181例住院初产妇母乳喂养方式的影响因素分析

张利娟，张广清，杨 明 ，袁颖星，方妙春

（1.广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学 护理学院，广东 广州 510006）

母乳喂养作为世界卫生组织及联合国儿童基金会倡导的最佳喂养方式，优于人工喂养和混合喂养等其他喂养方式已是被科学证明的事实。但是，目前世界范围内母乳喂养现状并不理想，调查研究[1]显示，36.4%的家庭在婴儿刚出生时就开始喂水，接近10%的家长给新生儿喂了固体或糊状辅食，而这一时期的纯母乳喂养率仅为33.3%。

PRECEDE模式(Predisposing factor,Reinforcing factor,Enabling factor Causes in Educational Diagnosis and Evaluation)是由美国健康教育学家劳伦斯·格林等于19世纪70年代提出的一套诊断和评估健康促进行为计划前的理论模式，用以系统地评估某种行为行动前的原因和动机，被广为应用于健康教育相关议题的理论与实际研究中[2]。虽然，国内的一些健康教育研究也使用了该模式，但如何将这一模式有效地应用于初产妇母乳喂养方式的研究分析很少有人涉及。鉴于此，笔者以PRECEDE模式作为了解初产妇住院期间母乳喂养影响因素的理论框架，并对影响母乳喂养的相关因素进行研究，现报道如下。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法于2013年7—12月对广州中医药大学第一附属医院住院产科181例产妇进行调查。纳入标准：初产妇，足月单胎妊娠，乳房和乳头发育良好，孕期无任何并发症及合并症，无母乳喂养禁忌证；排除标准：（1）不愿参与本研究；意识不清，不能以文字或语言和研究者沟通者；（2）产妇患有传染病或者其他不宜进行母乳喂养的疾病；（3）母婴分离、母婴未能同时出院（如新生儿留在监护室）。

1.2 调查工具 以PRECEDE模式为理论框架，参考相关文献[3—5]自行设计母乳喂养方式（喂养方式分为纯母乳喂养和非纯母乳喂养，定义参照WHO 2008年版《婴幼儿喂养评估指标》)影响因素调查问卷。问卷分为两大部分，第1部分为一般资料（年龄、产后6个月内是否需要工作、分娩方式、婴儿性别、文化程度、家庭人均月收入）；第2部分为母乳喂养倾向、促成、强化3大影响因素问卷，共55个条目。倾向因素是指产生母乳喂养行为的原因和动机，包括现在所希望的喂养方式（1个条目）、母乳喂养知识（17个条目，每个条目回答正确得 1分，错误得0分）、喂养信心与态度（12个条目，采用1～5级评分法，“完全没有信心”得1分，“总是很有信心”得5分）3个维度。促成因素是指促使母乳喂养行为的动机或愿望得以实现的因素，包括实现母乳喂养行为的相关资源与服务（3个条目）、喂养指导与培训（4个条目）、母乳喂养技术（4个条目）3个维度（每个条目回答“是”记1分，“否”记0分）。强化因素是指激励或减弱母乳喂养行为的因素，包括产妇所得到的母乳喂养支持和帮助（3个条目，采用1～4级评分法，“无”记1分，“很多”记4分）、所得到的母乳喂养行为评价（4个条目，采用1～5级评分法，“没有评价过”记1分，“评价非常好”记5分）、母乳喂养行为后的感受（7个条目，采用1～5级评分法，“完全不同意”得1分，“完全同意”得5分）3个维度。所有条目得分越高则越好，问卷经5名护理专家审核，具有良好的表面效度。随机抽取20例产妇进行预调查，测得其内部一致性Cronbach’s α信度系数为0.886。

1.3 调查方法 由课题组成员深入到科室，解释调查目的、问卷填法及注意事项，征得同意后发放调查问卷并指导填写。所有条目均由产妇根据自身实际情况和自我感受完成填写，问卷当场填写，当场收回。共发放调查问卷200份，回收185份，有效问卷181份，回收率92.5%，有效率90.5%。

1.4 统计学方法 数据由2人分别录入EpiData 3.1，核对无误后转入SPSS 17.0进行分析。对所有变量进行统计学描述，运用χ2检验、两独立样本t检验及秩和检验等进行单因素分析，再将单因素分析有意义的变量进行多因素Logistic回归分析，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况 被调查181例初产妇年龄为（28.25±4.36）岁;产后6个月内是否需要工作:需要占64.6%，不需要占35.4%；分娩方式：自然分娩占53.0%，剖宫产占47.0%;婴儿性别：女占56.9%，男占43.1%；文化程度：初中及以下者占19.3%，高中，中专者占26.5%，大专占28.7%，本科及以上占25.4%；家庭人均月收入：1 000～3 000元占 22.7%，3 001～5 000元占31.5%，5 001～10 000元占 28.2%，10 000元以上占17.7%。

2.2 倾向因素指标状态 初产妇母乳喂养知识总均分为（11.22±2.74)分，条目均分为（0.66±0.16）分，其中“新生儿应该按需哺乳”、“母亲生病了（如感冒发烧，乳腺炎）能继续母乳喂养”和“乙型肝炎表面抗原呈阳性的母亲能给新生儿进行母乳喂养”的正确率较低，仅为59.1%、14.9%和24.3%。产妇喂养信心与态度总均分为（37.96±9.51)分，条目均分为（3.16±0.79）分。现在所希望的喂养方式:非纯母乳喂养23.2%，纯母乳喂养76.8%。

2.3 促成因素指标状态 调查显示，母乳喂养资源与服务中，工作单位提供哺乳或挤奶的时间（场所）及单位附近有提供儿童看护服务所占比例较少，分别为39.2%和16.0%；喂养指导与培训中，社区卫生人员的随访指导较少，仅占24.9%，而参加过孕妇学校培训的人数也不多，仅占28.7%；大约60%～70%的产妇没有掌握好母乳喂养相关技术。见表1。

表1 181例初产妇母乳喂养促成因素各条目百分率（例，%）

2.4 强化因素指标状态 调查显示，90%以上的产妇能得到丈夫或家人的母乳喂养支持和帮助（见表2）；约60%到70%的产妇喂养技巧没有得到过评价（见表3）；产妇母乳喂养行为后的感受较好，总分为（30.14±4.42）分，条目均分为（4.31±0.63）分。

表2 181例初产妇所得到的母乳喂养支持和帮助情况（例，%）

表3 181例初产妇所得到的母乳喂养行为评价情况（例，%）

2.5 影响母乳喂养方式的单因素分析 住院期间母乳喂养方式：纯母乳喂养占58.0%，非纯母乳喂养占42.0%。单因素分析显示婴儿性别、倾向因素（所希望的喂养方式、母乳喂养知识、喂养信心与态度）、及喂养资源与服务是住院期间母乳喂养方式的影响因素（P＜0.05 或＜0.01）。 见表 4—表 5。

表4 影响初产妇住院期间母乳喂养方式的计数资料单因素分析

表5 影响住院期间母乳喂养方式计量资料的单因素分析（条目均分，±S，分）

表5 影响住院期间母乳喂养方式计量资料的单因素分析（条目均分，±S，分）

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2.6 影响初产妇住院期间母乳喂养方式的的多因素Logistic回归分析 以住院期间母乳喂养方式（0=非纯母乳喂养，1=纯母乳喂养）为因变量，以婴儿性别（1=女，2=男）、所希望的喂养方式（1=非纯母乳喂养，2=纯母乳喂养）、母乳喂养知识条目均分、母乳喂养信心与态度条目均分、母乳喂养资源与服务条目均分为自变量，进行多因素Logistic回归分析（纳入标准α=0.05，剔除标准α=0.10）。结果显示婴儿性别及母乳喂养倾向因素（所希望的喂养方式、母乳喂养知识、喂养信心与态度）为住院期间母乳喂养方式的影响因素，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 影响初产妇住院期间母乳喂养的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 初产妇母乳喂养知识了解程度不足且不全面本次研究结果显示，“新生儿应该按需哺乳”、“母亲生病了（如感冒发烧，乳腺炎）能继续母乳喂养”和“乙型肝炎表面抗原呈阳性的母亲能给新生儿进行母乳喂养”的回答正确率较低。全部回答正确的仅占3.3%，知晓率低。产妇愿意进行母乳喂养的占76.8%。她们通过各种渠道获取及筛查母乳喂养方面的信息，但是获取知识不够全面或缺乏系统性、甚至错误的。提示在今后的健康教育中，应重视产妇对母乳喂养知识的掌握情况，评估产妇母乳喂养相关知识欠缺点，在有限的时间内有针对性地向产妇讲解母乳喂养的相关知识。

3.2 初产妇母乳喂养信心有待增强，态度有待改善 调查显示，母乳喂养信心与态度条目均分为（3.16±0.79）分，低于国内类似研究（3.50±0.68）分[6]。 初产妇面对首次分娩，因担心新生儿的健康、安全和分娩对自身生活、工作影响等问题，尤其是婴儿性别不理想时，易产生紧张、焦虑、抑郁、恐惧等负性心理，影响产妇母乳喂养的信心与态度[7]。母乳喂养是新生儿的最佳喂养方式，优于人工喂养和混合喂养等其他喂养方式，若初产妇母乳喂养信心不足，态度不佳，则不利于新生儿的健康成长。因此，医护人员要重视产妇母乳喂养信心与态度的评估，充足的信心和积极的态度能帮助产妇战胜困难，抵住外来压力，促进乳汁分泌，是母乳喂养成功的重要因素和关键所在。

3.3 初产妇母乳喂养资源可及性低，喂养技术尚需提高 Nita B等研究[8]通过干预证实哺乳指导与培训可有效提高母乳喂养水平,干预效果显著。花静等研究[9]证明母乳喂养资源与服务、喂养技术的指导对提高纯母乳喂养持续时间具有重要意义。而本研究最终结果显示：促成因素各指标对母乳喂养方式的影响无统计学意义（P＞0.05），可能与大部分产妇无接受相关资源与服务、培训与指导有关。调查过程中发现，有人表示因条件受限（路途遥远、行动不便、时间、身体等影响）个人不能或不愿意参加，还有人表示不知道或不清楚有相关资源与服务或培训与指导。提示卫生资源的便利性是保证孕产妇接受健康教育的必备条件，资源的利用不足是导致纯母乳喂养率低下的重要促成因素。因此，在孕妇首次进行产检时，健康教育者应该开展相关信息的宣传，鼓励产妇经常参加，使母乳喂养资源得以充分利用，从而更有效的提高产妇母乳喂养技术，促进母乳喂养。

3.4 初产妇具有较好的社会支持和喂养感受，但喂养技巧缺少评价 研究[10]表明，社会支持能帮助初产妇克服产后诸多困难，提高自信、减缓压力，家庭成员、亲朋好友的态度和行为对产妇是否采取母乳喂养具有很大影响，尤其是丈夫的态度对产妇的影响最大。本研究显示强化因素各指标对母乳喂养方式的影响无统计学意义（P＞0.05），可能与90%以上的产妇能得到母乳喂养支持和帮助、约60%～70%的产妇哺乳技巧没有得到过评价、及产妇整体喂养感受较好有关。因此，在产后，采用持续督导、及时反馈、多鼓励的方法，增加交流渠道和取得家庭成员、朋友亲戚的支持,有利于母乳喂养。产后医护人员要定期观察产妇母乳喂养的情况，针对薄弱环节给予针对性指导，通过表扬，如优秀妈妈奖，来正性强化。在进行健康教育时，最好能邀请产妇的家人、朋友，尤其是配偶一起参加，让他们明白母乳喂养的重要性，了解母乳喂养技术，指导他们给予监督、支持或鼓励产妇，从而让产妇更有信心和动力坚持母乳喂养。

3.5 婴儿性别及倾向因素是初产妇母乳喂养方式的重要影响因素 本研究结果显示年龄、产后6个月内是否需要工作、分娩方式、文化程度、家庭人均月收入对母乳喂养方式的影响无统计学意义（P＞0.05），这可能与调查人群的社会文化背景的不同及本研究中剖宫产术后镇痛的广泛应用，减轻了术后切口的疼痛有关。本研究多因素回归分析显示,婴儿性别（OR=2.145）为纯母乳喂养方式的积极因素（P＜0.05），婴儿性别为男性者愿意进行纯母乳喂养，这可能与不少产妇及家庭仍受传统重男轻女观念的影响有关，提示在健康教育工作中，要解决产妇在婴儿性别喂养上的差异，应先稳定其情绪，帮助产妇及家人打破旧的传统观念，营造良好的母乳喂养环境。本研究多因素回归分析显示，倾向因素方面，所希望的喂养方式（OR=2.339）、喂养信心与态度（OR=1.737）为纯母乳喂养方式的积极因素（P＜0.05），而喂养知识则为消极因素（OR=0.028，P＜0.05），所希望的喂养方式为纯母乳喂养者及喂养信心与态度越好者越愿意进行纯母乳喂养，而母乳喂养知识掌握越好者反而更不愿意进行纯母乳喂养。其一，这可能与本研究中母乳喂养知识条目总均分正确率为60.0%以上，且产后6个月内需要重返工作的产妇高达62.1%有关，这些产妇虽然知道母乳喂养的好处及重要性，但迫于重返工作的压力，她们并没有心思进行纯母乳喂养。其二，这可能与知识的知晓与纯母乳喂养行为的形成需要一定的时间有关。知信行理论认为，知识是建立积极、正确的信念与态度，进而改变行为的基础，而信念和态度是行为改变的动力[11]。但由掌握知识到改变信念与态度，再由拥有积极、正确的信念与态度到采取正确的行为之间仍存在一定的困难[12]，如本研究中发现有些产妇因产后疲劳、倦怠、抑郁等原因知而不行。因此在健康教育中要除了要进行全面、系统的知识宣教，指导产妇选择纯母乳喂养方式外，还要针对有可能影响母乳喂养信心与态度的因素进行重点干预，以PRECEDE模式为指导，使健康教育建立在理论支持的基础上，帮助产妇增强母乳喂养信心，建立积极正确的母乳喂养态度，促进其母乳喂养行为的改变，从而更有效地促成纯母乳喂养行为。

PRECEDE模式作为目前最有代表性、使用最为广泛的健康教育评估诊断模式，从20世纪70年代至今在社区评估、疾病预防，健康教育甚至社会学方面都展现出了强大的生命力[2]。从本研究来看，应结合婴儿性别、所希望的喂养方式、母乳喂养知识、喂养信心与态度等影响因素在对住院初产妇进行母乳喂养健康教育。

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