食管心脏电生理技术与临床应用（2）
——食管导联心电图

李忠杰 王 慧

●心脏电生理与心电图

食管心脏电生理技术与临床应用（2）
——食管导联心电图

李忠杰 王 慧

1.4 无创性心房标测心脏标测是确定心脏最早激动点或激动顺序的电生理检查技术,通常采用常规导管电极直接标测心腔内各部位的电位，同时结合记录体表多导联心电图的方法来了解心脏电活动。目前,新一代心脏电生理标测系统，如心脏激动电磁标测系统（CARTO）和非接触球囊标测系统（EnSite 3000）已经广泛应用于临床。心脏激动顺序的心内膜导管法标测包括：（1）窦性心律标测；（2）异位节律标测；（3）心脏起搏标测；（4）心动过速标测等，可了解心脏正常顺向激动与逆向激动顺序、发生心律失常时异常激动顺序、激动起源部位的定位等。无创性心房标测是测量体表各导联，尤其是V1P波（PV1，代表右心房激动）与食管导联P波（PE，代表左心房激动）的时间，以及各导联的P波形态等。通常采用50mm～100mm/s的纸速，能更加准确测量时距。在窦性心律或心律失常时根据PV1与PE的时间可了解左、右心房的激动顺序，以明确心律失常的性质。

1.4.1 窦性心律标测窦性频率较快时心房激动常起始于高位右心房，窦性频率相对慢时心房最早激动点多位于右心房中部侧壁，心腔内标测时这些部位的A波最早出现。在心房传导顺序正常的情况下，窦性激动从该处传导至低位右心房、希氏束部位，最后到达左心房。无创性心房标测时，体表各导联出现窦性P波，V1P波早于食管导联P波出现。

1.4.2 异位节律标测当心脏某部位出现异位节律时，无创性心房标测可初步了解心脏的激动顺序：（1）起源于右心房的期前收缩，V1P波早于食管导联P波出现；起源于左心房的期前收缩，食管导联P波早于V1P波出现。结合Ⅱ、Ⅲ、aVFP波直立或倒置，还可判断期前收缩起源于心房上部或下部。（2）房室交接性期前收缩时，心房激动顺序为逆行性，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置。间隔部先激动，同时向左、右心房呈放射性传播，V1P波与食管导联P波几乎同时出现。（3）室性期前收缩如果能逆传至心房，提前的宽大畸形QRS波群后出现P-波，从房室结逆传的心房激动顺序与房室交接性期前收缩相似，但R-P-间期长于后者。

1.4.3 起搏标测创伤性心脏电生理检查可在心腔内各个不同部位进行起搏标测，常见有右心房、冠状窦及右心室起搏。无创性心房标测主要通过经食管心房起搏，改变刺激频率或期前刺激偶联间期来了解：（1）刺激引起的心房激动顺序；（2）刺激诱发的单次折返或心动过速时的心房激动顺序；（3）心房期前收缩顺传心室形成的QRS波群，可视为室性期前收缩。观察QRS波群后各导联的R-P-间期与P波形态，可了解心室激动沿不同途径逆传至心房的激动顺序（图7）。

图7 左后间隔房室慢旁道患者。经食管心房6次S1S1定数刺激，QRS波群后出现R-P-间期逐渐延长的P-波，在V1与食管导联（EB，下同）中均呈负正双相，EB导联P-波早于V1出现，表现出左侧房室旁道逆行慢传导的电生理特征。最后1次R-P-间期延长至320ms后，P-波顺传心室形成QRS波群。

1.4.4 心动过速标测无论是自发还是刺激诱发出的心动过速，了解其折返部位与性质可明确诊断并有助于治疗。通过心腔内各部位导管电极同步记录到的最早A波、最早V波以及最短的A-V与V-A间期可判断心脏最早激动点或激动顺序，标测点越多，准确性越高。无创性心房标测同样可以根据心动过速时不同导联的R-P间期与P波形态来判断折返部位（图8）。

图8 显性左后间隔房室旁道患者。经食管心房S1S2程控期前刺激诱发窄QRS波群心动过速，前3次心搏R-P间期≥P-R间期，V1与EB中P波同时出现，为短阵房性心动过速。第4次心搏开始，EB中R-P-间期＜V1R-P-间期，逆行心房激动顺序呈左侧偏心性。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，在V1直立，为心房激动诱发左后间隔房室旁道逆传的顺向型房室折返性心动过速。纸速：50mm/s。

1.4.5 逆行心房激动顺序了解逆行心房激动顺序是隐匿性房室旁道定位不可缺少的方法。

1.4.5.1 中心性激动心室或房室交接区性激动沿希浦系统、房室结双径路或者间隔部房室旁道逆传至心房。间隔部心房肌先激动，然后分别向两侧心房传导，右、左心房几乎同时开始激动。希氏束部位或冠状窦口A波最早出现，高位右心房与冠状窦远端A波最迟出现，此种逆行心房激动顺序称为中心性激动。体表导联与食管导联心电图表现为各导联R-P-间期一致，V1P-波与食管导联P-波几乎同时出现。Ⅰ、aVL P-波直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF P-波倒置（图9）。

图9 房室结双径路患者。A.经食管心房3次S1S1定数刺激诱发出慢快型房室结折返性心动过速，V1与EB P-波同时重叠在QRS波群中，逆行心房激动呈中心性。B.经食管心房4次S1S1定数刺激终止了心动过速。

1.4.5.2 右侧偏心性激动心室激动或房室折返性心动过速时，激动沿右侧房室旁道逆传至右心房，然后通过房间隔向左心房传播。右心房处A波最早出现，然后激动顺序依次为希氏束部位、冠状窦近端、冠状窦远端。体表导联与食管导联心电图表现为V1P-波早于食管导联P-波出现，V1P-波倒置，Ⅰ、aVL P-波直立，此种逆行心房激动顺序称为右侧偏心性激动（图10）。

图10 右侧房室旁道患者的心电图。A.顺向型房室折返性心动过速时心腔内逆行A波在RA处最早出现（箭头处），心房逆行激动顺序呈右侧偏心性。纸速：100mm/s。B.另一例顺向型房室折返性心动过速时V1P-波倒置（箭头处）并早于EB出现，心房逆行激动顺序呈右侧偏心性。纸速：100mm/s。

1.4.5.3 左侧偏心性激动心室激动或房室折返性心动过速时，激动沿左侧房室旁道逆传至左心房，然后向右心房传播。冠状静脉窦A波早于希氏束部（低位右心房），高位右心房处A波最后出现，此种逆行心房激动顺序称为左侧偏心性激动。体表导联与食管导联心电图表现为食管导联P-波早于V1P-波出现，V1P-波直立，Ⅰ、aVL P-波倒置（图11）。

图11 左侧房室旁道患者的心电图。A.顺向型房室折返性心动过速时心腔内逆行A波在CSd处最早出现（箭头处），V1P-波直立，心房逆行激动顺序呈左侧偏心性。纸速∶100mm/s。B.另一例顺向型房室折返性心动过速时Ⅰ、aVL P-波倒置，V1P-波直立（箭头处）并迟于EB出现，心房逆行激动顺序呈左侧偏心性。纸速：100mm/s。

1.4.5.4 隐匿性房室旁道的心电图定位因隐匿性房室旁道不会显示心室预激，无创性心房标测是隐匿性房室旁道定位不可缺少的方法。在V1与食管导联P-波判断出左侧、右侧房室旁道的基础上，再根据不同部位房室旁道逆传形成的P波形态改变，初步定出4个不同的部位。

（1）右前部位：右前侧壁或右前间隔旁道逆传时，造成逆行心房激动自右前（上）向左、向后（下）传播。P-波在Ⅰ、aVL直立或负正双相，aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，最大P向量投影在Ⅱ、aVF正端，并大于Ⅲ，Ⅱ、aVF的P-波振幅大于Ⅲ。因为右心房前上部先激动，故顺向型房室折返性心动过速时，aVR P-波倒置是右前部位房室旁道逆传的特征性表现（图12）。

图12 右前间隔房室旁道逆传形成的顺向型房室折返性心动过速。P-波在V1、aVR倒置，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立。

（2）右后部位：右后侧壁或右后间隔部旁道逆传造成心房右后（下）壁最早激动，再向左、向前（上）传播，最大P向量指向Ⅲ、aVF、Ⅱ的负端，形成倒置的P-波。aVF P-波倒置程度越深，旁道部位越靠后。

（3）左前部位：旁道位于左前侧壁或左侧壁时，左心房（前）侧壁最早激动，分别向右、向下传播，最大P向量指向Ⅲ、aVF的正端，形成直立的P-波，ⅢP-波振幅大于aVF。最大P向量指向Ⅰ、aVL负端，形成倒置的P-波，左前侧壁旁道逆传时aVLP-波深度大于Ⅰ，左侧壁旁道逆传时ⅠP-波深度大于aVL。P-波在aVL倒置程度越深，旁道部位越靠前（图13）。

图13 左前侧壁房室旁道逆传形成的顺向型房室折返性心动过速。P-波在V1直立，在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，在Ⅰ、aVL倒置。

（4）左后部位：左后侧壁或后间隔部旁道逆传造成心房左后（下）壁最早激动，再向右、向前（上）传播，最大P向量指向Ⅱ、Ⅲ、aVF的负端，形成倒置的P-波，Ⅱ、aVF P-波深度大于Ⅲ。aVF P-波倒置程度越深，旁道部位越靠后（图8）。

2014-02-26）

（本文编辑：杨丽）

310014杭州市浙江省人民医院心内科；通信作者：李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com