以无肌病样皮肌炎为首发表现的肺癌1例

刘剑 许攀峰 林进

●病例报告

以无肌病样皮肌炎为首发表现的肺癌1例

刘剑 许攀峰 林进

患者 女，58岁，农民。因“反复皮疹、水肿3月余”于2014年1月18日入院。入院3个月前无明显诱因下全身出现紫癜样皮疹，颜面及眶周水肿，双侧肘、膝、踝关节肿痛，双侧肘、肩、膝关节屈曲无力，伴双手针刺样疼痛。于外院行抗过敏治疗后皮疹消退，但颜面及眶周水肿、关节肿痛、双手刺痛无明显好转。半个月前患者至我院门诊，拟“皮疹待查：接触性皮炎首先考虑”收住入院。入院查体：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸 21次/min，血压129/72 mmHg，颊部、上睑有暗红色皮疹印迹，颜面部及四肢稍有凹陷性浮肿，眶周水肿，双手指端皮肤皲裂，掌指关节、近端指间关节遗留白色萎缩性斑块（见图1）。既往史、个人史无殊。入院后检查：血常规正常，C反应蛋白10.8 mg/L，ESR 72mm/h，IgG 1 990mg/dl，EB病毒核抗原、衣壳抗原IgG抗体阳性，肌酸激酶（CK）125U/L， LDH 454U/L，AST 53U/L，ALT 49U/L，抗核抗体系列抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA阴性，抗JO-1抗体阴性，抗中性粒细胞胞质抗体胞质型（C-ANCA）阴性，抗中性粒细胞胞质抗体核周型（P-ANCA）阴性。肌电图：周围神经受损，未见明显肌源性改变。肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）1.3 ng/ml，癌胚抗原（CEA）34.1ng/ml，铁蛋白431.4 ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）3.5ng/ml，细胞角蛋白 21-1片段 11.4 ng/ml，神经元特异烯醇化酶（NSE）0.5 ng/ml。痰涂片未找到抗酸杆菌。胸部正位X线片示两肺支气管病变，右下肺占位，建议进一步检查。胸部CT检查提示两肺纹理增多增粗，右下肺外基底段可见团块影，边界不清，与胸膜粘连，直径约2.7cm，增强后可见不均匀强化；两肺可见散在斑片状高密度影，边缘模糊，增强后未见明显强化（见图2）。遂转入呼吸科，行支气管镜刷片：未见肿瘤细胞；肺泡灌洗液液基细胞学检查：未见肿瘤细胞。在CT引导下肺穿刺活检，病理学检查免疫组化提示非小细胞肺癌甲状腺转录因子-1（TTF-1）阳性，细胞角蛋白7（CK7）阳性，p63阴性，细胞增殖指数Ki-67（65%)，细胞角蛋白5/6（CK5/6）阴性，肺间变性淋巴瘤激酶（ALK-lung）阴性，天冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）阳性。全身骨显像：骨骼未见明显骨质代谢异常。头颅MRI平扫未见明显异常征象。诊断：（1）肺癌（右侧，腺癌；T1bN2M0，ⅢA期）；（2）无肌病性皮肌炎。胸外科会诊后考虑患者右肺癌明确，伴隆突下巨大淋巴结，手术根治可能性小，且两肺多发炎症改变，建议先行化疗，待化疗后再评估能否手术。遂行GP方案化疗，具体为吉西他滨1 600mg静脉滴注d1、d8，顺铂30mg静脉滴注d1～d3，出院后患者于当地医院随访治疗，目前情况良好。

图1 患者颜面部及双手表现（A：颜面部；B：双手）

图2 患者胸部CT影像学表现（A：胸部CT平扫；B：胸部CT增强）

讨论 无肌病性皮肌炎临床较为少见，1999年修正的无肌病性皮肌炎分类及诊断标准[1-2]如下：（1）皮肌炎样皮肤病变（甲周红斑，眶周紫红色浮肿斑片）；（2）肌酶酶谱正常且无肌无力临床表现；（3）MRI、肌电图、肌肉活检等检查，结果在正常范围内；并除外最初6个月内使用连续2个月以上的免疫抑制剂或可能导致皮肌炎样皮肤损害的药物如他汀类降脂药、羟基脲等。若就诊时病程不足2年，且符合上述诊断标准者建议诊断为临床无肌病性皮肌炎。本例患者因病程仅3个月，肌炎相关的实验室检查基本正常，可能更符合临床无肌病性皮肌炎的诊断。

肺腺癌已经成为肺部最常见的恶性肿瘤[3]，由于生物学行为恶劣，放、化疗敏感性较低，患者的预后较差。而随着生活水平的提高，吸烟对健康影响的相关知识的普及，以及人群免疫力的增强，肺癌患者往往以其他系统的症状体征为首发表现，更增加了早期诊断的难度。该患者由于皮肤损害严重，临床医生易误诊为过敏或者皮肌炎治疗，而忽视其背后的潜在危险，造成疾病的延误。

恶性肿瘤和自身免疫性肌炎的关系已经被广泛研究和报道[4]，25%女性皮肌炎患者可伴发恶性肿瘤，如宫颈癌、乳腺癌、直肠癌、黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、骨髓增生异常综合征和鼻咽癌[5]。无肌病性皮肌炎合并肺腺癌的报道相对较少，可能与此种肌炎本身少见，合并肺癌的病例更加罕见有关。此例患者的皮肤表现和肺部肿瘤几乎同时出现，化疗后皮损好转，更提示两者有明显的相关性。

老年男性、合并皮肤坏死或吞咽困难以及长期服用免疫抑制剂都会增加皮肌炎患者癌症的患病风险[6-7]。Limaye等[8]发现，男性、颈部和背部出现红色鱼鳞状斑疹（“披肩征”表现）、重叠综合征、合并类风湿关节炎是皮肌炎患者发生恶性肿瘤的危险因素；而近端肢体无力、血清CK水平增高、肌病的肌电图异常与肌炎患者恶性肿瘤发生无关。肌炎治疗过程中使用细胞毒性药物并不增加肿瘤的发生率[9]。本例患者为中老年女性，有皮肌炎样皮疹，无吞咽困难，无皮肤坏死，从发病到确诊肺癌的3个月中，予常规抗过敏和消炎治疗，对肺癌的发生无明显影响。

有研究认为皮肌炎的发生与恶性肿瘤是独立的，其联系机制可能为肌肉和癌细胞上共同表达的抗原。在皮肌炎合并恶性肿瘤患者中，1/3患者皮肌炎症状先于恶性肿瘤，1/3两者同时发生，1/3患者肿瘤症状先于皮肌炎[5]。Castro等[10]报道，皮肌炎可能为副癌综合征表现之一，随着肿瘤的缓解而好转，而当肿瘤复发时，又会再次出现皮疹、肌无力等症状。一般来说，肿瘤若在皮肌炎症状出现后1年内发生，则更支持皮肌炎是副癌综合征[6]。因本例患者发病到诊治时间间隔短，很难确定无肌病性皮肌炎和肺癌是独立发生的，仅仅是个巧合，抑或皮肌炎是肺癌的伴随症状。由于肺部症状缓解后，其皮损明显好转，故笔者更倾向于副癌综合征。

恶性肿瘤和皮肌炎的关系（独立或者相伴发生）、高龄、第1个月治疗后肌力无好转，机体一般情况恶化，均是不良预后因素[11-12]。Hemminki等[13]认为自身免疫性疾病会缩短小细胞肺癌患者的生存时间，而对癌症患者的总生存率影响无统计学意义。该患者无明显不良预后因素，化疗后随访一般状况尚可。

本例患者有皮肌炎的临床表现——眶周水肿、皮疹、Gottron征，并无咳嗽、咳血丝痰等常见肺部症状，较易被忽视。因此，在对症治疗患者皮疹和关节肌肉症状的同时，全面的体格检查是十分必要的。对于出现临床上难以解释的症状和体征时，更应全面仔细地检查，科学分析各种辅助检查结果，减少误诊和漏诊。

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（本文编辑：胥昀）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2014-05-28）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院风湿免疫科（刘剑、林进），呼吸内科（许攀峰）