内窥镜下微型推刀跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎20例

刘全，杨小辉，孔靖，芦慎，陈彬

（1.赣州市南康区第一人民医院，江西 赣州 341400；2.广西医科大学第四附属医院骨一科，广西 柳州 545005）

内窥镜下微型推刀跖腱膜切断术治疗顽固性跖腱膜炎20例

刘全1，杨小辉2，孔靖2，芦慎2，陈彬2

（1.赣州市南康区第一人民医院，江西 赣州 341400；2.广西医科大学第四附属医院骨一科，广西 柳州 545005）

目的探讨顽固性跖腱膜炎(Plantar fasciitis，PF)的临床治疗方法。方法对15例20足顽固性跖腱膜炎患者应用内窥镜下微型推刀行跖腱膜切断术。术前20足均经保守治疗疗效不佳，术前VAS(Visual Analog Scale)评分6～10分，平均7.9分；术后20足均得到随访，随访时间2～6个月(平均4.4个月)。结果术后第3天VAS评分0～2分，平均0.3分。术后7 d内15足跟痛症消失，占75%，术后3个月19足跟痛症消失，占95%。剩余1例患者疼痛敏感性高，随访至术后6个月，跟痛症存在，VAS评分1分。所有术后切口甲级愈合，均无足底内、外侧血管、神经损伤；无明显切口瘢痕形成。结论内窥镜下微型推刀跖腱膜切断术是治疗顽固性跖腱膜炎安全方便有效的手术方法。

跖腱膜炎；跖腱膜切断术；内窥镜；微型推刀

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1143

跖腱膜炎/跟骨骨刺综合征(Plantar fasciitis/heel spur yndrome，PF/HSS)临床上非常常见，是引起跟痛症的最主要原因。跖腱膜炎形成主要是足行走姿态的反复微损伤伴随着跖腱膜的退变导致的跟骨结节局部慢性纤维组织炎症[1-2]。对于保守治疗无效的顽固性跖腱膜需手术治疗，20世纪70年代以前单纯切除跟骨骨刺为主，80年代后多采用跟骨骨刺切除+跖腱膜切断术，而后逐渐发现疼痛不是主要由跟骨骨刺引起，而是由于跖腱膜本身病变引起，因此90年代后逐渐采用单纯跖腱膜切断术[3]。我科近年来采用内窥镜下微型推刀跖腱膜切断术微创治疗顽固性跖腱膜炎患者共15例20足，取得良好疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年5～9月我科采用内窥镜下跖腱膜切断术治疗的15例20足患者。患者年龄44～66岁，平均54岁；男性3例，女性12例；单侧发病10足，双侧发病5例10足。所有患者均经过休息、理疗、服用非甾体类药物、局部封闭等保守治疗，效果不佳，且发病总病程都在3个月以上。根据术前VAS评分，VAS＞6分有手术指征，可纳入手术标准。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备手术器械：微型推刀(刀口前端底部设计有椭圆型的钝头平底托，其最前缘较刀口长约0.5 cm)(德国Wolf公司)、半开放U型槽套管、内窥镜系统(Storz公司)。患者仰卧位，全麻或硬膜外麻醉，手术需止血带控制下进行。

1.2.2 手术方法下肢驱血后，助手维持足中立位，于跟骨脂肪垫前1 cm足外侧赤白交界处做2 cm的纵向切口(图1)，止血钳钝性分离皮下组织，探查明确跖腱膜与趾短屈肌间腔隙，并扩大此腔隙；插入半开放U型槽套管与导针，至足内侧可触及导针顶端，使半开放U型槽套管位于趾短屈肌与跖腱膜之间腔隙，U型槽口朝向跖腱膜面；保留导管，退出导针，进入光源，U型槽口可见增厚的跖腱膜，旋转U型槽口180°，见足底侧趾短屈肌等肌肉组织；使U型槽口朝向跖腱膜面，在光源视野下进入推刀，在视频全程监控下，微型推刀依次由外向内切断跖腱膜(图2)，完全切断跖腱膜后有落空感，足跖腱膜张力消失，切断过程中助手可适当背伸踝关节以保持跖腱膜张力；退出光源、推刀及U型槽套管，足外侧切口丝线缝合两针，酒精纱布加少量棉垫包扎伤口。所有患者手术无副损伤，手术时间10～20 min。

图1 微创切口图示图2内镜下微型推刀依次由外向内切断跖腱膜

1.2.3 术后护理所有患者术后卧床休息，24 h内予头孢呋辛钠预防感染，局部使用微波理疗。5例患者术后切口疼痛给予非甾体类药物镇痛治疗。所有患者术后24 h后不限制下地，据个人耐受情况负重走路。术后48 h切口换药，切口干燥、无渗血。术后住院时间3～12 d，平均5 d。

2 结果

所有术后切口甲级愈合，均无足底内、外侧血管、神经损伤；无明显的皮下瘀血、局部麻木等；无明显切口瘢痕形成。术后第3天VAS值0～2分，平均0.3分。其中术后当晚10例12足跟痛症症状消失，占60%(12/20)，其中7例单侧发病症状消失，2例双侧发病双侧症状消失，1例双侧发病一侧症状消失。术后第7天15足跟痛症症状消失，占75%。随访至术后3个月跟痛症症状消失者占19足，占95%。剩余1足患者疼痛敏感性高，随访至术后6个月，跟痛症症状存在，VAS评分1分。

3 讨论

跖腱膜分为三部分，中间部起于跟骨结节内侧凸的跖面，向前延续为5支，与足趾的屈肌纤维腱鞘及跖趾关节的侧面相融合。跖腱膜覆盖趾短屈肌、拇指展肌、小趾展肌等足底肌肉，是支持足弓的最坚强部分，如果患者长期站立、长途行走、体重增加或足力降低等情况，就可以在足底腱膜跟骨结节附着处发生慢性纤维组织炎症，以后形成骨刺，被包在腱膜的起点内，这种骨刺可以引起足拇展肌、趾短屈肌和跖腱膜内张力增高，或引起滑膜囊炎，引起跟痛症[2]。Forman等[4]通过解剖和MRI研究认为跟骨骨刺并不发生在跖腱膜内，而在足内肌肌起点处；程迅生等[5]通过标本解剖及成人PF/HSS足的超声探测也证实了这点。因此，20世纪90年后摒弃了传统的跟骨骨刺切除术/骨刺切除术+跖腱膜离断术，而单纯采用跖腱膜离断术[6-7]，Kinley等[8]较早应用了内窥镜下跖腱膜切断术，并取得良好效果。

目前国内通过内窥镜下跖腱膜切断术却鲜有报道。本术式中的内窥镜及微型推刀原本用于腕管综合征手术治疗中的腕横韧带切断，受启发后用于跖腱膜切断，通过20足PF/HSS足术后疗效及术后随访观察，认为内窥镜微型推刀跖腱膜切断术具有简单、方便、有效、创伤小、恢复快、并发症少、疗效确切等优点。内窥镜下跖腱膜切断术是近年治疗PF/HSS的重要进展，具有明显的社会效益和经济效益，值得推广和应用。

[1]Bcrgmann JN.History and mechanical controof heel spur pain[J]. Clin pod Med Surg,1990,7∶243.

[2]郭士绂.足部软组织解剖(足底)[M]//临床骨科解剖学.济南∶山东科学技术出版社,2000∶1043-1046.

[3]周雪峰,黄倩,刘洋.跟骨骨刺综合征治疗进展[J].实用中医药杂志,2012,28(4)∶324-325.

[4]Forman WM,Green MA.The role of instrinsic musculature in the fofmation of inferior calacaneal exostoses[J].Clin Podiatr Med Sury,1990,7∶217-223.

[5]程迅生,章仁品,罗福成,等.跖腱膜起点的解剖及超声影像学研究[J].中华超声影像学杂志,2006,18(3)∶269-271.

[6]Barrett SL,Day SV,Brown MG.Endoscopic plantar fasciotomy∶preliminary study with cadaveric specimens[J].Foot Surg,1991, 30∶170-172.

[7] Perelman GK, Figura MA, Sandberg NS. The medial instep plantarfasciotomy [J]. Foot Ankle Surg, 1995, 34∶ 447-457.

[8]Kinley S,Frascone S,Calderone D,et al.Endoscopic plantar fasciotomy versus traditional heel spur surgery∶a prospective study[J].J FootAnkle Surg,1993,32(6)∶595-603.

R686.1

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1003—6350（2014）19—2907—02

2013-12-23)

杨小辉。E-mail：13977218078@163.com