重症与普通型手足口病患儿入院首次实验室指标比较及意义

杨俊连，周志平，许文，汤勃，杨欣欣，赵敏，陈威巍

重症与普通型手足口病患儿入院首次实验室指标比较及意义

杨俊连，周志平，许文，汤勃，杨欣欣，赵敏，陈威巍

目的分析普通型和重症手足口病（hand,footandmouth disease,HFMD）患儿入院后首次全面的实验室检查指标，为重症患儿的早期识别提供实验室依据。方法以本院收治的47例普通型和36例重症HFMD患儿（1～4岁）为研究对象，收集入院后首次全面的实验室指标检测结果，用SPSS软件对数据进行统计学分析。结果①重症患儿年龄为1～2岁，多为肠道病毒71型感染；②重症患儿白细胞计数和中性粒细胞百分比的异常率以及血小板计数显著高于普通型患儿；③重症患儿低密度脂蛋白胆固醇水平和异常率都显著高于普通型患儿。结论入院首次全面的实验室检查指标对重症HFMD患儿的早期识别有重要意义，本研究发现血小板计数和低密度脂蛋白胆固醇异常升高在提示重症HFMD发生中的作用。

手足口病；肠道病毒属；危重病；实验室

手足口病（hand,footandmouth disease,HFMD）是由肠道病毒感染引起的多发于儿童的急性传染病，多数患儿为普通型，呈自限性，在1周内痊愈。但是少数患儿发展为重症，常发生脑炎、脑膜炎、肺水肿或心肌炎等严重并发症，病情进展迅速，病死率高。近年研究HFMD的临床和实验室指标的论文很多[1-9]，但对普通和重症病例的实验室检查指标进行系统性分析的研究尚未见到。本文全面回顾性分析本院收治的36例重症HFMD患儿及同期收治的47例普通型HFMD患儿入院首次实验室检查的相关指标，为早期诊断重症HFMD提供实验室依据。

1 对象与方法

1.1 对象选择2010年7月—2012年12月本院收治的临床诊断为HFMD的病例，其中重症（1～4岁）36例（重症组），普通型（1～5岁）47例（普通组）。HFMD普通型和重症的临床诊断均符合《手足口病诊疗指南（2010年版）》[10]。重症患儿全部治愈，随访无后遗症发生。

1.2 方法收集入院后首次全面的实验室检测指标进行分析。绝大多数研究对象于发热3 d内入院（除1例重症患儿在当地治疗无效第4天转入我院），入院后3 h内抽取EDTA抗凝血进行全血细胞分析，干燥管采血分离血清进行生化全项检查及相关免疫指标检测，同时采集患儿咽拭子进行肠道病毒（enterovirus,EV）71RNA核酸检测。

1.3 仪器及试剂血细胞分析采用日本Sysmex XT-4000i血细胞分析仪，试剂采用原装配套试剂，按照标准操作规程操作；生化全项检查用日本Olympus AU5400，试剂采用Olympus原装配套试剂；EV71 IgM和CA16 IgM采用万泰生物药业肠道病毒抗体检测试剂盒，采用ELISA常规方法检测；EV71 RNA核酸检测采用实时荧光定量PCR法，采用中山大学达安基因股份有限公司试剂和美国ABI7500荧光定量PCR仪检测。

1.4 统计学处理数据采用SPSS软件进行统计分析。定量资料用最低值、最高值和四分位数Q1、Q2、Q3表示，2组间指标差异性检验用成组t检验或t'检验。2组间率的比较用四格表χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况重症组和普通组性别构成差异无统计学意义。重症组年龄多集中在1～3岁，而普通组年龄多在2～4岁，重症组年龄显著低于普通组。重症组EV71 IgM和EV71RNA阳性检出率均显著高于普通组，普通组CA16 IgM阳性检出率显著高于重症组。见表1。

表1 2组一般指标Table 1 General data of the 2 groups

2.2 血常规重症组白细胞计数（WBC）和中性粒细胞百分比（N%）显著升高，异常率显著高于普通组；重症组淋巴细胞百分比（L%）和嗜酸性粒细胞百分比（E%）均明显下降，异常率显著高于普通组。大多数HFMD患儿的单核细胞百分比（Mo%）升高，但重症患儿Mo%低于正常参考值下限的比例显著高于普通组。HFMD患儿的血小板（PLT）普遍升高，异常率近50%，重症组PLT异常率与普通组相比差异无统计学意义，但重症组PLT显著高于普通组（t=2.068，P=0.042）。见表2～3。

2.3 生化指标HFMD患儿心肌酶谱普遍升高，特别是乳酸脱氢酶（LDH）的异常率达50%以上，但重症组心肌酶谱异常发生率与普通组相比差异无统计学意义；普通组和重症组患儿血糖（GLU）水平均显著升高，重症组GLU水平显著高于普通组（t'= 2.217，P=0.031），但高GLU的发生率在重症组和普通组间差异无统计学意义。血脂4项结果显示：患儿的高胆固醇和高甘油三酯（TG）发生率升高，但重症组与普通组间差异无统计学意义；重症组胆固醇显著高于普通组（t=2.376，P=0.020）；值得注意的是，HFMD患儿的高密度脂蛋白胆固醇酯（HDL-C）普遍降低，异常率近50%，但重症组与普通组间差异无统计学意义；而普通组低密度脂蛋白胆固醇酯（LDL-C）升高不显著，重症组却升高显著，明显高于普通组（t'=3.761，P=0.000），异常率也超过50%，与普通组相比差异有统计学意义；大多数HFMD患儿的前白蛋白（PAL）水平降低，重症组与普通组间差异无统计学意义；C-反应蛋白（CRP）普遍升高，重症组与普通组间差异无统计学意义；50%以上患儿的血清铁（Fe）显著降低，但重症组与普通组间差异无统计学意义。见表4～5。

表2 2组血细胞指标比较Table 2 Comparison of blood cell indicators between the 2 groups

表3 2组血细胞指标异常（升高或降低）率比较（%）Table 3 Com parison of the proportions of patients w ith abnormal blood cell indicators(increase or decrease)between the 2 groups(%)

2.4 治疗及预后情况普通组患儿经对症治疗后痊愈。给予重症组患儿甲基泼尼松龙［1～2 mg/ (kg·d)，疗程3～5 d，病情稳定后减量停用］控制炎症，静脉注射丙种球蛋白（2 g/kg，分2～5 d给予）或匹多莫德口服液抗病毒提高免疫力；其中5例出现双肺纹理增粗，用抗生素预防感染；1例为重症HFMD合并病毒性脑炎由外地转入，经抗炎、降颅内压、抗感染、提高免疫力等综合治疗后痊愈。重症病例住院时间为2(Q1)～6(Q3)d，长于普通病例住院时间［2(Q1)～4(Q3)d］。

表4 2组生化指标比较Table 4 Comparison of biochem ical indicators between the 2 groups

表5 生化指标异常(升高或降低）率比较(%）Table 5 Com parison of the proportions of patients w ith abnormal biochem ical indicators(increase or decrease)between the 2 groups(%)

3 讨论

近年HFMD成高发态势，虽然绝大部分都是普通患者，但疾病重症化易导致死亡，加强对重症HFMD患者的早期筛查，尽早进行干预，是提高救治成功率，降低病死率和后遗症的关键。笔者对近年我院收治的HFMD患儿的临床资料和实验室检查指标进行系统分析，发现入院早期的实验室检查指标对重症病例的早期发现有着重要意义。

首先，本研究发现，HFMD患儿的性别比、发病年龄、住院天数等指标与相关报道相似，重症患者主要以2岁以下幼儿和EV71型感染为主。血细胞分析显示，患儿的WBC水平普遍升高，尤其是重症患儿，WBC＞10×109/L的比例高达83%，且N%显著升高和L%降低。儿童外周血细胞的比例随着增龄而变化，在婴儿期，L%均较高，可达70%，到2～3岁后，L%逐渐下降，N%逐渐上升，到4～5岁二者比例基本相同，5岁以后N%逐渐上升，青春期与成人基本相同[11]。我们发现，重症组患儿的N%升高和L%降低的比率都显著高于普通组。结合有限病例的降钙素原（本次研究资料未显示）的检测发现，降钙素原多半在正常范围，说明N%升高与并发细菌感染关系不大，进一步的研究须增加病例数。重症组Mo%的降低也非常显著，但单核细胞绝对数变化不大（本次研究资料未显示），也说明Mo%的降低与重症组WBC水平升高幅度大有关。通常情况下，E%和嗜酸性粒细胞绝对值的降低是病情严重程度的指标之一，在重症HFMD患者中同样如此。2组患儿PLT水平均显著升高，重症组PLT水平显著高于普通组，但重症组PLT高水平的发生率与普通组相比无统计学意义，进一步的研究须增加病例数。由于慢性炎症和感染可引起各种细胞因子大量合成和分泌[12-13]，如白细胞介素（interleukin,IL）-1、IL-6和IL-3等都可以刺激骨髓造血干细胞发育和促进巨核细胞成熟，产生大量PLT。并发脑干脑炎和循环衰竭是重症HFMD死亡的原因，PLT增多和毛细血管阻塞造成循环不畅也可能是循环衰竭的因素之一。既往研究中均未提及HFMD患儿PLT水平的变化，本研究发现PLT水平显著升高也提示重症的发生。

HFMD对患儿的肝功能影响不大，但心肌酶谱普遍升高，其中LDH和CK-MB的升高程度较高，与众多报道结果相符[1-5]。重症组CK-MB异常率与普通组差异也无统计学意义。农光民教授团队的病理资料研究显示，CK-MB和肌钙蛋白Ⅰ并非HFMD相关性心肌炎的预测指标，虽然HFMD死亡患儿大部分有一定程度的CK-MB升高，但循环衰竭是神经源性而不是心肌炎引起的[14]。GLU升高也很普遍，虽然本研究中重症组与普通组高GLU发生率无显著差异，但重症组GLU值显著高于普通组，也验证了GLU升高提示重症发生的结论[10]。

血脂的检测在感染性疾病中的意义尚未见报道。我们发现HFMD急性感染期间血脂普遍升高，重症组胆固醇显著高于普通组；普通组LDL-C多在正常参考值范围内，但重症组显著高于普通组，且异常的HDL-C比例近50%。由于胆固醇在血液中以脂蛋白的形式存在，低密度脂蛋白是一个球形分子，其主要的载脂蛋白为载脂蛋白B100（约占蛋白的95%），其富含胆固醇，健康人空腹时血浆中胆固醇的三分之二是与低密度脂蛋白结合，其余的则由极低密度脂蛋白携带，低密度脂蛋白是作为极低密度脂蛋白代谢的终产物在循环中形成；也有一部分是由肝合成后直接分泌到血液中。低密度脂蛋白经过低密度脂蛋白受体途径进行代谢，低密度脂蛋白中的载脂蛋白B100可被低密度脂蛋白受体识别与结合而清除。EV感染引起高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白升高的机制尚不清楚，可能与重症感染后肿瘤坏死因子α升高[12]，抑制了脂蛋白脂肪酶有关。进一步的研究须增加观察病例数，并对病程变化中的情况进行追踪。

总之，1～4岁的HFMD患儿入院时首次实验室全面检查对预测重症病例的发生有一定意义，特别是，当WBC＞10×109/L、N%＞54%、E%＜0.5%、 PLT＞300×109/L以及LDL-C＞3.4mmol/L时要高度警惕重症的发生。

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（2013-02-25收稿 2013-05-12修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 张云辉）

Com parison of the laboratory indicators detected for the first time after adm ission between the patientsw ith ordinary and severe hand,foot and mouth disease

YANG Jun-lian,ZHOU Zhi-ping,XUWen,TANG Bo,YANG Xin-xin,ZHAO Min*,CHENWei-wei*
Infectious Diseases Treatment and Research Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China
*Corresponding author.ZHAO Min,E-mail:drzhaomin@sina.com;CHENWei-wei,E-mail:cww302@126.com

Objective To analyze the laboratory indicators detected for the first time after admission between the patients with ordinary and severe hand,foot and mouth disease(HFMD),and provide laboratory evidence for early identification of severe HFMD patients.M ethods Forty-seven ordinary HFMD patients and 36 severe HFMD patients(1-4 years old)were enrolled in the study.The laboratory indicators detected for the first time after admission were collected and analyzed by SPSS statistical software. Results The severe HFMD children were 1-2 years old,and themajority of them were infected by human enterovirus 71.The proportions of severe HFMD children with abnormal white blood cell count and neutrophil percentage,and PLT level of severe HFMD children were significantly higher than those of ordinary HFMD children.The level of low density lipoprotein cholesterols(LDL-C) and its abnormality in severe HFMD children were significantly higher than those in ordinary HFMD children.Conclusions The laboratory indicators detected for the first time after admission is of great importance in early identification of severe HFMD patients. This study identifies the role of abnormally elevated level of PLT and LDL-C in suggesting the occurrence of severe HFMD.

hand,foot and mouth disease;enterovirus;critical illness;laboratories

R512.57

A

1007-8134(2014)01-0031-04

国家“十二五”科技重大专项（2012ZX10004301-007、2013ZX10004202-002-003）

100039北京，解放军第三〇二医院感染性疾病诊疗与研究中心（杨俊连、周志平、许文、汤勃、杨欣欣、赵敏、陈威巍）

赵敏，E-mail:drzhaomin@sina.com；陈威巍，E-mail:cww-302@126.com