1例化脓性膝关节炎感染病例的药学监护

韦又嘉

1例化脓性膝关节炎感染病例的药学监护

韦又嘉

1例50岁男性患者, 20 d前左膝疼痛入院, 既往有10年风湿性关节炎病史。入院后先后给予五种抗菌药物抗感染治疗。临床药师会诊后, 评估其用药方案, 建议更换抗菌药物, 并对患者进行药学监护, 在发生药物不良反应时, 及时进行用药分析, 调整药物剂量及对症治疗。医师采纳用药建议,患者感染得以控制, 病情稳定, 治疗15 d出院。

化脓性关节炎；临床药师；抗菌药物；药学监护

化脓性膝关节炎是临床常见多发疾病, 很多保守治疗仍是全身应用敏感抗菌药物。因此, 治疗方案和药物选择是临床医师非常关心的问题。临床药师利用自己的专业特长, 直接参与患者的药物治疗, 取得了一些效果。现将临床药师参与1例化脓性膝关节感染病例的药学监护治疗汇报如下。

1 病例概况

1.1病例 患者, 男, 50岁, 自诉于20 d前无明显诱因下出现左膝关节红肿、胀痛、有灼热感, 伴发热。病后在外院治疗, 具体不详。治疗后病情无明显改善, 出现膝部皮肤化脓,左膝关节活动障碍、行走困难, 高热、休克。为进一步诊治,于2013年6月27日转入本院。患者既往有10年风湿性关节炎病史, 无药物过敏史。入院查体：T 40℃, P 120次/min, R 26次/min, BP 132/74 mmHg。神志清醒, 心、肺、腹检查未见异常。左膝关节肿胀, 局部皮温高, 压痛。入院时血常规：WBC 22.8×109/L、N79.0%, 生化检查示血糖、肝、肾功能正常。诊断：①左膝化脓性关节炎；②左下肢软组织感染。

1.2病原学检查 6月29日, 抽动脉血行细菌培养；6月30日, 取关节腔脓液行细菌培养；7月3日, 抽动脉血行细菌培养。以上几次细菌培养结果回报均无菌生长。

1.3用药情况 6月27日给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g i.v.gtt b.i.d., 左氧氟沙星0.2 g i.v.gtt b.i.d.。患者使用上述二种抗菌药物3日后, 仍高热, 冰敷后T 38.6℃, 病情危重。6月30日停用上药, 给予去甲万古霉素0.4 g i.v.gtt q.8h.。7月4日,病情仍危重, 停用去甲万古霉素, 给予亚胺培南西司他丁钠1.0 g i.v.gtt q.8h.及磷霉素钠4.0 g i.v.gtt q.8h.联合抗感染。

2 临床药师参与药学监护情况

2.1化脓性关节炎感染治疗 7月10日邀请临床药师会诊,考虑亚胺培南西司他丁钠的抗菌谱与患者病灶可能感染的病源菌不相符, 临床药师建议停用亚胺培南西司他丁钠, 延用磷霉素, 给予联合利福平0.45 g i.v.gtt q.24h., 氟康唑0.2 g i.v.gtt q.24h., 同时予口服双岐杆菌四联活菌片3片, 3次/d。医师采纳建议。经上述药物治疗后, 7月12日患者体温下降至36.7℃。7月17日, T 37℃, 复查血常规：WBC 9.0×109/L、N 59.8%, 提示感染得到有效控制。于7月25日出院。

2.2不良反应治疗 治疗期间7月15日患者出现呕吐、腹泻, 解水样便3次, 查肝功能：TBIL 25.88 μmol/L、DBIL 15 μmol/L、IBIL 10.88 μmol/L、AST 15 U/L、ALT 19 U/L, 提示肝功能轻度异常。临床药师考虑可能为利福平不良反应所致,但若此时停药, 患者病情可能出现反复情况。权衡利弊后,临床药师建议暂不停用利福平, 将其剂量减为0.3 g, 用法不变, 蒙脱石散剂1包, 3次/d, 首倍(与四联活菌片间隔至少2 h), 同时予其它支持治疗, 纠正水、电解质和酸碱平衡, 特别是脱水、低钾和代谢性酸中毒, 必要时输血浆和白蛋白。同时建议取大便行细菌培养+药敏试验。7月18日大便细菌培养结果示无菌生长。7月19日复查肝功能：TBIL 19.25 μmol/L、DBIL 10.14 μmol/L、IBIL 9.11 μmol/L、AST 13 U/L、ALT 11 U/L, 提示肝功能恢复正常。7月19日患者呕吐减少,大便为黄色烂便, 提示腹泻缓解。

3 分析与讨论

3.1抗感染治疗药学分析 化脓性关节炎为是由化脓性细菌导致的关节感染［1］, 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌［2］,可占85%左右。由于感染难以控制, 病程迁延不愈, 可引起关节永久性损害致功能障碍。临床药师考虑到该患者为多年卧床患者, 反复用药, 免疫力低——通过分析患者入院时的症状、体征及辅助检查结果, 确定患者存在细菌感染, 结合患者的病情特点及对抗感染治疗的反应, 锁定致病菌可能为耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)。文献［3］推荐针对MRSA感染首选万古霉素。因医院条件限制, 未采购万古霉素, 而患者使用去甲万古霉素后无效, 亦未能做血药浓度检查, 无法分析用药无效的原因。但另有文献报道［4］, 利福平对关节感染或慢性骨髓炎可有效的根除粘附于修复材料的细菌, 对修复关节感染或骨感染是理想的抗生素。因此, 临床药师建议给予利福平+磷霉素联合抗感染治疗。医师采纳该用药建议,使用3 d后感染得到控制, 患者体温恢复正常。

3.2药品不良反应监测与治疗 患者使用利福平5 d后出现腹泻及轻度肝功能损害, 考虑为利福平的不良反应所致。经过减少利福平剂量、对症治疗后, 患者腹泻症状及肝功能损害得以缓解。故积极给予长期使用抗菌药物或已经引起胃肠道菌群失调的患者使用微生态制剂, 可有效预防或治疗抗菌药物相关性腹泻的发生［5］, 并能使肝功能明显改善［5］。

4 出院教育

4.1出院带药指导 用药依从性差及不健康的生活方式是导致患者发生用药疗效差的主要原因。交代患者继续使用双岐杆菌四联合菌片和蒙脱石散剂, 并严格坚持用药间隔时间,直至腹泻完全停止。

4.2生活方式的指导 叮嘱患者保持乐观的情绪、增强战胜病魔信心, 调整饮食结构, 并适当增加锻炼、增强体质,加强营养饮食, 提高机体抵抗力, 预防再次感染。

5 小结

临床药师的工作不仅包括对医嘱的干预, 也包括指导临床合理用药、对患者用药教育。本文通过对1例化脓性关节炎感染者的药学监护, 及时调整用药方案、处理药品不良反应问题, 给临床用药提出合理化建议, 促进合理用药, 体现了临床药师的价值［6］。在此过程中, 临床药师与护士、医师进行了良好的沟通, 以合作团队的方式进行临床治疗工作。此外, 临床药师也与患者建立了良好的医患关系, 取得相互信任, 使患者信心增强, 积极配合治疗。

［1］ 邱贵兴.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)ⅩⅦ-骨和关节感染.中化外科杂志, 2005, 43(4):270.

［2］ 吴在德, 吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008: 869.

［3］ 汪复, 张婴元.实用抗感染治疗学.第1版.北京:人民卫生出版社, 2004:616.

［4］ 袁壁君.抗生素对革兰阳性菌骨和关节感染的治疗.国外医药抗生素分册, 2005, 26(1):27.

［5］ 袁佩娜.微生态活菌制品的作用机制及合理作用.中国执业药师, 2012, 9(9):44-45.

［6］ 李玉芳, 武江山, 原海忠.临床药师在临床合理用药中的价值分析.临床医药实践, 2012, 21(11):845.

546300 河池市第一人民医院