16例股骨远端后髁冠状面骨折临床分析

中国人民解放军第二军医大学长征医院南京分院（210015）徐士刚

股骨远端后髁冠状面骨折又称为Hoffa骨折，属于关节内骨折。处理不当容易导致膝关节力线的变化或明显的创伤性关节炎、骨坏死、骨折不愈合等并发症 。本文收集股骨远端后髁冠状面骨折21例，旨在探讨其临床特点和治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 股骨远端后髁冠状面骨折16例，男13例，女3例，年龄18～53岁，平均年龄（35.6±8.2）岁。骨折按Letenneur等 ( 根据骨折线的位置及走向) 分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型各1例，Ⅲ型7例。均为闭合损伤，4例合并前或后交叉韧带损伤，1例合并半月板损伤，1例合并胫骨平台骨折。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 15例采用膝关节前侧方切口，1例Ⅱc 型患者采用后方入路。内侧髁骨折经髌旁内侧支持带，外侧髁骨折经髌旁外侧支持带。术中将膝关节屈曲90°，助手协助膝关节内外翻，切开关节囊，观察关节面损伤情况，部分关节面髁陷入股骨髁骨质，尽量回复关节面的完整及平整性，直视下复位骨折块，复位过程中骨块如有软组织附着，尽量保留。如有明显骨缺损者，予以自体或异体骨植骨。克氏针或髌钳临时固定，从股骨远端前面向骨块视骨块大小可予6.5mm或，3.5mm拉力螺钉固定，植入金属拉力螺钉至少2枚，或1枚金属拉力螺钉配合1枚可吸收螺钉，钉尾位于股骨远端前方关节面，将钉尾埋入关节面下，螺钉尽量垂直骨关节面固定，钉尖不可穿过远端骨折块的关节面。

1.2.2 术后处理 单纯的Hoffa骨折且无明显骨碎块，骨折固定且关节面稳定性良好，术后立即行无痛下膝关节功能锻炼。股骨远端关节面碎裂成多块，复位后仅依靠髁骨折块固定后的加压嵌插而固定或合并交叉韧带损伤者，术后保持伸膝位2～3周后逐渐膝关节的功能锻炼，8周患肢部分负重。

2 结果

随访时间6～16个月，无失访病例；骨折愈合时间4～10 个月；患者于1 年后取出骨内固定物。采用Letenneur等 功能评价：优9例，良4例，可3例。

3 讨论

本报告中，患者均采用前外或前内侧切口，术中将膝关节屈曲90°，术中应重视关节面的平整性。本组患者中部分关节面碎裂、塌陷，将带关节面的碎骨片撬起后，视骨缺损大小给予植骨支撑，保持关节面的完整性和平整性。由于部分关节面骨块很小，临床予克氏针或其他固定较为困难，可将远端后髁骨块复位拉力螺钉固定，通过拉力螺钉加压作用，使带关节面的碎骨片被“卡住”获得一定的稳定性。这部分患者术后关节活动应控制在2～3周骨块纤维组织连结之后，否则容易出现碎骨片的再度移位或关节面的不平整。由前向后的螺钉固定能避免或减少经关节而置钉对关节软骨的损害，但对于部分Ⅰ型骨折，由于骨折线平行于股骨后方皮质，螺钉垂直于骨折线能取得更好的固定效果，这样不可避免地螺钉需经关节面固定，钉尾埋在关节面下，减少对螺钉对关节活动的干扰，至少应选用两枚螺钉才能很好的控制骨块的旋转，视骨块大小可予6.5 mm或3.5 mm拉力螺钉固定。也可配合使用可吸收螺钉，但如全部使用可吸收螺钉，则骨块固定效果有限，应慎重选用。虽然有研究表明出由后向前固定较前后固定有力学稳定优势 ，但是我们认为由后向前进钉方法需要膝关节后内侧或后外侧切口，有损伤胫神经、腓总神经和腘窝血管的危险。术中为便于骨折复位所做的软组织剥离，会进一步损害远端后髁骨块的血运，增加骨坏死的发生率和邻近软组织如侧副韧带损害的可能，而且因手术视野不能很好显示关节面，无法保证关节面的解剖复位，增加了后期发生创伤性关节炎的发生率，术后取钉也不如前后向置钉者简单、安全。因此，我们认为，除了少数Ⅱc 型骨折，估计前方入路显露困难、前后向置钉固定困难的单纯Hoffa骨折，取前外或前内入路及前后向螺钉固定有更明显的优势。