基于递归系统模型的农村老年人直接住院费用影响因素分析*

张艳丽 李秀萍 高倩倩△

医疗费用的快速上涨已成为包括我国在内的世界各个国家面临的共性难题。对于经济风险脆弱的农村老年人群体来讲，持续增加的医疗费用支出给其家庭和个人带来的经济负担无疑是更为严重的。故此，本文应用递归系统模型对农村老年人直接住院费用的影响因素进行分析，寻找其内在联系，为控制费用合理增长提供有意义的循证依据和量化参考。

资料与方法

1.资料特征

提取2012年山东省某县级市参合患者住院资料库中60岁及以上农村老年人患者信息，共8323例，内容包括患者的性别、年龄、居住地、住院天数、疾病诊断、是否手术、住院费用等。

2.分析方法

基于农村老年人这一研究群体所属医保形式以新农合制度为主，其他方式为辅的特点，其住院费用影响因素具有直接或间接的相关关系，存在较为明确的因果关系或递归系统结构，递归系统模型 (recursive structural model) 通过对各变量之间复杂关联的描绘，分解影响因素的不同作用层次，为费用控制提供关键性指标[1]，同时可以用路径图对费用影响因素进行更直观的表达，从而使得研究者对问题的理解更为深入和全面。

递归系统模型中的变量分为内生变量和外生变量。本研究将住院总费用和住院天数作为内生变量，将住院天数和住院费用对数转换成正态分布变量Y1和Y2。初步筛选的外生变量为年龄、 性别、是否手术、医院级别、就诊地区、居住地、所患疾病，详细赋值情况见表1。本研究使用SPSS18.0软件拟合路径分析模型，采用逐步前进法回归分析拟合通径分析模型，筛选影响住院费用的直接效应和通过住院天数影响住院费用的间接效应，并计算各效应大小。

结果与分析

1.变量的筛选

研究对象的住院费用和住院天数均呈正偏态分布，根据多元线性回归模型线性(linear)、独立(independent)、正态(normal)、等方差(equal variance)的数据要求，在分析前先取其自然对数进行转换，是模型的内生变量。筛选出模型的外生变量，初步考虑的外生变量有性别、年龄、是否手术、住院级别、就诊地区等。多分类变量在多因素分析中设立哑变量。各种变量的赋值方法见表1。

2.模型的拟合

根据理论及现实意义，拟合路径分析模型，如下：

(1)lg住院天数=α1+β11×性别+β12×年龄+β13×手术+β14×1级医院+β15×就2级医院+β16×3级医院+β17×就诊地区+β18×肺炎+β19×高血压+β110×恶性肿瘤+β111×冠心病+β112×脑梗死+β113×脑血管病+β114×气管炎+β115×糖尿病

(2)lg住院费用=α2+β21×性别+β22×年龄+β23×手术+β24×1级医院+β25×就2级医院+β26×3级医院+β27×就诊地区+β28×肺炎+β29×高血压+β210×恶性肿瘤+β211×冠心病+β212×脑梗死+β213×脑血管病+β214×气管炎+β215×糖尿病+β216lg住院天数

本研究使用拟合回归方程的方法来分别实现对模型中各参数的估计。通过SPSS18.0软件拟合路径分析模型，筛选出影响住院费用的直接效应和通过住院天数影响住院费用的间接效应并计算各效应的大小。自变量对因变量的直接通径系数等于标化回归系数，自变量通过Y1间接作用于因变量Y2的间接通径系数等于自变量Y1作用于因变量Y2的直接路径系数。

首先，以Y1(lg住院天数对数)为因变量，各外生变量为自变量进行多元线性回归分析。结果发现变量性别、就诊地区、脑梗死、脑血管病无统计学意义，因此，排除这些变量进行重新拟合，得到模型的F(F=100.339)检验P值<0.001,说明模型拟合较好。结果见表2。

以Y2(lg住院费用)为因变量，Y1和各外生变量为自变量进行多元线性回归分析。经过剔除无统计学意义的变量，再次拟合模型F检验P值<0.001。

表2 住院天数影响因素的多元线性回归分析结果

根据表2和表3，我们得到以下两个方程式：

Y1=1.072-0.002X2+0.087X3+0.121X5+0.121X6-0.076X9-0.074X10-0.025X11-0.072X14(模型1)

Y2=2.451+0.183X3+0.321X5+0.746X6+0.082X10+0.744Y1(模型2)

各通径系数的假设检验均有统计学意义(P<0.05)。

由模型1可以看出，年龄、是否手术、就诊医院级别、是否高血压、是否恶性肿瘤、是否冠心病、是否气管炎是影响住院天数的重要因素，按照影响大小排列依次是：二级医院住院、三级医院住院、是否手术、是否高血压、是否恶性肿瘤、是否气管炎、是否气冠心病和年龄。

由模型2可知，影响住院费用的主要因素有是否手术、医院级别、是否恶性肿瘤、和住院天数。其中，是否三级医院对住院费用的影响最大，其次是住院天数和二级医院住院，然后是是否手术和是否恶性肿瘤。

由上述两个回归模型可以看出，是否手术、是否二级医院、是否三级医院和是否恶性肿瘤对住院费用的影响不仅存在直接效应而且存在间接效应，而年龄、是否高血压、是否冠心病、是否气管炎对住院费用只存在间接效应。

3.绘制路径图并计算直接和间接效应

所谓直接效应是指某一变量直接对反应变量作用所产生的效应，间接效应是指某一变量通过其他变量对因变量所产生的影响。根据标准化偏回归系数绘制路径图，分析各影响因素对住院费用的直接效应、间接效应和总效应(表4、图1)。可以看出，影响住院天数的因素依次为二级医院住院、三级医院住院、是否手术、是否高血压、是否恶性肿瘤、是否气管炎、是否气冠心病和年龄；住院费用的影响因素依次为是否三级医院、住院天数、二级医院住院、是否手术和是否恶性肿瘤。其中，是否手术、是否二级医院、是否三级医院和是否恶性肿瘤对住院费用的影响不仅存在直接效应而且存在间接效应，而年龄、是否高血压、是否冠心病、是否气管炎对住院费用只存在间接效应。医院级别、是否手术、是否恶性肿瘤与住院天数和住院费用均呈正相关，即以上因素既可以通过住院天数影响住院费用，又能直接引起住院费用的增加。因此，住院费用既受直接因素的影响，又受间接作用的影响，不能简单地以予以结论，故需计算其对费用的总效应，其结果依次为三级医院、住院天数、二级医院、是否手术、是否高血压、是否气管炎、是否恶性肿瘤、是否冠心病、年龄。

图1 住院费用路径图

表4 外生变量对老年人慢性病住院费用的影响效应

讨论与建议

递归系统模型增加了模型拟合效果的可解释性，能较清晰地显示医院指标间复杂的层次关系[2]。基于上述模型分析结果，住院费用递归系统模型的建立为探讨影响农村老年患者直接住院费用的直接因素和间接因素的内在关系提供了一种路径。分析讨论如下：

1.医院级别对住院天数的影响：住院费用影响因素的递归系统模型硏究表明，医院级别对住院天数的影响效应最大，是否手术次之。这与医院的诊治难度和老年人常见病种有关，特别是疾病需要“手术”这类技术难度较大、资源消耗较多的更多地选择在二、三级医院，这也符合二、三级医院履行的功能任务。

2.住院天数对住院费用的影响：本研究结果显示，对住院费用影响效应最大的是三级医院和住院天数，这与国内同类研究认为“对住院费用影响最大的是住院天数，平均住院日的长短与医疗费用比例有直线相关关系”有所区别[3-5]。因此，研究结果提示我们不仅要在保证医疗质量的前提下科学合理的缩短平均住院天数，还要控制患者的不合理流向，避免使部分患者初诊就步入三级医院，有利于减轻患者的经济负担。

3.减轻住院经济负担的根本影响因素：本研究结果显示，高血压、气管炎、冠心病等亦为住院费用的影响因素，由于年龄的增长和慢病特点，老年人因慢性疾病引发的住院率相对较高。因此，慢性病预防和治疗是有效降低农村老年患者及其家庭面临的疾病经济风险的根源性因素。而慢性病预防和治疗的关键在于预防保健和经常的门诊治疗，因此，政府应做好医疗资源流向的调控，指导医院特别是基层医院对老年人建立健全健康档案，对慢病患者有针对性的开展健康教育，进行健康干预，实行系统、分级管理，引导患者积极进行门诊治疗，充分发挥医疗卫生资源分级功能，降低患者的就医成本。

参 考 文 献

1.胡静,徐勇勇,夏结来.住院费用影响因素的递归系统模型.中国卫生统计,1996,13(6):1-3.

2.高晓凤,曾庆,段云.卒中病人住院费用影响因素的递归系统模型分析.中国卫生统计,2003,20(6) :332-334.

3.刘忻梅,温小霓.医保患者住院费用分布与影响因素分析.中国医院管理,2007,27(1):24-26.

4.刘榕,赵广宇.住院医疗保险费用影响因素的分析.国际医药卫生导报,2008,14(8):77-79.

5.候兆红,毕润芝.病人住院日与医疗费用比例的统计与分析.中国医院统计,2005,12(2):167-168.