阿尔茨海默病伴下肢深静脉血栓形成5例的护理

费建惠，章秋萍，陈斌华，吴怀能

(杭州市第七人民医院，浙江杭州 310013)

阿尔茨海默病(AD)是一种中枢神经系统原发退行性变性疾病[1]，除了认知功能损害外，还可伴有肌张力增高、震颤、运动功能减退、失用等表现。疾病后期会因运动受限而长期卧床，导致血液循环相对减缓,易发生下肢深静脉血栓形成( deep venous thrombus,DVT)。住院AD患者DVT的预防、早期发现、治疗和护理都具有特殊性。2011年6月至2012年9月，本院精神科早期识别5例AD患者发生下肢DVT，迅速转其他综合医院治疗后再返本院继续治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男4例，女1例；年龄60～85岁，平均72.5岁；AD病程3～8年；均有运动障碍，其中3例卧床、2例在他人搀扶下缓慢行走；行彩色超声确诊下肢DVT。

1.2 治疗与转归 确诊下肢DVT后急诊转其他综合性医院治疗(下肢深静脉造影后予置入下腔静脉滤器、尿激酶溶栓及低分子肝素抗凝等治疗)，外院治疗3～5 d后返回本院。返院后，继续予低分子肝素抗凝，口服肠溶阿斯匹林、华法林治疗，同时予扩容、抗感染和其他对症治疗。返院14～28 d后，患肢水肿和胀痛明显好转直至消失,皮肤色泽恢复正常，下肢DVT按照国内疗效评定标准[2]，痊愈3例，有效2例,未发生肺栓塞。

2 护 理

2.1 识别DVT 早期识别是治疗DVT的关键。DVT均伴有明显的疼痛，而AD患者由于智能损害、失语、失用，往往不能主动诉说疼痛，仅表现出躁动不安。本组2例他人搀扶行走患者在行走时表现行走功能明显变差，下肢承重时有痛苦面容，3例长期卧床患者查体时按压患肢出现肢体抽动，并出现皱眉现象，对5例患者进一步检查时发现单侧下肢肿胀、活动受限、压痛明显、皮肤温度升高，其中2例皮肤苍白、3例皮肤颜色青紫和淤斑，立即报告医生，考虑下肢DVT，协助患者行彩色超声检查并做好转院治疗准备。

2.2 返院后护理

2.2.1 患肢护理 患者返院后，为防止下肢静脉滤器移位，治疗期间绝对卧床, 抬高患肢(高于心脏水平20～30 cm)，并用软枕垫于患肢下，避免患肢受压及在患肢注射；AD患者无法表达躯体不适，患肢护理时，注意观察患者面部表情及情绪，密切观察患者皮肤的温度、色泽、弹性和感觉，评估压痛的部位、程度和动脉搏动情况，及时记录和分析患肢肿胀情况，每天定时、定人和定部位测量下肢周径，做好记录并与健侧和前1 d的数据对比，以了解疾病的发展及转归情况[3]，如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻，颜色加深、温度升高说明出现感染，及时报告医生，积极处置；注意患肢保暖，严禁冷热敷，热敷促进组织代谢，增加耗氧量，加重组织缺血，冷敷可使血管收缩，不利于痉挛解除和侧支循环建立；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脱落造成肺栓塞。本组2例患肢压痛、皮肤颜色等症状改善,但患肢与健肢肢体围差>1 cm，行B超和静脉造影显示管腔部分再通，提示侧支循环较治疗前丰富； 3例患肢皮肤温度、色泽、弹性正常，无压痛，患肢与健肢周径无差别，检查提示管腔再通。

2.2.2 给药护理 患者返院后继续予低分子肝素抗凝，口服肠溶阿斯匹林、华法林等，同时服用抗精神病药物。由于AD患者意识模糊，在按医嘱给药时，做到服药到口，用药后检查患者口腔，避免藏药；自发性出血是使用低分子肝素和华法林后的不良反应，用药过程注意观察有无皮肤黏膜淤斑、牙龈出血、便血、阴道流血等，尤其注意穿刺局部有无渗血、出血征象，谨防出现颅内出血；AD患者为控制精神行为症状，常使用抗精神病药物，而抗精神病药物与华法林联合使用存在相互作用，可能导致华法林游离浓度明显升高，因此严格按医嘱给药，并及时检查患者凝血功能。本组1例患者出现尿隐血+，及时报告医生调整药物。

2.2.3 滤器移位的观察及护理 下腔静脉滤器通过滤器上的倒钩与腔静脉固定，一般不易发生移位，但有滤器移位的报道，移位的原因可能与腔静脉内径大小、滤器倾斜、倒钩刺入深度等因素有关，术后患肢活动过度也可导致滤器移位。滤器向足侧移位一般无临床意义，向头侧移位可导致肾静脉血流受阻，滤器迁徙到右心房、右心室、肺动脉可引起心律失常、肺动脉栓塞，而表现出相应的临床表现[4]。患者返院后，重视病情观察，3～6周后能行走患者下床时使用弹力袜；下腔静脉滤器一经置入，就不能调整位置，也不能取出，需终身携带，定期随访滤器位置[5]。本组5例患者术后1月、3月、6月均行腹部X线摄片或CT检查，确定下腔静脉滤器的位置，无1例发生滤器移位。

2.2.4 肺栓塞的观察及护理 下腔静脉滤器能有效防止下肢深静脉血栓进入肺循环所导致的肺栓塞等严重并发症。但肺动脉栓塞仍可能发生在滤器置入后的任何时间，大多数情况是患者高凝状态持续存在、滤器顶部的血栓脱落、滤器变形或倾斜导致滤器的效果下降所致。为预防肺栓塞的发生，注意患肢保暖,观察双下肢有无水肿,帮助患者活动患肢，促进患肢血液循环，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢；患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇紫绀、咳嗽、咯血、血压下降等症状，提示可能发生了肺栓塞,立即报告医生，积极配合医生进行抢救，协助患者平卧位,避免剧烈翻动、咳嗽和深呼吸，保持呼吸道通畅，中流量吸氧，观察呼吸节律变化[2]。本组无1例肺栓塞发生。

2.2.5 功能锻炼 本组5例患者均为外院治疗后返院，3例长期卧床患者患肢锻炼在床上进行，康复护士每日为患者做被动膝踝关节屈曲、背伸及舒缩小腿和股四头肌的收缩运动，30 min/次，2次/d；2例能行走患者，病情稳定后，鼓励行走锻炼，予穿医用弹力袜，避免久立久坐。

3 小 结

由于住院AD患者都处于重度痴呆阶段，躯体运动障碍，容易发生DVT。且AD患者认知能力损害严重，对DVT的发现相对认知正常患者要困难很多，几乎完全依赖护士的观察，因此重视对DVT的识别，一旦确诊做好转院治疗的准备。DVT治疗后转精神专科医院继续治疗时，护理重点为加强患肢观察，重视药物护理，做好滤器移位、肺栓塞等并发症的观察及护理，同时做好患肢及健肢功能锻炼，以保证治疗效果。

参考文献：

[1] 周磊，蔡璐.阿尔茨海默病的护理[J].医学信息，2009，22(11)：2480-2481.

[2] 叶晓萍.30 例下肢深静脉血栓形成的护理[J].实用临床医药杂志,2011,10(15):35-36.

[4] 张燕,姚俊.112例下肢深静脉血栓形成的护理[J].贵阳医学院学报,2008,33(5):556.

[4] 乔玉花,刘军霞.下肢深静脉血栓39例的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志,2009,17(2):151.

[5] 王晓秋,蔡志翔,叶郁,等.下腔静脉滤器置入术后的观察与护理[J].护理与康复,2009,8(12):1025-1026.