枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤影像诊断

万江花，申艳光，邓丹琼，施玉森，刘旭东（海南医学院附属医院放射科，海南海口570102）

枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤影像诊断

万江花，申艳光，邓丹琼，施玉森，刘旭东（海南医学院附属医院放射科，海南海口570102）

目的探讨磁共振成像（MRI）及多层螺旋CT（MSCT）对枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤的诊断价值。方法回顾性分析2007～2013年经手术病理证实的10例枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤患者的临床表现及影像特征。结果10例患者均为单发脑膜瘤，其中6例肿块单发不规则形，4例肿块呈哑铃形。所有患者均经枕骨大孔区通道颅内外沟通。肿块CT平扫为等、高密度影，8例患者肿块有大片钙化，2例患者肿块散在点状钙化。MRI平扫肿块T1WI上多为等信号或略低信号，T2WI上多为等信号或高信号，增强后均显著强化，10例患者均见典型的“脑膜尾”征，5例患者颅底邻近骨质不同程度增生硬化。结论联合应用MSCT及MRI对枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤的定位、定性诊断及手术方案的制订具有重要意义。

脑膜瘤；枕骨大孔；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像；多层螺旋CT

脑膜瘤绝大多数具有特征性的CT和磁共振成像（MRI）表现，术前多能作出正确的影像学诊断。起源于特殊部位——枕骨大孔区的脑膜瘤，由于枕骨大孔区有颅内外交通的特点，易沿枕骨大孔区周围的间隙、解剖腔（孔）向邻近部位蔓延，临床上称为枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤，其约占后颅窝脑膜瘤的7.2%，是该区域最常见的良性肿瘤[1]。由于临床表现缺乏特异性，范围较广泛，给影像学诊断带来困难，常依靠手术和病理结果作出正确诊断[2]。为提高对枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤的认识，作者对本院2007～2013年经手术病理证实的10例枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤患者的多层螺旋CT（MSCT）及MRI影像特征进行回顾性分析，以期加强对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2007～2013年经手术病理证实的枕骨大孔区颅内外沟通性脑膜瘤患者10例，其中男7例，女3例；年龄35～70岁，平均43岁；病程2～8个月，平均4个月；头痛、头晕5例，步态不稳1例，颈部肿块3例，颈部麻木、不适7例，体检偶然发现1例。

1.2 检查方法全部患者使用GE Signa1.5T超导型MRI仪，选用头颅表面线圈，常规行轴位、矢状位及冠状位平扫及增强扫描。常规扫描包括SE序列横轴面、冠状面（加脂肪抑制技术）及矢状面T1WI，TR 400 ms，TE 20 ms，层厚3.0 mm，层间距1.0 mm，矩阵256×256，扫描视野200 mm×200 mm；FSE T2WI序列TR 4 000 ms，TE 120 ms，其他参数同SE序列。增强对比剂为Gd-DTPA，浓度0.5 mol/L，剂量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，其他参数及扫描位置同SE T1WI序列。本组6例患者应用GE Lightspeed 64层螺旋CT扫描机平扫，扫描范围：头颅及颈部联合平扫，层厚5 mm。扫描完成后将原始横断面图像数据进行薄层重组后送至ADW 4.3工作站，常规行多平面重组（multpleplaner reformation，MPR），包括标准冠状位、矢状位及任意位；重组层厚3.0～5.0 mm，将重组好的图像传于影像归档和通信（PACS）系统进行诊断。

2 结果

2.1 影像特征本组10例患者术前均行MRI平扫及增强检查，6例患者行CT平扫。MRI及MSCT特征：（1）均为单发肿块，均在枕骨大孔区延伸颅内外肿块。颅内肿块仅通过枕骨大孔7例，颅内肿块通过舌下神经管及枕骨大孔共同延伸到颅外肿块3例（图1、2）。（2）6例患者肿块呈不规则形，4例患者肿块呈梭形。（3）肿块CT平扫为等、高密度影，8例患者肿块有大片钙化（图1b、1c），2例患者肿块散在点状钙化。（4）肿块MRI平扫呈等或略低T1稍高T2信号，边界清楚。增强扫描所有肿块实性成份明显均匀强化（图2a、2b），有包膜。（5）10例患者全有典型“脑膜尾”征（图2a），3例患者瘤体内有小囊变坏死区，5例患者颅底邻近骨质不同程度增生硬化，7例患者延、颈髓受压，移位，变细（图1a、1b），2例并发脑积水，3例颈部有肿块。

图1 枕骨大孔区沟通性脑膜瘤患者MSCT平扫图

图2 枕骨大孔区沟通性脑膜瘤患者增强MRI图

图3 枕骨大孔区沟通性脑膜瘤患者病理检查图

2.2 病理结果10例患者全部行手术切除后病理检查全为脑膜瘤，其亚型为合体细胞型脑膜瘤6例，过渡型脑膜瘤2例，纤维型脑膜瘤1例。肿瘤大体标本呈不规则结节状，3例患者肿块大部分钙化成分，质地中等，有较完整包膜5例，切面呈灰红或灰白色。常规苏木精-伊红染色，镜下肿瘤细胞呈圆形或梭形（图3），诊断为世界卫生组织（WHO）Ⅰ级细胞排列密集，5例患者瘤组织内有丰富的裂隙状血管，无恶性或侵袭性。

3 讨论

3.1 枕骨大孔区解剖枕骨大孔区指硬膜附着于斜坡下1/3，即桥延沟以下至C1～C2段区域。其解剖特点为延、颈髓续于枕骨大孔，硬脑膜与硬脊膜各自终于枕骨大孔上下缘骨质，脑蛛网膜、软脑膜与脊蛛网膜、软脊膜相续，枕骨大孔与近侧圆形寰椎相衔接。枕骨大孔后方是较宽大的枕大池和上颈髓的蛛网膜下腔，前方是基底池，两侧借蛛网膜下腔相连。该区发生的肿瘤统称为枕骨大孔区脑膜瘤，以腹侧多见，而且有横跨颅腔和椎管2个部位生长的趋势，也就是形成颅内外沟通性肿瘤。枕骨大孔区脑膜瘤常通过枕骨大孔沟通颅内外，还可以通过枕大孔前部的舌下神经管向颈部延伸形成颈部肿块。所以，沟通性脑膜瘤的范围相对广泛，并且多伴颅底骨质改变和功能障碍，术前需依靠影像学检查全面细致地了解其枕骨大孔区结构与肿瘤的关系及走行，行MSCT、MRI平扫一同评价肿瘤情况，对选择最佳手术入路、充分暴露肿瘤以达到最大限度地切除肿瘤有重要临床意义[3-4]。

3.2 枕骨大孔区脑膜瘤的临床病理特点与其他部位脑膜瘤一样，枕骨大孔区脑膜瘤亦多属良性病变，病程长，进展缓慢，以中青年多见。早期可无明显症状，随肿块生长增大，可以沿枕骨大孔、舌下神经管等先天解剖间隙生长延伸，易造成脑干延髓、椎管内颈髓受压及移位、脑积水、颈部肿块等，因此形成具有与其他部位脑膜瘤不同的临床症状，往往也无特异性，常以颅外肿瘤表现为首发症状。主要临床表现可归纳为四大症状：颈部疼痛、呼吸困难、饮水呛咳、肢体活动障碍。三大体征：肢体瘫痪、后组颅神经麻痹、小脑体征[5-6]。本组患者临床症状、体征符合上述文献所报道，这主要与肿瘤颅内外延伸沟通的占位效应所致。本组患者病理检查结果全为脑膜瘤，亚型分别为合体细胞型脑膜瘤（6例），过渡型脑膜瘤2例，纤维型脑膜瘤1例，符合文献报道合体细胞型脑膜瘤较多[7]。

3.3 枕骨大孔区沟通性脑膜瘤的影像诊断影像学检查在枕骨大孔区脑膜瘤的诊断中具有重要作用。MSCT对枕骨大孔区沟通性脑膜瘤的诊断很有帮助，特别是对颅骨骨质、沟通通道的骨质改变能较好地显示；而且MSCT后处理技术多方位重组技术能较好显示肿瘤全貌，不足之处为易受颅底骨质伪影的干扰。因此本组仅行平扫来观察对枕骨大孔骨质的改变情况。而MRI多角度、多序列、无颅骨伪影成像更适用于枕骨大孔区沟通性脑膜瘤的内部特征。

沟通性脑膜瘤与颅内局部单发的典型脑膜瘤仍具有相似的影像特征：平扫呈较均匀的稍高密度及稍长均T1、T2信号，易有大片状或点片钙化灶，邻近颅骨骨质增生硬化；增强实质呈均匀、明显强化，有“脑膜尾”征，边界清晰；少明显囊变。枕骨大孔沟通性脑膜瘤也具有一般沟通性脑膜瘤在颅内外通道中肿块延伸的特征，不同之处在于[3，8-9]：（1）特殊部位，且肿块既可沿枕大孔向颅外生长，也可沿舌下神经管及枕大孔同时向外生长，后者较少。本组2例患者符合后者。通过枕大孔向椎管、咽部、颈部蔓延者，可引起枕大孔变形或增大，口咽腔可变形、狭窄，咽旁间隙消失等。（2）颅外瘤体形态通常不规则，呈结节状或“哑铃”状。肿瘤对邻近结构的改变与肿瘤的大小、生长方式和组织分化程度有关，边界可清晰或不清晰。本组患者无恶性及侵袭性脑膜瘤，边界均清晰。（3）颅底枕骨大孔周围骨质增生硬化、吸收或破坏。本组患者枕骨大孔内缘增生硬化，3例患者舌下神经管扩大及周围骨质吸收变薄。骨质硬化可能由于肿瘤对其长期刺激所致，MRI不能较好地显示，此为应用CT检查的优势之一。

本组患者增强MRI较平扫CT可准确反映肿瘤的边界、血供、质地，均呈富血供肿瘤表现；均有硬“脑膜尾”征，与文献报道的“在沟通性脑膜瘤中出现较少”不符合[3]，可能与沟通性脑膜瘤所处部位有关。同时能直接显示延、颈髓的受压程度及信号改变，血管的受压、移位情况及受肿瘤包绕程度，对病情评估及预后判断有重要意义。因此，本组综合CT平扫、MRI平扫及增强检查有利于更全面评价枕骨大孔区沟通性脑膜瘤的特征。

3.4 枕骨大孔区沟通性脑膜瘤的鉴别诊断由于枕骨大孔区肿瘤位置深，与血管、神经结构关系密切，主要以枕骨大孔区综合征或颈髓病症出现，鉴别诊断上要与脱髓鞘性病变、环枕畸形、运动神经元病、粘连性蛛网膜炎等鉴别，由于这些疾病均为非肿瘤性病变，在MRI图像上无明显的占位效应，因此很容易鉴别。其次与同神经鞘瘤、鼻咽癌、脊索瘤鉴别[10-12]。神经鞘瘤是神经鞘雪旺细胞发生的一种生长缓慢的良性肿瘤，肿瘤常有囊变和小的钙化，常沿神经孔道延伸，枕骨大孔区神经鞘瘤较少，易于鉴别。鼻咽癌易发于鼻咽顶壁和顶后壁，为肿块向颅内生长，多为破坏颅底骨质后突向颅内，一般少累及枕骨大孔，常伴单侧或双侧颈部淋巴结肿大，因此也较易于鉴别。颅底脊索瘤以颅底骨质破坏广泛，且以肿块为中心向两侧发展为主要特点，信号混杂，大多伴出血和囊变，增强扫描病灶可不强化或不均质强化，易于鉴别。

总之，综合MSCT及MRI检查能为枕骨大孔区沟通性脑膜瘤提供更多的诊断信息，准确评估脑膜瘤与脑干及周围血管神经的关系。

[1]王亮，张俊延，吴震.枕大孔区肿瘤[J].中华神经外科杂志，2006，22（7）：447-448.

[2]周建中，石士奎，袁维军，等.枕骨大孔区脑膜瘤的MRI诊断[J].医学信息：内·外科版，2009，22（4）：347-349.

[3]陈旺生，李建军，洪澜.沟通性脑膜瘤的MRI诊断[J].放射学实践，2008，23（2）：128-130.

[4]郑航，左强，吕国士，等.脊髓室管膜瘤MRI特征性分析及其鉴别诊断[J].中国临床医学，2006，13（5）：838-839.

[5]丁长青，许若峰，王文生.枕骨大孔区肿瘤的低场MRI表现[J].中国医疗设备，2012，27（6）：154-156.

[6]李想，姚振威，郁开朗.枕骨大孔区肿瘤的MRI诊断[J].中国医学计算机成像杂志，2009，15（3）：215-220.

[7]楼善贤，施红旗，王利霞，等.脑膜瘤100例临床病理分析[J].实用肿瘤学杂志，2007，21（3）：255-256.

[8]黄绍崧，林伟，温玉星.枕大孔区肿瘤的分型及手术入路选择临床分析[J].河北医药，2012，34（13）：2008-2009.

[9]张薇薇，许乙凯.少见部位血管瘤型脑膜瘤的MRI表现及误诊分析[J].放射学实践，2012，27（8）：825-828.

[10]刘佳，陈治标，王军民.远外侧入路切除枕骨大孔区腹侧及腹外侧脑膜瘤的显微手术探讨（附11例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（6）：331-333.

[11]李兵，李江安，鲁晓杰，等.远外侧入路手术治疗枕大孔区腹侧脑膜瘤[J].江苏医药，2011，37（22）：2643-2646.

[12]耿道颖.脊柱与脊髓影像诊断学[M].北京：人民军医出版社，2008：114-118.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.041

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1009-5519（2014）09-1366-02

2013-11-11）

万江花（1983-），女，海南洋浦人，助教，主要从事医学影像学教学工作；E-mail：wanjianghua07@163.com。