美国医改方略借鉴

王继良

医疗保障是为保障社会成员的健康提供医疗费用和服务的基本制度，是一个国家社会保障的重要组成部分。建立健全覆盖全体国民的基本医疗卫生制度，为国民提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是世界各国医改的共同目标和难题。

美国是为数不多的将商业保险作为医疗卫生体制主体的国家，其卫生筹资体系以市场为主导，主要来源于商业保险缴费，同时政府通过财政预算安排，建立了面向老人和残疾人的医疗照顾制度、面向穷人的医疗救助制度和针对低收入家庭、儿童的健康保险制度。这种医疗保障模式从技术角度讲效率高，有钱人能够得到最好的保健，高卫生费用支出的同时也催生了发达的医院产业和医疗产品技术市场，医院产业傲视全球，在生命科学、药品和医疗设备研发领域处于国际领先位置。当然毋庸讳言，该模式也存在突出问题：一是未实现全民覆盖，截至2013年底美国有近4000万人没有任何医保；二是医疗费用支出高昂，人均支出8508美元，是英国的2.5倍。因此，美国奥巴马医改方案通过立法强制全民参保。随着2014年6月30日美国最高法院裁决奥巴马医改法案胜诉，预计2014年美国可基本实现全民参保的目标。

深圳是改革开放中快速发展的非常态化城市，医疗卫生保障从建市服务30万人口，到形成支撑1300万人口规模的基本服务体系，创造了世界卫生史上的奇迹。但不可否认的是，深圳在医疗卫生硬件高速扩张的同时，作为医疗资源主体的人才培养与引进、公立医院体制机制、医疗卫生信息化建设进展滞后，同样面临着医疗服务需求增长，医疗费用成本上升，公共财政和医保支出不断增加，医院、医生压力和群众满意度并没得到根本改善的问题。特别是国情、市情的特殊性，社会转型、制度变迁和结构调整加剧了社会群体的分化，医患矛盾比较严重，医疗费用合理负担和保障机制有待进一步完善。解决这些问题，既要加强顶层设计，又要不断创新。和美国不同，深圳医疗保障体系是典型的政府主导型，医院产业相对落后，医疗水平有待提升。如何汲取美国的经验教训，有序推进医改，显得尤为重要。

一、多措并举、招医引智

美国是拥有全球最多最优质大学的国家，其所拥有的医疗资源无以伦比，以拥有高密度、高质量的医院而闻名于世。首先，科研机构集聚，全球前百名大学美国近半，为美国医院产业的发展提供了充足的智力支持；政府和社会大规模的投入，极大地提升了医院产业集群的创新能力，保证了其医学研究的国际领先地位；“官产学研”的良性互动为其医院产业健康发展提供了重要的保障。

借鉴美国经验，按照全市医院错位发展、率先发展、重点发展的理念，分析深圳医疗存量机构的性质、特色，人口结构及未来疾病发病趋势，统筹引才政策。一是充分利用深圳科技创新环境和产业优势，以世界、中国医院排名为标杆，以团队带头人国际国内学术地位、医疗水平为指标，以重点学科为支撑，嫁接国际一流高校，引进国际一流人才，建设深圳国际特色医院，引进应注重与深圳医院或相关企业开展全方位、多层次的深度合作，直接参与科技成果转化，促进产学研用发展。二是通过充分发挥市场作用，调动社会办医的积极性，吸引优质资源，集诊断治疗、检验检查、药事服务于一体，聚集多个诊所或门诊等医疗机构，面向市民提供专科特色和高端医疗服务，有一定国际国内影响的深圳特色诊疗中心。三是提高引才积极性，对各级各类医院引进的，符合医院产业支持导向的高端人才，按照政府人才专项资金普惠、用人单位个性化补充和经费自筹的原则予以支持。四是对存量医疗人才以“鹏程计划”为依托，加大培养提升力度，特别是加大临床医生的培养力度；同时，在评估深圳医学重点学科实施绩效的基础上，重点加大对国家、省重点学科的支持力度。

二、完善规划、多元办医

美国医院产业之所以独占鳌头，除官产学研紧密结合外，医院产业的充分竞争，市场在医疗资源配置中发挥了决定性的不可替代的作用，社会办医在全美医院前20排名中举足轻重。建议：一是结合深圳市医疗卫生“十三五”规划，对全市存量医疗卫生机构的类别、数量、规模、布局和功能及未来五年增量进行分析测算，进一步完善区域卫生和医疗机构设置规划。对新建医院原则上引进社会资本办医，推进公立医院产权制度改革，对政府新建医院实行全球招标，引进全球特别是美国、台湾顶尖团队合作办医，鼓励社会资本独资办医。二是鼓励各级各类医院间进行合作、托管、重组。经卫生行政部门批准，公立医院的医学影像、检验、病理等医技辅助科室，可以与社会资本合作，建立独立法人的医学检验中心、医学影像诊断中心，面向全社会医疗机构提供医疗技术支撑服务。三是积极开展医师多点执业，制定《深圳市医师多点执业管理实施办法》，建立各级各类医疗机构高层次卫生人才合理流动机制，鼓励医疗卫生人才向基层社康流动。四是总结推广深圳市人民医院网络医院的做法，通过信息化手段把医院科室“搬”到网络，通过网上服务和院内疾病治疗相结合，把传统的疾病治疗扩展为诊前预防保健、院后康复指导、日常健康管理。同时与院外健康小屋网络化衔接，形成以疾病分类管理为目标，以临床专家为核心，以网络平台为依托，以社康中心（健康小屋）为延伸，形成大医院、社区基层、居民的三级服务体系，指导病人合理化就医，实现对病人全程医疗保健服务，依托网络医院实现家庭医生制度。

三、加大投入、创新机制

市场化、保基本、重绩效是世界各国医改的基本原则。坚持市场化改革方向，构造以政府为主提供基本保障，以市场为主满足多层次需求的财政保障体系。以增量带存量，实现体制机制创新，以创新打破要素成本的制约，以创新提升发展和服务的质量，以创新增强竞争力和可持续发展能力。坚持加大投入力度与转变投入方式并重，探索形成“政府主导、公益性质、市场机制、购买服务”的保障模式。通过政府科学的区域卫生规划和医疗机构存量的分析，合理布局、统筹规划，优化卫生投入结构。

一是以政府为主导，充分市场化，鼓励多元竞争。基本公共卫生服务和基本医疗的公益性决定了政府在医改中的主导性。但主导不等于包办，必须充分发挥市场配置资源的决定性作用。在强调基本公共卫生服务和基本医疗服务均等化的前提下，财政政策应鼓励多元竞争，适者生存。根据深圳人口结构的特点，重点向户籍人口和困难群体倾斜，通过直补需方，增加百姓的选择，通过竞争，激励供方提供优质的公共产品和服务。二是着力创新投入机制，实现政府直接提供服务到向市场购买服务的转变。按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，规范服务行为。引入ISO质量管理理念，明晰每一个项目的提供内容、操作流程和质量标准，实行全程跟踪监管；测算项目成本，聘请第三方专业机构，对服务项目的耗材、人力等单位综合服务成本进行测算，确定人均经费标准，为购买服务提供依据；严格绩效考核，制定科学合理的考评指标，按服务数量、质量和满意度核定购买资金，将医院的疑难重病历及手术等级情况作为核定补助资金的重要因素，鼓励医院主动加强研究，提高诊疗水平，完善小病到社区、大病到医院的分级诊疗机制，提高财政资金使用效益。三是借鉴美国通过医疗费用预付制，医疗保险与服务有机结合，通过预算约束强迫供方承担经济风险和规范行医行为的做法，巩固深圳医疗保险费用结算总额控制下的复合式支付制度。通过提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等服务价格以及医保补偿支付，彻底实现药品零加成。探索利用医保基金购买大病保险，建立医院与医保经办机构、商业保险的谈判机制。四是借鉴美国医改经验，加大预防保健等公共卫生力度的做法，全方位加强以健康进步为核心的公共卫生保健工作，提高全民健康水平。可充分发挥经济杠杆作用，如利用医保账户个人结余部分用于全民健身。同时，加大政府公共卫生投入，充分发挥非政府组织等社会力量，引导居民广泛参与，以提高全民健康知识的知晓率、健康行为的形成率，促进全民健康。

四、技术支撑，加强监管

美国退伍军人医院体系的改革正是以医疗信息化为核心，创造了美国医改史上的奇迹。通过信息系统，美国成功实现了该系统一千多家医院信息的互联、互通、互享。退伍军人系统从饱受诟病，到美国绩效最好、成本收益最高的医疗系统，成为近20年公用事业改革的典范。为此，奥巴马医改方案的一项重要举措，就是全面推进医疗信息化。

深圳公立医院占主导地位，信息化系统的结构与医疗卫生系统特点具有高度的耦合性，借鉴美国医改的做法，推广上海闵行等地的经验，在充分调研的基础上，结合公立医院综合配套改革，以监管软件、质量控制软件和绩效管理软件为支撑，建立全市卫生信息交换平台。真正实现全市所有医保卫生机构的卫生信息互联互通、共享，居民无论到哪家医院看病，医生都能读取健康档案，减少重复检查和用药；区域医联双向转诊与查房在此基础上开展，率先在深圳实现全民身体健康的信息化管理，彻底实现双向转诊。