综合方法预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的疗效

张开宝，刘日新，胡焕婵，张鸿生

（广东医学院附属陈星海医院骨科，广东中山 528415）

·论著·

综合方法预防人工髋关节置换术后深静脉血栓形成的疗效

张开宝，刘日新，胡焕婵，张鸿生

（广东医学院附属陈星海医院骨科，广东中山 528415）

目的探讨人工髋关节置换术后深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)的预防方法及效果。方法将我院2010年2月至2013年8月105例人工髋关节置换患者分为三组，每组35例，术后分别采用机械性预防、药物预防、机械和药物相结合的综合方法预防术后下肢深静脉血栓形成，检测三组患者术前、术后不同时间点的血清D-二聚体浓度，并进行分析比较，同时通过彩超检测下肢深静脉发生情况。结果组间比较，三组患者术后3 d、7 d、14 d血清D-二聚体浓度平均值数据从高到低依次为机械组、药物组、综合组；三组术后患者DVT总发生率分别为31.4%、20.0%、8.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论对于人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防，采取机械和药物相结合的综合预防方法比采用单一机械预防或药物预防方法效果更为显著。

人工髋关节；术后并发症；深静脉血栓

下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是人工髋关节置换术后发生率较高的并发症之一，研究发现没有预防的人工髋关节置换术后DVT的发生率高达50%～70%[1]。采取哪种预防方法更为安全有效，在临床上仍有争论。2010年2月至2013年8月我院将105例人工髋关节置换患者随机分组，术后分别采用机械预防、药物预防、机械和药物相结合的方法预防术后DVT，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料105例人工髋关节置换患者中，男性48例，女性57例，年龄55～87岁，平均69.3岁；股骨颈骨折74例，股骨头坏死31例，其中合并有糖尿病26例，高血压33例，同时有高血压、糖尿病者11例，患者既往均无血栓形成、下肢静脉曲张、慢性血管炎等病史；行人工股骨头置换术62例，行人工全髋关节置换术43例；生物型38例，骨水泥型67例。所有患者术前经过全面的检查，双下肢彩色多普勒血管彩超示双下肢动静脉血管通畅，无明显闭塞或栓塞情况，糖尿病及高血压控制在手术允许的情况下实施手术，麻醉方法统一采用硬膜外麻醉，手术过程顺利，5例全髋关节置换患者术中、术后出血较多，分别输注2～3个单位浓缩红细胞，所有患者伤口均一期愈合。将105例患者分为三组各35例，各组患者的年龄、体重、手术方式以及合并疾病比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 三组患者的一般情况比较（例）

1.2 方法三组患者在基础预防的基础上分别采用不同的预防方法，基础预防包括：(1)手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；(5)术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度等。机械组：术后6 h开始应用下肢间歇充气加压装置(简称气压泵)，每次0.5 h，每天4次，至伤口愈合出院；药物组：术后6 h开始应用低分子肝素钙注射液(商品名：速碧林)0.2～0.4 ml皮下注射，每天1次，连续7～10 d，停药前2 d开始口服华法林钠片，2.5 mg/d，连续3～4周，用药期间检测凝血情况，必要时调整用药时间；综合组：机械和药物预防方法同时并用。

1.3 检测指标测定患者术前1 d及术后3 d、7 d、14 d血清D-二聚体(D-D)浓度；术后3 d、7 d、14 d分别由两名超声医生对患者手术侧下肢进行彩色多普勒血管超声检查，共同检查有无下肢DVT的发生。随访至出院后1个月，了解下肢深静脉血栓形成的情况。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0软件进行数据统计处理。计量资料以均数±标准差()表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时期患者血清D-D浓度比较三组患者术前1 d血清D-D浓度平均值经F检验，0.05＜P＜0.1，差异无统计学意义，术后3 d、7 d、14 d血清D-D浓度平均值经F检验，0.01＜P＜0.05，差异均有统计学意义(P均＜0.05)，D-D浓度数据从高到低依次为机械组、药物组、综合组，见表2。

表2 三组患者术后不同时期血清D-D浓度比较(， g/ml)

表2 三组患者术后不同时期血清D-D浓度比较(， g/ml)

2.2 三组DVT发生情况比较术前三组患者均未发生下肢DVT。术后3 d、7 d、14 d三组DVT发生率以及术后各组DVT总发生率见表3，术后3 d、7 d DVT发生率因例数太少差异无统计学比较意义，术后14 d DVT发生率经χ2检验，差异无统计学意义(χ2=3.336，P＞0.05)；术后三组DVT总发生率经χ2检验，差异有统计学意义(χ2=6.792，P＜0.05)。

表3 三组患者术后DVT发生情况比较[例（%）]

3 讨论

3.1 人工髋关节置换术后DVT的诊断根据患者术后出现下肢肿胀、疼痛等主诉即行超声波检查或/和静脉造影确诊[2]。彩色多普勒检查作为一种无创的检查手段，灵敏度、准确性均较高，是诊断DVT的首选方法[3]。静脉造影是DVT诊断的“金标准”[4]，但临床上50%～80%的DTV可无临床表现，很容易出现漏诊，所以实验室检测显得尤为重要，血清D-D是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下降解所产生的一种特异性终产物，浓度的变化可反映机体凝血状态，骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周[5]，因此，检测血清D-D含量可帮助筛选血栓是否存在，对于D-D持续升高患者，进一步行彩色多普勒检查或血管造影确诊，最后依据深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[6]中的诊断标准帮助患者明确诊断。

3.2 人工髋关节置换术后DVT的预防目前主要是根据下肢深静脉血栓形成有三个病理因素：静脉损伤、血流缓慢、血流高凝状态[2]而采取相应的预防措施，临床上包括术中和术后两方面，术中预防出了规范操作以外，还有麻醉方法的选择，研究表明和全身麻醉相比，椎管内麻醉能减少出血量，降低输血的可能及增加下肢的血流量，而硬膜外低压麻醉比单纯硬膜外麻醉更能增加下肢的血流量[7]。术后预防包括基础预防、机械预防和药物预防三方面。基础预防在临床上广泛应用，无需再述。机械预防包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹力袜等，主要利用机械性原理促使下肢静脉血流加速从而降低术后下肢DVT发生率，其中间歇充气加压装置能减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素活性增加从而增加纤溶系统的活性。药物预防包括普通肝素、低分子量肝素、直接Ⅱa因子抑制剂、间接Ⅹa因子抑制剂、直接Ⅹa因子抑制剂及维生素K拮抗剂等，以上药物可单用或按需要联合应用，用药过程中应检测凝血情况，特别是口服华法林钠时国际标准化比值(International normalized ratio，INR)应控制在2.0～3.0。

3.3 各种预防措施效果分析临床上对各种预防措施的效果报道很多，大部分都是对某一方面的，且数据差别较大，综合预防措施预防效果的报道不是很多。通过我院收集的病例资料分析发现在基础预防的基础上，药物预防的效果要好于机械预防，而药物加机械综合预防的效果又比单一机械、药物更显著。分析原因可能有机械组存在时间间隔，无药物组中药物持续作用效应，综合组及存在持续药物效应，又有间歇性局部血流加速效果，所以预防效果更显著。所有发生DVT的患者经抗凝对症治疗后症状消失，检测血清D-D浓度恢复正常，复查彩超未见明显血栓形成。出院后随访1个月，所有病例未发生DVT的临床症状及体征。

总之，对于人工髋关节置换术后DVT的预防，术中、术后两方面都重要，术后单一基础预防、机械性物理预防和药物预防都难以达到预期效果，只有在做好基础预防的基础上，配以有效的机械物理预防和正确的药物预防，才能有效地降低下肢深静脉血栓形成的发生率。

[1]鲁宁,Eduardo A Salvati.髋膝关节置换术后血栓性疾病预防[J].中国骨肿瘤骨病,2011,10(3):303-310.

[2]李新建,刘党胜.骨科手术后下肢深静脉血栓形成的诊治体会[J].实用骨科杂志,2011,17(2):185-186.

[3]张晨,李苗,王坤正,等.彩色多普勒超声检查联合超声弹性成像对初次全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的分期诊断价值[J/D].中华关节外科杂志(电子版),2012,6(4):12-15.

[4]张海波,何炜.骨科下肢深静脉血栓防治的经验及教训[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(2):185-186.

[5]中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华外科杂志,2009,29(6):602-604.

[6]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志,2008,23(3):235-238.

[7]鲁宁,杨阳,思永玉,等.硬膜外低压麻醉在髋关节置换中预防血栓性疾病的作用[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(12): 1075-1077.

Clinical analysis of the prevention of deep venous thrombosis with diverse comprehensive methods after artificial hip replacements.

ZHANG Kai-bao,LIU Ri-xin,HU Huan-chan,ZHANG Hong-sheng.
Department of Orthopedics,Chen Xin-hai Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the prevention of lower limbs deep vein thrombosis(DVT)after hip arthroplasty.MethodsTotally 105 patients with artificial hip joint replacement in our hospital from February 2010 to August 2013 were divided into three groups with 35 cases in each group.For the prevention of postoperative lower limbs deep venous thrombs,those groups were used mechanical prevention,drug prevention or mechanical and drug combination prevention methods separately.The serum D-dimer concentrations of three groups were analyzed at the different time points preoperatively and postoperatively and were compared.At the same time,the incidence of deep venous thrombosis were detected through color doppler ultrasound.ResultsAbout the average concentration of serum D-dimer at 3 days,7 days and 14 days postoperative,the three groups were machinery group,drug group and the combination group from high to low.The incidences of postoperative DVT in the three groups were 31.4%,20%and 8.7%,respectively,with a statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionFor the prevention of deep venous thrombosis after hip arthroplasty,mechanical and drug taking combination method is much better than single mechanical prevention or drug prevention method.

Artificial hip;Postoperative complications;Deep vein thrombosis

R687.4

A

1003—6350（2014）22—3319—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1300

2014-03-26)

广东省中山市卫生局基金（编号：J2012280）

张开宝。E-mail：zkb1974@163.com