1 263例下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐药性分析

曾永保，尹春梅，李雯，范世明，王丽琴

(宜宾市第一人民医院药剂科1、普外科2、呼吸内科3、检验科4，四川宜宾 644000)

·论著·

1 263例下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐药性分析

曾永保1，尹春梅2，李雯1，范世明3，王丽琴4

(宜宾市第一人民医院药剂科1、普外科2、呼吸内科3、检验科4，四川宜宾 644000)

目的了解我院下呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供用药参考。方法回顾性分析1 263例下呼吸道感染患者的病原菌分布及其耐药性。结果1 263例痰标本共分离出病原菌453例，其中革兰氏阴性菌(G-)317例(70.0%)，革兰氏阳性菌(G+)91例(20.1%)，真菌45例(9.9%)。位列前6位的病原菌依次为肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。药敏结果显示G-对亚胺培南，头孢吡肟耐药率最低，其次为哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢唑肟等；G+对去甲万古霉素耐药率最低，其次为头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、苯唑西林等；真菌对氟康唑、两性霉素B等均较为敏感。结论我院下呼吸道感染病原菌以G-为主，其次是G+、真菌。经验治疗可选择头孢三代，哌拉西林他唑巴坦，苯唑西林等抗菌药物。多重耐药菌可根据药敏结果选择头孢四代、亚胺培南、去甲万古霉素等治疗或联合用药。

下呼吸道感染；抗菌药物；病原菌；耐药性；药敏

下呼吸道感染(Lower respiratory tract-infections，IRTI)包括急、慢性支气管炎、支气管肺炎、哮喘伴感染等疾病，是呼吸内科住院患者的常见疾病与并发症，其中细菌感染最为常见[1]。在临床工作中呼吸道细菌感染常难以及时准确作出病原学诊断，因此治疗多依赖于抗菌药物的经验性选择，故了解下呼吸道感染的主要病原菌及其耐药情况显得非常重要。现将我院1 263例下呼吸道感染患者的主要病原菌及其耐药情况进行回顾性分析，以期为下呼吸道感染合理选用抗菌药物提供用药参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料筛选2013年1～11月我院呼吸内科下呼吸道感染患者1 263例，其中男性731例，女性532例，年龄18～77岁，平均(53.7±8.1)岁；住院时间3～32 d，平均(12.1±2.3)d。下呼吸道感染的确诊参照《内科学》(第7版)肺炎诊断标准：(1)新近出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性痰，伴或不伴呼吸困难、胸痛；(2)体温升高；(3)肺实变和(或)湿啰音体征；(4)白细胞计数明显上升[(WBC)＞10×109/L]，伴或不伴核左移；(5)胸部X线片或CT显示片状、斑片状浸润性阴影等炎性体征，伴或不伴胸腔积液。以上第(5)项加(1)～(4)项中任意一项即可确诊[2]。排除标准：(1)年龄＜18岁；(2)院外已使用抗菌药物；(3)免疫缺陷，如HIV患者。

1.2 方法

1.2.1 标本采集(1)晨起用0.9%氯化钠注射液漱口两次后用力深咳，弃去第1口痰，将第2口痰收集于一次性无菌痰液采集杯中，1 h内送检。注意痰液收集时尽量防止唾液及鼻咽分泌物混入，以减少口腔或鼻咽腔定植菌的污染。送检痰液用0.9%氯化钠注射液冲洗痰液表面3次后涂片，行革兰氏染色。痰标本涂片检查每低倍镜下见上皮细胞小于10个、中性粒细胞或脓细胞大于25个，或两者比例小于1:2.5为合格标本[3]；(2)支气管镜下灌洗液或者吸取的分泌物直接认为是合格标本。将收集到合格标本进一步行细菌培养和药敏实验。

1.2.2 细菌培养及药敏实验依照《全国临床检验操作规程》(第3版)[4]，将合格标本于无菌操作台内采用划线分离法接种于血培养基、巧克力培养基、麦康凯培养基、嗜血杆菌专用培养基，置于5%二氧化碳培养箱中35℃，培养24～48 h后观察培养结果。将分离培养获得的单个菌落采用法国梅里埃自动细菌鉴定和药敏分析ATB/VITEK微生物鉴定系统(型号ATB-EXPRESS)进行细菌鉴定及药敏实验。所用菌株鉴定及药敏试纸板条均购自法国生物梅里埃中国有限公司。细菌鉴定及药敏实验结果判读严格执行美国国家实验室标准化研究所(CLSI)2010年抗菌药物敏感性试验的执行标准[5]。

1.3 统计学方法细菌耐药性分析采用世界卫生组织推荐的WHONET5软件处理。耐药率比较采用SPSS15.0数据分析软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 病原菌的分布及构成比所收集的1 263例痰标本中合格标本1 157例，共分离培养出病原菌453例，其中革兰氏阴性菌(G-)317例(70.0%)，革兰氏阳性菌(G+)91例(20.1%)，真菌45例(9.9%)。革兰氏阴性菌主要为肺炎克雷伯菌(21.4%)、流感嗜血杆菌(14.3%)、大肠埃希菌(9.7%)、铜绿假单胞菌(5.7%)等；革兰氏阳性菌主要为肺炎链球菌(10.2%)、金黄色葡萄球菌(4.0%)、溶血性链球菌(2.4%)等；真菌主要为假丝酵母菌属及曲霉菌(2.4%)。病原菌的分布及构成比见表1。

表1 下呼吸道感染患者主要病原菌及构成比(%)

2.2 病原菌耐药情况革兰氏阴性病原菌耐药情况如表2所示：G-病原菌对亚胺培南、头孢3、4代和哌拉西林/他唑巴坦敏感率较高，而对环丙沙星和头孢呋辛、复方新诺明等较为耐药。G+病原菌耐药情况如表3所示：革兰氏阳性病原菌对头孢1代、苯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦、夫西地酸等耐药率较低，而对庆大霉素、左氧氟沙星耐药率较高，未检出耐替考拉宁和万古霉素菌株。真菌感染病原菌主要为假丝酵母菌，对常用抗真菌药物氟康唑、两性霉素B等均较为敏感，见表4。

表2 革兰氏阴性病原菌对部分抗菌药物的耐药率[例(%)]

表3 革兰氏阳性病原菌对部分抗菌药物的耐药率[例(%)]

表4 真菌对部分抗菌药物的耐药率[例(%)]

3 讨论

细菌耐药性(Bacterial drug resistance)又称抗药性，系指细菌对抗菌药物产生的耐受性。随着抗菌药物的广泛和不规范应用，病原菌的多样性和耐药性也不断变迁，已成为世界性的难题[6]。目前研究认为细菌耐药的主要机制有[7]：(1)灭活酶和钝化酶的产生：细菌产生灭活酶和钝化酶后通过水解β-内酰胺环(ESBL)和大环内酯环，包裹抗菌药物(AMPC)，使药物难于与细菌内靶位结合等途径，对β-内酰胺类、大环内酯类和氨基糖苷类抗菌药物耐药；(2)抗菌药物渗透障碍：细菌通过外膜渗透力下降、主动外排抗菌药物等方式对四环素、大环内酯类、氟喹诺酮类等抗菌药物耐药；(3)其他：如细菌生物膜形成、抗菌药物作用靶位的改变、细菌改变代谢途径等。下呼吸道感染病原菌的分布及耐药性是制约住院患者治疗效果及预后的重要因素[8]，因此，掌握下呼吸道感染的病原菌谱和耐药情况对指导临床合理选择抗菌药物、提高治疗效果、延缓细菌耐药有着重要意义。

本研究对1 263例下呼吸道感染患者痰培养及药敏情况回顾分析显示，我院下呼吸道感染的病原菌以革兰氏阴性菌为主，其次是革兰氏阳性菌和真菌，主要病原菌为肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及假丝酵母菌等，这与国内相关文献报道一致[9]。流感嗜血杆菌是一种寄居于人上呼吸道黏膜的条件致病菌，包含六种亚型，仅当某一些因素(如病毒感染或免疫力下降)出现后才会引发如呼吸道感染、肺炎、鼻炎、咽炎、亚急性心内膜炎等[10]。本次药敏分析显示，流感嗜血杆菌对环丙沙星，复方新诺明较为耐药，耐药率分别达49.23%和86.15%，而对阿莫西林克拉维酸(15.38%)、头孢呋辛(21.54%)、头孢他啶(16.92%)、哌拉西林他唑巴坦(9.23%)耐药率较低，对头孢吡肟(1.54%)、亚胺培南(0%)最为敏感，但为了减小细菌耐药性的产生，临床上应优先选择阿莫西林克拉维酸，头孢2、3代予以治疗，而不宜选择环丙沙星和磺胺类药物。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌不仅是下呼吸道感染的主要致病菌，也是引起医院感染的重要病原菌，两病原菌可通过前述产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、形成细菌生物膜等机制而对抗菌药物耐药。文献报道两病原菌的产酶耐药菌株检出率均呈逐年上升趋势[11]，应予以足够的重视。目前本院检出的肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦、头孢3、4代、碳青霉烯类耐药率最低；大肠埃希菌对头孢3代如头孢噻肟、头孢他啶等耐药率较低，而对氟喹诺酮类、磺胺类耐药明显，因此，对肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌非产酶耐药菌株可选择头孢3代予以治疗，而对其产酶多重耐药菌株可选择哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南等予以治疗。此外，尽管本次分离出的铜绿假单胞菌珠较少，但药敏显示其其耐药率较高，仅对阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟较为敏感，对经典的头孢他啶耐药率已达39.17%。铜绿假单胞菌耐药机制复杂，包括前述主动外排抗菌药物、外膜渗透力下降、生物膜形成、产β-内酰胺酶等。因此下呼吸道铜绿假单胞菌感染宜采用联合用药予以治疗，常采用哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星，不良反应较少且疗效较佳。

革兰氏阳性菌方面，由于广谱抗菌药物、激素或免疫抑制剂的广泛使用，革兰氏阳性病原菌检出率不断升高，并使得阳性球菌，如金黄色葡萄球菌的耐药率呈上升趋势[12]。近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)已成为医院获得性下呼吸道感染中的常见病原菌[13]，但本次回顾性分析中尚未检出MRSA，可能与我院高度重视院感工作有关。除金黄色葡萄球菌外，肺炎链球菌是公认的社区获得性肺炎的首要病原菌，可引起鼻窦炎、中耳炎，还可穿越黏膜屏障进入血液引起菌血症、脑膜炎和菌血症性肺炎等[14]。从前文药敏结果可以看出，主要革兰氏阳性病原菌金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌对含酶抑制剂如哌拉西林他唑巴坦、苯唑西林、头孢1代、夫西地酸等耐药率较低，未检出耐万古霉素、利奈唑胺菌株。此外，在本研究中真菌已成为下呼吸道感染的重要病原菌之一，尤以假丝酵母菌属多见。假丝酵母菌通常存在于人的口腔、上呼吸道等，当机体正常菌群失调或抵抗力降低时则易造成假丝酵母菌的二重感染[15]。本次药敏分析显示，假丝酵母菌对常用抗真菌药物两性霉素B、氟康唑等均较为敏感，临床有相关体征或培养为假丝酵母菌感染者可经验性选择以上两种药物或参考药敏结果予以治疗。

综上所述，下呼吸道感染病原菌主要为革兰氏阴性菌，其次为革兰氏阳性菌、真菌。对下呼吸道感染患者经验性治疗可选择头孢3代、哌拉西他唑巴坦、苯唑西林等，而对多重耐药菌株可选择头孢4代、碳青霉烯类、去甲万古霉素等或联合用药，真菌感染可给予氟康唑、两性霉素B等治疗。

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Analysis of pathogens distribution and drug resistance in 1 263 lower respiratory tract infections cases.

ZENG Yong-bao1,YIN Chun-mei2,LI Wen1,FAN Shi-ming3,WANG Li-qin4.
Department of Pharmacy1,General Surgery2, Respiratory Medicine3,Clinical Laboratory4,the First Hospital of Yibin,Yibin 644000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo analyze the pathogens distribution and drug resistance in patients with lower respiratory tract-infections in the hospital so as to provide appropriate clinical treatment.MethodsBy retrospective analysis of 1 263 cases of pathogens distribution and drug resistance in patients with lower respiratory tract infections.ResultsThere were 453 cases with pathogenic bacteria in the sputum specimens.Among them there were 317 Gram-negative bacteria(G-)cases(accounting for 70.0%),91 Gram-positive bacteria(G+)cases(20.1%),and 45 fungus cases(9.9%).The top six of pathogens were Klebsiella pneumoniae,Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae,Escherichia coli,Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus.The results of drug susceptibility test showed that G-were most sensitive to imipenem,cefepime,followed by piperacillin tazobactam,cefoperazone sulbactam,ceftazidime,and ceftizoxime;G+were most sensitive to norvancomycin,cefazolin,cephradine,cefuroxime,and oxacillin;while fungi were sensitive to both fluconazole and amphotericin B.ConclusionIn all the pathogens of lower respiratory tract infection,G-was in the majority,followed by G+and the fungi.Therefore,third generation cephalosporin,piperacillin-tazobactam and oxacillin can be adopted in the empiric treatment.While with multiple resistant bacteria,fourth generations cephalosporin,imipenem,norvancomycin,or combination of drugs can be considered according to the susceptibility results.

Lower respiratory tract infection;Antimicrobial agents;Pathogenic bacterium;Drug resistance; Drug susceptibility

R56

A

1003—6350（2014）22—3336—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1306

2014-04-24)

曾永保。E-mail：wwwzyb1983@sina.com