慢性萎缩性胃炎疼痛之三脘论治

汪 涛 朱曙东

（浙江中医药大学·杭州 310053）

慢性萎缩性胃炎表现为局限性或广泛性的胃黏膜固有腺萎缩，常伴有肠上皮化生及炎性反应。是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。上腹部不适、饱胀、疼痛是该病最常见的临床症状，可伴有食欲不振、反酸、恶心、口苦等消化道症状，部分患者还可有乏力、消瘦、焦虑、抑郁等全身或精神症状[1]。疼痛往往是患者最难以忍受的症状，及时的止痛则成为治疗本病的关键点之一。朱曙东主任中医师分上、中、下三脘论治疼痛，并结合及时的对症止痛，取得了一定疗效。

1 三脘辨治

脾胃病“三脘或三焦”分治，古已有之，如《活法机要》记载张洁古（或言刘完素）分三焦论治呕吐，“上焦吐者，皆从于气，其治当降气和中。……中焦吐者，皆从于积，治法当去其积，行其气。……下焦吐者，皆从于寒，治法当通其闭塞，温其寒气”[2]。朱曙东主任中医师在数十年的工作中，将其运用在胃痛的治疗中，分上、中、下三脘论治慢性萎缩性胃炎之“胃痛”，试述如下：

1.1 上脘之痛宜和降

上脘即胃上口贲门部及以上食管等部位。其主要表现为剑突下疼痛不适、反酸、烧心、或胸骨后疼痛、胸闷、咽部梗塞感等。多由肝火反胃，胃失和降所致。常见于慢性萎缩性胃炎伴胃食管反流病的患者。常可兼见口干、口苦、恶心、嗳气频频等症，舌红苔薄白或白腻或黄腻，脉弦。治以疏肝和胃，降逆化痰为主，方以旋覆代赭汤合左金丸或半夏厚朴汤加减。并可酌加瓜蒌皮、甘松、川朴、枳壳、苏叶、苏梗等理气止痛，以及浙贝、海螵蛸、煅瓦楞、煅蛤壳等制酸止痛。

1.2 中脘之痛宜调和

中脘即剑突至脐以上部位。中脘之痛，病机较为复杂，主要有脾胃湿热、肝胃不和等。脾胃湿热者多见中脘灼痛或胀痛，嘈杂纳呆，身体困顿，舌苔黄腻，脉滑数等症，治以清热化湿，调和脾胃。因湿热质偏重分别以自拟祛湿醒脾汤（苍术 茯苓 砂仁 豆蔻 川朴 枳壳 蒲公英 玫瑰花 黄连 吴茱萸等）及自拟清热化湿汤（炒白术 茯苓 炒米仁 川朴 枳壳 蒲公英 蛇舌草 半枝莲 郁金 茵陈 丹参等）。肝气犯胃者见中脘胀闷，攻撑作痛，或脘痛连胁，或兼有抑郁焦虑之症，嗳气频频，舌红苔薄白，脉弦。治以调和肝胃，理气止痛，方以柴胡疏肝散加减。

1.3 下脘之痛宜升提

下脘即脐以下腹痛，见于本病者多由中气不足、脏器下垂所致。临床多表现为下脘坠胀疼痛，晨起痛轻或不痛，午后痛增，平卧得减，纳差，多食则胀，乏力，消瘦，舌淡苔白，脉虚。治以补中益气，升阳举陷，方以补中益气汤加减。其中升麻炙用为佳，柴胡生用为上，剂量宜小不宜大。并可酌加大腹皮、槟榔、香附、八月札、青皮、乌药等理气止痛之品。

2 分时论治

疼痛发生的时间不同，往往反映了疾病不同的病机。朱师认为“夜间痛甚多为瘀血”治疗主以活血定痛，方以失笑散加味（蒲黄 五灵脂 延胡索 白术 茯苓 苏梗 郁金 玫瑰花等）。；“餐前多虚”治疗主以益气和血，著名中医秦伯末就认为，中气虚弱引起的疼痛，其特征为痛时多在空腹，得食或温按缓解，此证在胃，与脾亦密切相关，其病机倾向于脾胃虚寒，当用黄芪建中汤温养中气[3]。“餐后多实”，或为痰湿，或为湿热，或为瘀血，或为气滞治疗主以驱邪和胃。同时四季主气各有同，而本病又需要较长时间的治疗，故临床又须根据季节的不同适时调整用药及用量。

3 对“症”止痛

当疼痛成为主要，及时有效的止痛不仅能缓解病人痛苦，且能增加患者信心，从而提高疗效。朱师以“白芷、元胡、徐长卿”作为止痛的主要药物，并随证配伍化瘀止痛、行气止痛、清热止痛、缓急止痛之品。白芷，辛温，归肺、胃、大肠经，为常用解表药物，临床多用来外感表证及阳明头痛。但朱师认为足阳明经，属胃络脾，白芷既能入阳明之经，便可用以止胃痛。故将其作为治疗胃痛的主要药物之一，并在临床上取得了一定疗效。元胡为止痛之要药，徐长卿也具有良好的止痛作用，临床上用于多种疼痛，如脘腹痛、牙痛及跌打损伤疼痛诸症。白芷直入阳明经，领诸药直达病所，从而发挥良好的止痛作用。

4 验案一则

郭某，男，53岁，反复中脘灼痛半年余，嘈杂纳呆，口干口苦，身体困顿，舌红苔黄腻，脉滑。胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。病理示：“胃窦”中度萎缩性胃炎（活动性）伴灶区肠化。辩证为湿热中阻，热偏盛，治以清热化湿，和中调胃。处方：白术10g，元胡9g，白芷9g，徐长卿12g，川朴6g，枳壳9g，浙贝9g，海螵蛸9g，红藤15g，败酱草15g，茯苓15g，山药15g，郁金9g，蒲公英15g，蛇舌草15g，半枝莲15g，香茶菜15g，水红花子15g，7剂。

复诊：7日后，患者自诉疼痛明显缓解，嘈杂纳呆、口干口苦等症亦较前好转，睡眠不佳故于前方加合欢皮12g，夜交藤15g，再服1月后，诸症基本消失，饮食不慎时偶有嘈杂。原方加减继服4个月。半年后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，病理示：“胃窦”中度慢性浅表性胃炎伴局限萎缩。

5 结语

慢性萎缩性胃炎以疼痛为主要表现者，可归属中医“胃痛”范畴。本病病程绵长，病因病机复杂多变、临床表现多样，正确的辨证论治必不可少，但若能同时结合部位辨治、时间辨治以及对症治疗，则不失为提高疗效的好方法。

[1] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见[J].中医杂志,2010,51（8）： 749-753.

[2] 金·李杲.医学发明活法机要[M].北京：中医古籍出版社,1987：78-79.

[3] 秦伯末著,吴大真,王凤岐.秦伯末医学名著全书[M].北京：中医古籍出版社,2003：332.