提高我国城镇基本医疗保险基金运行效率—基于广东省改革城镇基本医保政策的经验

莫建仪

（广州中医药大学，广东 广州 510405）

到2012年底，全国城镇基本医疗保险基金(包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险)累计结余7644亿元，其中统筹基金累计结存4947亿元，个人账户积累结存2697亿元。自1999年至今，除2010年外，城镇基本医疗保险基金结余率都在 20%以上，远远超出了发达国家控制在 10%以下的水平。基本医疗保险基金设计的根本目的是在基金允许的情况下，尽量提高参保人待遇水平。

当今，我国的基本医疗保障制度体系基本实现“制度全覆盖”，但依然存在体系多元分割和制度“碎片化”等多种问题，从而导致医保工作多头管理，医保基金统筹水平低，影响基金使用效率。因此，本文从“7644亿医保基金结余”事件引入，分析我国医保基金的统筹现状，并且以广东省为案例，提出我国需整合医保制度，提高统筹层次，推进就医异地结算等措施提高医保基金运行效率。

1 我国医保基金统筹现状

1.1 医保基金统筹部门层次的分割

面对医保基金结余率的偏高，国家在2011年出台的《社会保险法》中第八章“社会保险基金”第六十四条规定“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹……”。然而，至今，我国的医保基金基本实行的是县市级统筹，只有少数地市级（福建省）和北京、天津、上海3个直辖市实行省级统筹。以县级市统筹为主的医保基金统筹，各地积累的医保基金分散在各区县管理，不利于发挥“大数法则”的效应，难以有效的发挥保险本身风险承担的本质，无法让医保基金用到实处。

在中央层面，中央政府从整体大局引导医保基金的运行制度指导，而真正执行医保基金统筹的是较低层次的医保基金管理中心，医保基金管理中心没有实际规划和运行管理医保基金的实权，因为医保基金管理中心多隶属于当地劳动和社会保障局的行政事业单位，很大程度上会受上一级政府单位的影响，政府往往既当“运动员”又当“裁判员”，医保基金管理效率低下。

1.2 医保基金转移接续效率低

当今我国医保基金以县市级统筹为主，增加了医保关系转移接续的难度，医保基金难以用到实处。我国各地域、各地区的经济发展不同，各统筹地区医保缴费标准、保障水平存在不同程度的差异。然而，随着城乡二元结构的调整，城市化的加速，人口流动越发频繁，社会医疗保险的参保人在异地重新参保后，由于涉及了各区域利益，很难甚至无法实现对各地之间的医保的接续和享受相应的待遇。由于流动人口多从经济欠发达向发达地区流动，发达地区多为集中大量优质医疗资源的城市，若流动人口的医疗保险转移接续到该发达地区，其医保基金账户将面临超支危险，损害当地参保人的权益。

1.3 医保基金异地结算难度高

“手续繁重、路途遥远、效率低下”已经成为医保基金异地结算的“特点”。我国以县市级统筹层次为主的医保基金统筹方式，使医保基金由各地政府各自进行管理、监督和分配，各地医疗保险政策则都是基于本地区具体的医疗卫生条件而制定的，形成了各地不同的政策，这也导致了医保基金异地结算难的问题。由于各地的监管体制具有差异性，对于原参保地而言，异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理，监管不到位，易产生“过度医疗”等问题。根据统计，我国近年来医疗总费用中约有12%为异地就医产生的费用，明显超出了5%的异地就医人口比例，平均全国异地住院医疗费用超过90亿元，对于该地区的医保基金造成很大压力，这也不利于医保基金异地结算的开展[1]。

2 案例

2.1 广东省城镇医保基金概况

广东省的城镇基本医疗保险基金结余（简称：城镇医保基金结余）过多的现象如同全国城镇基本医疗保险基金结余过多的缩影。截至2012年，广东省城镇医保基金结余为1,170.30亿元，占全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元的比重为15.31%；截至2011年，广东省医保基金结余677.8亿元占全国城镇基本医疗保险基金结余4,741.2亿元的比重为14.3%；这些年来，相对于全国其它省的城镇医保基金结余而言，广东省城镇医保基金结余占全国医保基金结余的比重一直是最大的。2009年以来，广东省城镇医保基金结余过多的问题得到了重视，政府采取了一系列的措施提高城镇医保基金的运行效率和质量。2007-2012年城镇医保基金的收入和支出、当年结余额都不断递增，但城镇医保基金的当年结余率由2007年结余率为40.5%下降至2012年结余率为 28.8%，这可以认为政府采取的一系列针对解决城镇医保基金高结余问题的措施有效，见表1。

表1 2007-2012广东省城镇基本医保基金收支情况

2.2 广东省采取的综合措施

2.2.1 医疗保险制度基本实现城乡一体化

早期，广东省城镇基本医保基金当年结余率奇高，重要原因是医疗保险统筹层次不高，城镇居民医保、城镇职工医保属于地市层面的统筹，“新农合”多为县级的统筹层次，这样低层次统筹加剧医保基金供求的区域性、结构性矛盾。

在2012年，广东省基本实现了医疗保险制度城乡统筹，全省21个地市已有19个市建立了一体化的城乡居民医保制度，城乡统筹面超过90%，受惠参保人群5000多万人。广东省医保制度的城乡一体化统筹主要有两种形式：一是以珠海、汕头、惠州、湛江、肇庆、潮州等市为代表的“一制分档”模式，即城乡居民医保与职工医保两网并存，统筹兼顾城乡居民收入差异和和参保意愿，设置不同的缴费和待遇档次供参保人选择[2]；二是以东莞、深圳、中山为代表的“一制一档”模式，即打破有无职业分割，统一制度，“三网合一”，建立全社会统一的基本医疗保险制度，所有人平等参保缴费，享受同等医保待遇。广东省城乡一体的医疗保险制度在一定程度上解决了医疗保障领域中城乡二元制、区域分割、项目不衔接所产生的失衡、不公平、浪费、手续繁杂等问题；并且还解决了因为制度分割、管理分割、资源分散所造成的重复参保、重复补贴和重复建设的问题。

表2 2007-2012广东省城镇基本医疗保险参保人数万人

从表2可知，广东的城镇基本医疗保险参保人数，正在以每年过千万的幅度快速增长。2009年广东的基本医疗保险参保人数，正在以每年过千万的幅度快速增长。其中，从横向看，自2010年以来，医保城乡一体化进程加快，广东省城镇居民医保参保人数快速增长，平均增长率为35%；从纵向看，自2011年以来，城镇居民医保参保人数占城镇基本医疗保险人数的比重超过了城镇职工医保参保人数。

广东省的基本实现医保城乡一体化提高了参保率，做到了扩基面这一点，让基本医保基金惠及更多的人群，增加医保统筹基金的共济性，让大数法则更好地实现，提高基金使用效率。

2.2.2 扩大城镇基本医保基金的保险项目范围

2.2.2.1 建立城镇基本医疗保险普通门诊统筹制度

2008年，广东省《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》聚焦医保结余率高问题，提出“合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余”的要求，广东医疗保险统筹基金不再主要限于参保人住院和大病的费用，展开了普通门诊的统筹支付制度，广州、深圳、中山、佛山、东莞等市开展普通门诊保障试点[3]。2009年，广东省劳动和社会保障厅发布《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》指出，在2009年7月1日前全面启动普通门诊医疗保障工作，建立城镇医疗保险普通门诊统筹制度，改变了原来城镇职工医保单纯用个人账户支付门诊医疗费用、居民医保自付门诊医疗费用的医疗保障模式，有效的扩大医疗保险的受益面。并且严格遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则由省制定普通门诊统筹基金支付范围在省统一规定的基金药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施标准范围内确定，而各地按照其实际状况，合理确定统筹基金支付比例，并按月或按年设定最高支付限额。

2.2.2.2 盘活城镇基本医疗保险个人账户支付范围

2009年，广东省明确个人账户可用于代参保人缴纳城镇居民基本医疗保险费以后，2010年《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》中进一步扩大了个人账户使用范围，除可用于支付参保人亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用以外，还可用于支付参保人及其亲属预防接种的疫苗费用和健康体检费用，提升了个人账户互助互济的功能。

2.2.3 推进异地就医结算工作有效进行

省内异地就医结算层面上，截至2013年7月，广东省社保局按照“统筹地区不变、各地基本政策不变、各地业务经办流程基本不变、各地计算机系统基本不变”的原则，通过建立医疗保险异地就医联网结算系统已实现 21个市城镇职医疗保险和城镇居民医疗保险费用的即时结算，使医疗保险资源能有效的用到实处。

在省外异地就医即时结算方面，广东省广州市和海南以及四川省成都市江西南昌市已经实行了医保直接结算[4]，如广东广州市与成都的异地结算方式，基本医保药品目录、医疗服务设施范围、诊疗项目及价格，按广州市的基本医疗保险相关规定执行，最高支付限额按成都基本医保相关规定执行，待遇及起付标准按广州市城镇居民非从业人员报销标准计算后，乘以支付调整系数的结果作为最后的统筹支付金额。并且，将通过建立省级结算平台来积极推进在一个省域内的异地就医即时结算。

3 结论

通过分析广东省的城镇基本医疗保障的案例，我国在应对城镇基本医保基金结余过高，运行效率低的问题上，应尽快实现各基本医疗保险制度的有效衔接，整合基本医保制度政策，提高医保基金的统筹层次；尽快整合全国医保基金资源，增加医保基金覆盖项目，实现医保全国联网，推进异地就医结算和医保转移的效率。

[1]赖诗卿.逐步提高统筹层次增强基金保障能力[J].中国医疗保险,2009,(10):35-37.

[2]王东进.广东医保城乡统筹之路就是全国医保制度建设必须走的“不二之路”[EB/OL].[2014-04-23]. http://www.zgylbx.com/xzwixufvnew42322_1/.

[3]广州市劳动保障信息网.关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见[EB/OL].[2014-04-23].http://www.gzlss.gov.cn

[4]李红梅.异地医保刚破题[EB/OL].[2014-04-23]. http://cpc.people.com.cn.