升阳益胃汤加减治疗糖尿病胃轻瘫73例临床研究

卓冰帆 刘晓伟 周迎春 林晓云

（1.广州市天河区冼村街社区卫生服务中心，广东广州510623；2.南方医科大学南方医院，广东广州510515）

糖尿病胃轻瘫（Diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病中以早饱、嗳气、恶心、呕吐、腹胀等症状为主要特点的临床症候群[1]。2011年1月～2014年1月期间，我们采用升阳益胃汤加减治疗DGP脾虚痰湿证患者73例，并与西药莫沙必利作对照，取得满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选129例均为门诊就诊患者，随机分为2组。治疗组73例：男31例，女42例；年龄36～75岁，平均年龄（55.3±14.8）岁；糖尿病病程 5～28 年，平均病程（15.8±8.1）年；胃轻瘫病程3～24月，平均病程（11.8±7.4）月。对照组 56例：男 24 例，女 32 例；年龄 37～75 岁，平均年龄（54.7±15.2）岁；糖尿病病程 5～26 年，平均病程（15.4±8.3）年；胃轻瘫病程3～24月，平均病程（11.2±7.3）月。2组一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合1999年WHO糖尿病的诊断标准，且符合DGP的诊断标准[1-2]：①有糖尿病病史；②有早饱、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、食欲不振等症状且持续2周以上；③核素显像法、不透X线标记法、实时B超、胶囊内镜、胃排空呼气试验、MRI等证实胃排空延迟；④胃镜检查排除上消化道器质性病变如幽门梗阻、肿瘤、穿孔等；B超检查排除肝、胆、胰、脾、肾的器质性疾病；⑤排除可引起胃轻瘫的其他全身疾病，如结缔组织病、寄生虫、病毒感染、胃部手术等。

1.2.2 中医证候诊断标准 脾虚痰湿证参考中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语（证候部分）》诊断标准。主症：食少，腹胀，气短乏力，身重倦怠。次症：①恶心呕吐；②脘腹痞闷；③胃脘痛；④便溏或大便不爽；⑤嗳气或嘈杂。舌脉：舌淡或胖，苔白腻，脉濡缓。主症必备，兼次症1项以上，结合舌脉可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合脾虚痰湿证及DGP诊断标准的1型或2型糖尿病患者，糖尿病病史≥5年，胃轻瘫病史≥3月；②患者坚持降糖药口服或胰岛素注射治疗，空腹血糖＜9mmol/L，餐后2h血糖＜13mmol/L；③受试前1周停用一切影响胃肠动力的药物；④年龄30～75岁，接受血糖、胃排空检测、胃镜、B超、心电图、肝肾功能及血尿便常规检查者；⑤签署知情同意书，依从性较好的患者。

1.4 排除标准 ①未按规定完成各项检查及用药、无法判定疗效及资料不全等影响疗效判定者；②糖尿病酮症酸中毒、代谢紊乱、心脑血管疾病、肝肾功能不全、精神病、妊娠、哺乳者等不宜或不愿意服药的患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 予中药升阳益胃汤加减口服。方药组成：黄芪30g，党参、茯苓、白术、延胡索各 15g，橘皮、法半夏、白芍、柴胡、防风、泽泻各10g，黄连、炙甘草各6g。化裁法：脾胃气虚甚者重用黄芪、人参；阴虚加石斛、麦冬；痰浊呕吐者合旋覆代赭汤；纳呆加麦芽、神曲；胃寒加吴茱萸、干姜；胃热加黄芩、竹茹；气滞加佛手、枳壳；血瘀加丹参、三七。每日l剂，水煎取300mL，分早晚2次餐前温服。

2.2 对照组 予枸橼酸莫沙必利片 （上海信谊药厂有限公司，批号：26131005）口服。每次 5mg，每日 3次，餐前30min服用。

2组治疗期间，均维持原有的西医降糖方案不变，坚持饮食控制、运动疗法和心理疏导，并要求有效控制血糖（空腹血糖 6.0～8.0mmol/L，餐后 2h 血糖 6.0～10.0mmol/L）。

2组疗程均为4周，疗程结束后进行疗效评价，随访3个月。

疗效观察

3.1 观察指标及评价方法 ①临床症状：观察治疗前后症状积分变化，将早饱、嗳气、恶心或呕吐、腹胀、腹痛、食欲不振等6个主症采用4级症状计分方法，将症状分为无、轻、中、重4级，分别记0、1、2、3分，计算治疗前后的症状总分。症状疗效指数 （尼莫地平法）=（治疗前症状总分—治疗后症状总分）/治疗前症状总分×100%。②胃排空率测定[3]：采用不透X线标记法，检查前禁水、禁烟8h，第二天上午8时进标准餐（康师傅排骨碗面90g，水400mL，泡 10min后进食），同时服用含有20根小钡条（每根长10mm，直径1mm）的胶囊1粒，15min内吃完；5h后行上腹部X线摄片检查，记录胃内残留钡条数量。对难以判断是在胃内或是在近端十二指肠内的小钡条，则计为仍在胃内。胃排空率（%）=（1-胃内残留钡条数/20）×100%。③停药1月后的复发率：治疗后1个月内症状重现或较治疗结束时胃排空时间延长≥30min。④空腹血糖及餐后2h血糖：应用葡萄糖氧化酶法检测静脉血糖值。⑤安全性评价：血尿便常规、心电图、肝肾功能及观察可能出现的不良反应。

3.2 疗效评定标准 临床治愈：临床症状消失，症状疗效指数减少≥90%，胃排空率≥90%；显效：临床症状明显改善，症状疗效指数减少≥70%且＜90%，胃排空率≥70%且＜90%；有效：临床症状好转，症状疗效指数减少≥30%且＜70%，胃排空率≥30%且＜70%；无效：临床症状无好转或加重，症状疗效指数减少＜30%，胃排空率＜30%。若出现症状积分与胃排空率不同步时，疗效判定以胃排空率为准。[3-4]

3.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS17.0统计软件包进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用 χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组临床疗效比较 治疗组73例中，临床治愈6例，显效25例，有效37例，无效5例，总有效率93.2%；对照组56例中，临床治愈2例，显效14例，有效28例，无效12例，总有效率78.6%。2组总有效率比较具有显著性差异（P<0.05），说明治疗组临床疗效明显优于对照组。

3.4.2 2组症状积分、胃排空率及血糖比较 见表1。

表1 治疗组与对照组治疗前后症状积分、胃排空率及血糖比较（x±s）

3.4.3 2组复发率比较 治疗组停药1个月后的复发率为38.4%，对照组为 80.4%，2组复发率比较，P<0.01，具有显著性差异。治疗组复发率明显低于对照组。

3.4.4 2组不良反应比较 治疗组73例，有1例口干口苦；对照组56例，有2例头晕倦怠，2例稀便，1例口干；但症状均较轻微未予特殊处理。2组不良反应情况比较，具有显著性差异（ 随访期间， 组均未见明显的血、尿、便常规和心电图及肝肾功能等指标异常。

4 讨论

DGP是糖尿病常见的胃肠道慢性并发症之一，其特征是在长期的1型或2型糖尿病的基础上，排除胃器质性梗阻性病变后，表现为胃排空延迟的胃肠动力紊乱疾病。DGP的发生引起一系列的消化道症状，除导致营养不良外，还影响血糖控制、药物吸收，引起糖尿病继发器官病变并增加病死率[5-6]。目前西医的一线治疗主要是控制高血糖、营养支持、纠正水电解质紊乱及使用促胃肠动力药物，以甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利或西沙必利、红霉素为主，但不良反应较多，如迟发性运动障碍、延长QT间期、消化道副作用、耐药性发生快等，从而影响长期用药效果。

DGP 属中医学“消渴”兼“痞满”、“呕吐”、“胃痛”等范畴，是消渴病迁延不愈所致的变证。临床上以虚实夹杂最多见，病机特点为本虚标实。我们认为脾气虚弱、运化无力为本，气滞、血瘀、痰湿、寒热、食滞等引起胃失和降为标，而痰湿贯穿始终，故治疗上以健脾益气、和胃化痰为主，兼行气活血、清热化湿、温中消食等方法。升阳益胃汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，主治脾胃虚弱，湿热滞留中焦，怠惰嗜卧，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调，小便频数等证候。本研究方剂系将升阳益胃汤原方去羌活、独活，加延胡索而成。方中黄芪、党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、甘草健脾益气、和胃化痰，白芍敛阴生津，泽泻运脾化湿，黄连清热，柴胡、防风升举清阳、鼓舞胃气，延胡索行气活血。诸药合用，共奏健脾益气生津、行气活血和胃、清热化湿祛痰之功效。全方补消并用，清温并施，升清降浊，诸症自消。

本研究结果表明，本方能明显改善DGP患者早饱、嗳气、恶心呕吐、腹胀、腹痛、食欲不振等临床症状，并促进胃排空，降低空腹血糖及餐后2h血糖，疗效明显优于莫沙必利片（P＜0.05），总有效率高达93.2%；同时停药后复发率低，不良反应少且轻微，说明患者对本方的依从性和耐受性更好。证明以标本兼治为治则的中医药，通过辨证论治、扶正祛邪，达到整体调节，能明显提高疗效，改善临床症状，减少不良反应，减少复发，改善患者的生活质量。

综上所述，升阳益胃汤加减治疗糖尿病胃轻瘫脾虚痰湿证安全有效，不论是临床疗效，还是服药后的不良反应，或是停药后的复发率，均明显优于对照组。推测本方系通过多途径、多环节、多种机制发挥作用，不但能促进胃排空，调整紊乱的胃肠功能，而且能降低血糖，改善患者的体质，有助于改善预后，有良好的临床应用前景。但因本研究周期较短，临床样本量较小，而高质量的临床研究证据，需要设计严格的大样本、多中心、前瞻性、随机双盲对照的临床试验，需要长期检测血糖、糖化血红蛋白、胃排空率等客观指标及对患者生存质量的长期随访，值得下阶段进行更深层次的研究。

[1] 周亮成，金罗.糖尿病胃轻瘫的诊断及治疗进展.国际内分泌代谢杂志，2012，32（6）：379

[2] 宋占营，杜进璇，张国.沙参麦冬汤为主辨证治疗糖尿病胃轻瘫103 例.陕西中医，2012，33（9）：1128

[3] 赵云燕，谢炜，季建隆，等.加味枳实消痞汤治疗糖尿病胃轻瘫的临床研究.北京中医药大学学报，2010，33（5）：354

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：233

[5] Camilleri M，Bharucha AE，Farrugia G.Epidemiology，mechanisms and management of diabetic gastroparesis.Clin Gastroenterol Hepatol，2011 Jan，9（1）：5

[6] Sadiya A.Nutritional therapy for the management of diabetic gastroparesis： clinical review.Diabetes Metab Syndr Obes，2012；5：329