聚桂醇泡沫硬化剂在下肢静脉曲张治疗中的应用

李涵泊，庄乾雷，盛春雷、3，贾　蔷、3

聚桂醇泡沫硬化剂在下肢静脉曲张治疗中的应用

李涵泊1，庄乾雷2，盛春雷1、3，贾蔷1、3

下肢静脉曲张是外科常见病，新型泡沫硬化剂以其疗效、安全、美容、经济等方面的优势，引起了国内外的广泛关注。本文旨在探讨聚桂醇泡沫硬化剂的作用机理、适应证、治疗效果以及在静脉曲张治疗中的应用特点。

下肢静脉曲张；泡沫硬化剂；适应证；治疗效果

泡沫硬化剂的出现是硬化治疗的革命，因其独特的物理特性和良好的治疗效果，越来越引起国内外的关注，解决了以往液体硬化剂治疗静脉曲张易复发等问题。

2003年4月，在德国专门召开的《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》上，专家们已经得出的结论，认为泡沫硬化剂疗法是静脉曲张治疗的有效方法之一。并制定了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义，容许有经验的医生应用泡沫硬化剂疗法治疗包括隐静脉干的大的曲张静脉[1]。2006年4月，又在德国召开了《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》。会议认为，泡沫硬化剂疗法的应用推广，已经使作为微创治疗静脉曲张的硬化剂疗法得到复兴。泡沫硬化剂在各种类型静脉曲张疾病的应用，以其安全有效性已经得到世界范围的公认。会议最后达成的共识，泡沫硬化剂疗法已经成为静脉曲张治疗的确切选择之一，而且改进了静脉曲张的治疗手段[2]。

1　作用机理

聚桂醇是一种两性分子，膜活性化合物。1939年作为一种局麻药引入，但发现它有导致血管闭塞的不良反应，后聚桂醇被开发用作治疗静脉曲张的硬化剂。聚桂醇通过与表皮细胞表面的细胞膜脂相互作用，可损伤静脉内皮，导致内皮细胞脱落，这种细胞损伤及继而产生的血管内血栓是其药理作用机制的基础[3]。

将硬化剂注入曲张静脉，导致静脉痉挛、贴壁、局部固定、瞬间形成血栓，而静脉血栓的形成又会加重静脉管壁缺氧，继发内皮细胞缺失，内膜增生，胶原纤维大量增生并向血栓内延伸，胶原纤维玻璃和粘液变性，弹力纤维断裂及大量炎细胞浸润[4]。术后持续压迫使静脉萎陷，出现肉芽组织并继之发生纤维化，最终形成纤维索条使静脉腔永久性闭塞，达到治疗静脉曲张的目的。液体硬化剂注入血管后，迅速被血液稀释并被血流冲走，使液体硬化剂的效力降低，提高了液体硬化剂的使用量和经济成本，从而限制了液体硬化剂的发展。1944年，Orbach最先提出泡沫硬化剂的治疗概念，他将空气混入液体硬化剂中，通过空气的作用使靶血管中的血流得到最大限度的排空，同时减少血流对硬化剂的冲刷，从而充分发挥硬化剂对静脉内皮组织的作用。他将这种技术称为“空气阻滞”[5]。

2　制备方法

应用Tessari技术制备泡沫硬化剂：应用2个5 mL一次性塑料注射器，一个注射器抽取1%聚桂醇注射液1 mL，另一个注射器抽取4 mL室内空气，两个注射器的端口与一个三通开关连接，快速来回推送两个注射器内的药液20次，在完成前10次推注后将通道口尽可能关小，配好后为乳白色微细泡沫剂。

3　适应证和禁忌证

适应证：（1）作为大隐静脉高位结扎剥脱术的辅助疗法。（2）用于局部曲张静脉，术后残留或复发的静脉。（3）用于追求美观、不愿手术或不能耐受手术的患者。

禁忌证：（1）卧床患者，妊娠妇女或长期口服避孕药的女性，压迫困难的肥胖者。（2）严重瘀滞性皮炎或感染者。（3）血液高凝状态者。（4）严重结缔组织病患者。（5）深静脉血栓形成或瓣膜功能不全的患者[6]。

4　注射方法

患者取仰卧位，事先标注好曲张静脉走行。局部消毒，用5 mL注射器分多点注射，每点注射2～3 mL泡沫硬化剂。一般选择6～8个穿刺点，注射针尖进入拟注射的静脉内，回抽有血，向远端推注2～3 mL左右。推注时可见原曲张静脉的颜色消失。注射完毕立即用纱布按压。所有穿刺点推注完毕，用弹力绷带加压包扎。嘱患者步行一定距离，观察30 min无不适反应可返回。日常工作生活不受影响，无须特殊辅助用药。1周后取下弹力绷带，穿医用弹力袜3个月。术后第1、3、6、12个月定期随访。病变范围较广泛者需治疗2次，两次间隔1个月。

5　治疗效果

将治愈标准定义为：1周后曲张静脉触诊均变成硬条索状，未触及软的曲张静脉，3个月后患者未诉有明显曲张静脉。夏红利等[7]应用泡沫硬化剂治疗562例共613条静脉曲张患肢，1个疗程后治愈率为98.2%（602/613），2个疗程后治愈率为100%。李丽[8]应用泡沫硬化剂治疗36条静脉曲张患肢，其中网状静脉、蜘蛛静脉、大中静脉治愈率分别为97.2%（35/36）、88.9%（32/36）、83.3%（30/36）。可见聚桂醇泡沫硬化剂对于下肢静脉曲张有确切的疗效，直径越小的静脉疗效越好。

6　并发症

有研究显示泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张并发症的发病率很低。Jia等[9]在一组有69个研究中心参加、目的在于调查研究泡沫硬化剂安全有效性的研究中结果显示：近期严重的并发症（包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成）发生率小于1%、视觉障碍1.4%、头痛4.2%、血栓性浅静脉炎4.7%、穿刺点疼痛25.6%；此外，注射过量可能会发生干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黒朦等。而远期并发症主要是由于已经闭塞的静脉出现复通或部分再通而引起的并发症：如皮肤色素沉着、瘀滞性皮炎、反复发作的血栓性浅静脉炎、下肢慢性溃疡等。

7　预后

泡沫硬化剂对于小的曲张静脉疗效显著，预后较好；而对于大隐静脉主干及穿通支的曲张静脉治疗效果明显降低，复发率高，再次注射疗效也并不显著。需要再次行传统手术切除，而注射过硬化剂的肢体大大增加了手术的难度，也增加了患者的痛苦。

8　结语

传统的大隐静脉高位结扎剥脱、曲张静脉切除术存在创伤相对较大、出血多、手术时间长、恢复时间长等不足，遗留多个手术疤痕，影响美观。术后患肢疼痛，易损伤隐神经，造成患肢麻木感，手术费用高。使许多患者畏惧手术，造成症状加重，从而增加了手术难度，也影响了治疗效果。

泡沫硬化剂治疗操作简单、创伤小、费用低，对包括术后复发和残留的局部曲张静脉的效果好，并可满足不愿接受手术患者的需要。但不能完全阻断高位主干和穿通支静脉血液逆流，也就造成了复发率高，可引起深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并发症。因此，传统的大隐静脉高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂治疗可能会成为主流，具体方法是，在硬膜外麻醉下对大隐静脉施行高位结扎，结扎主干及其属支，对直径＞0.6 cm[10]或存在浅静脉血栓以及出现浅静脉炎的曲张静脉，施行点状剥脱。对直径＜0.6 cm而无以上并发症的曲张静脉，施行泡沫硬化剂注射治疗。这种手术方法可以结合以上两种手术方法的优点：（1）降低了术后的复发率，保证了疗效。（2）创伤性较传统手术明显减轻，出血少，缩短了手术时间。（3）减少了手术刀口的数量，减轻了患者的痛苦，保证了患肢的美观。（4）缩短了恢复时间和住院时间。

聚桂醇泡沫硬化剂的出现，为下肢静脉曲张的治疗提供了一种新的选择，丰富和完善了原有的治疗手段。随着时代的不断发展，聚桂醇泡沫硬化剂也会被逐渐完善，在将来的静脉曲张治疗中发挥更为重要的作用。

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[9]Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al.Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins[J].Br J Surg，2007，94（8）：925-936.

[10]罗军，罗细章，熊建华.聚桂醇注射液治疗大隐静脉曲张78例临床疗效观察[J].中国普通外科杂志，2013，22(6)：789-790.

（收稿：2013-11-12修回：2013-02-10）

（责任编辑曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2014)02-0221-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.047

1.山东中医药大学2012级硕士研究生（济南250014）

2.山东省菏泽市中医院（菏泽 274000）

3.山东省菏泽市食品药品检验中心（菏泽 274000）

贾 蔷，E-mail：lhbdtcll@126.com