鼻内镜下治疗难治性鼻出血40例的临床分析

田俊青

鼻内镜下治疗难治性鼻出血40例的临床分析

田俊青

目的经过鼻内镜检查及治疗, 探讨和观察鼻内镜在治疗难治性鼻出血的临床应用及疗效, 准确精细地查明鼻出血的部位, 进一步采取更为有效、可靠的治疗方法。方法对本院2010年5月～2012年5月收治的40例难治性鼻出血住院患者在鼻内镜下治疗效果进行回顾性临床分析, 出院后随访观察均在6个月以上。结果40例难治性鼻出血患者通过鼻内镜下行微波局部烧灼, 或在出血部进行微填塞治疗后, 均未再发鼻出血, 也无鼻腔粘连及鼻中隔穿孔等并发症发生, 治愈率达95%。结论鼻内镜下检查治疗难治性鼻出血具有定位精准、安全快捷、疗效可靠、并发症少、最大限度减少患者病痛等特点, 实现了采用微创的治疗手段, 达到了对难治性鼻出血患者的理想的治疗效果。

难治性鼻出血；鼻内镜；微创治疗

难治性鼻出血最棘手的问题是找不到准确的出血点, 此类患者的出血部位常常在后鼻部, 由于鼻腔的解剖结构精细而复杂, 导致出血部位更加隐蔽。传统的鼻腔填塞或气囊、水囊压迫虽然给鼻腔施加了很高的压力, 但很可能因并未压迫到真正的出血部位, 以至患者仍会出血不止或反复间断出血, 达不到理想的治疗效果, 被迫需要采用对应的动脉血管结扎等方法。

本科利用鼻内镜的照明强、视野广、清晰度高等优点,采用在鼻内镜下治疗难治性鼻出血, 在鼻内镜下查明出血点后, 以微波局部烧灼, 或以少量的油纱条、膨胀止血海绵等填塞物, 在出血部位进行微填塞止血, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 搜集本院从2010年5月～2012年5月在鼻内镜下治疗鼻出血患者住院患者40例, 并进行整理分析。其中男性患者28例, 女性患者12例, 年龄最小24岁, 最大68岁, 平均为41岁。疗程在5～8 d, 均为单侧鼻出血, 住院原因均为在本院或他院门诊经鼻腔填塞或气囊压迫后仍出血不止, 或反复间断出血。其中出血点位于鼻咽部的1例, 嗅裂部的6例, 中鼻到后端的8例, 鼻中隔后部的7例, 下鼻道后部的9例, 鼻底部的8例, 出血点不明确的1例, 伴有重度鼻中隔偏曲的1例, 患高血压病的8例, 有糖尿病病史的2例。住院后进行常规检查时, 本组患者出、凝血时及凝血系列均正常。

1.2治疗方法 鼻出血的患者属于急诊患者, 特别是有些患者在经门诊治疗后仍未停止出血, 极易情绪紧张, 产生恐惧心理。医生应先给予安抚, 使患者镇静, 以避免诱发心脑血管疾病, 同时嘱咐患者切勿将出血咽下, 避免呕吐。开始诊治时, 医生首先要了解是哪一侧鼻腔出血, 或哪一侧先出血。令患者取坐位或半卧位, 进行常规皮肤消毒, 铺无菌巾,用吸引器吸净出血侧鼻腔内积血, 以1%的卡因及1%的肾上腺素棉片, 分别置于鼻腔顶部、中鼻道、下鼻道和总鼻道中隔侧黏膜表面, 进行局部表面麻醉及收缩鼻腔。视鼻腔收缩情况, 间隔10 min左右可重复1～2次, 待鼻腔收缩好, 出血也缓解一些后, 在鼻内镜下按顺序从前至后、从下至上仔细查看鼻腔, 着重检查下、中鼻道后部, 及嗅裂中隔后部,根据出血的方向, 判断出血的来源, 一般很快能找到出血点。

对出血不明显的, 可用吸引器管头轻轻触及稍膨隆的黏膜, 或疑似出血部位的黏膜, 而引发出血。查明出血点后,开始止血。依照现代鼻内镜微创外科的治疗理念, 尽可能保留鼻腔的正常结构及黏膜的正常功能, 并根据出血情况, 采用不同的治疗方法。对于局部出血量少的、速度缓慢的患者,采用微波探头局部烧灼止血；对于出血量大、速度快的患者,采用鼻内镜下以少量的油纱条或膨胀海绵等填塞物进行局部的微填塞。对于严重鼻中隔偏曲且偏曲部是鼻出血的直接原因的, 本组只有一例患者, 采用先行偏曲部中隔矫正术后,再局部填塞止血。对未找到出血点的患者, 也要对可疑出血部位进行微填塞, 术后给予患者静脉输液、抗炎治疗。对高血压的患者, q6 h监测血压, 口服拜新彤等药物, 将血压控制在正常范围内, 鼻腔局部点用油剂, 48 h后撤出鼻腔填塞物, 术后5～7 d, 痊愈出院, 出院后随访观察6个月以上。

2 结果

本组搜集的40例鼻出血的患者病例出血部位均在后鼻部, 住院后均采用局部表面麻醉下、鼻内镜下微波局部烧灼,或使用少量的油纱条或膨胀海绵进行局部微填塞治疗后, 有38例患者没有再发鼻出血, 治愈率为95%, 查明出血部位者39例, 占本组病例的97.5%, 无鼻腔局部并发症及心脑血管意外等疾病的发生, 实现了采用微创的治疗手段, 达到了对难治性鼻出血患者的理想的治疗目的。

3 讨论

难治性鼻出血与一般的鼻出血在病因上基本一致, 通常是局部黏膜的急、慢性的炎症, 损伤血管, 或气候干燥, 黏膜脱水, 血管脆性增加, 导致黏膜出血。另外, 老年人黏膜萎缩, 血管变薄, 及血管硬化, 收缩力差, 脆性也增加, 易发鼻出血［1］。难治性鼻出血的特点是往往出血部位比较隐蔽,不易查明出血点。

鼻出血的治疗原则是快速查明出血部位, 迅速止血, 这就要求经治医生熟悉鼻腔的血供分布情况［2］。动脉主要来自颈内动脉系统的分支——眼动脉, 和颈外动脉系统的分支——上颌动脉。眼动脉自视神经管入框后, 又分为筛前动脉和筛后动脉, 两者经同名小孔进入筛窦, 横行筛顶, 最后进入颅内, 后沿筛板通过鸡冠旁小间隙进入鼻腔。本组病例中, 嗅裂部出血者均来源于筛前动脉。另外上颌动脉的分支,蝶鄂动脉经蝶鄂孔进入鼻腔后, 又分为外侧支和内侧支, 后鼻部的出血均来源于此动脉组。

传统的鼻出血治疗方法首选鼻腔填塞、气囊、水囊压迫等方法, 难治性鼻出血正是因为出血部位隐蔽、看不到出血点, 采用上述方法治疗时, 虽觉鼻腔压力够大了, 但止血效果仍不理想。作者认为, 看不到出血点盲目填塞, 既没有针对性, 更没有达到“点对点”的直接压迫, 所以通常事倍功半。而本组病例均采用在鼻内镜下先快速找到出血点, 在视野清晰的情况下, 采用微波局部烧灼或用少量填塞物进行局部微填塞, 达到了“点对点”的直接压迫效果, 这样就避免了盲目填塞加压给鼻腔局部及周围组织带来的较重的副损伤。

微波是一种高频电磁波, 探头可直接接触出血部位, 使组织在瞬间达到高温, 产生变性, 凝固而止血［3］。需要注意的是, 在采用微波手段进行治疗时, 要选择适当的输出功率,一般约为40～60 W。凝固时应分多次进行, 避免深层烧伤,尤其是用于鼻中隔部出血, 否则易导致中隔穿孔。

对于难治性鼻出血患者, 局部止血治疗的同时, 也要兼顾对诱发出血的全身因素的治疗。如对高血压患者, 必须密切监测血压, 把收缩压一定控制在正常范围内, 因为难治性鼻出血常常是动脉出血, 所以控制患者的收缩压显得尤为重要。

随着传统鼻外科向鼻内镜微创外科的转变, 要求对鼻出血的治疗要有新的治疗理念, 就是在治疗的同时最大限度保留正常鼻腔结构及其功能。在鼻内镜下通过微波局部烧灼及局部微填塞的治疗手段治疗鼻出血, 实现了采用微创的治疗手段, 取得了对难治性鼻出血患者理想的治疗效果, 值得耳鼻喉科医师在治疗鼻出血患者时积极广泛应用。

［1］ 黄选兆, 汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京:人民卫生出版社, 1998:180-185.

［2］ 吕艳萍.鼻出血部位的判断及治疗.国际耳鼻喉头颈杂志, 2007, 31(1):217.

［3］ 尤宝红, 史继长.鼻内窥镜下微波治疗鼻出血的临床体会.中国微生物杂志, 2005, 17(2):145.

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