞因子与疾病之间的关系受各种因素的影响。各种报道显示精神分裂症患者的IL-6浓度与疾病的病程、阴性症状、难治性的程度均相关，甚至与性别、吸烟、年龄、体重指数、是否存在感染、既往有无使用过氯氮平治疗均有相关[11]。有趣的是，采血方式对IL-6的浓度也有影响，如Haack[12]报道，重复的静脉抽血而非针刺采血会增高受试者IL-6的浓度。本研究中，IL-1β、TNF-α、NO水平与SANS总评分和PANSS阴性分量表评分相关均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，米诺环素对精神分裂症阴性症状的治疗优于安慰剂，长期服用耐受性好，可推荐用于精神分裂症的辅助治疗，其作用机制或与米诺环素抑制NO的浓度有关，但需进一步验证。本研究局限在于样本量相对较少，仅根据文献报道假定精神分裂症患者中IL-1β、TNF-α、 NO三个因子浓度异常，未与正常人群对照，有待在今后的研究中完善。

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