大面积脑梗死患者发热危险因素分析与护理对策

谢美华，李 惠，陈小丹，李悦文

（1.深圳市龙岗区人民医院，广东 深圳 518172；2.深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116）

大面积脑梗死发生率约占脑梗死的10%[1]，病死率较高。发热是大面积脑梗死患者常见的症状,增加患者的病死率并影响预后。为使患者得到及时有效的救治，减少并发症的发生，需尽早找出发热的原因并进行全方位及细腻的护理。目前国内外仅有对总体脑梗死患者发热的原因如感染性、非感染性发热进行一般分析的报道，且缺乏统计数据[2]。尚未有从护理角度入手、专门针对大面积脑梗死发热的危险因素进行统计学分析的研究。笔者对大面积脑梗死并发热的患者进行回顾性分析，并把常见的护理操作纳入为危险因素进行统计学分析，以探讨发热的危险因素，并提出护理对策，以期为临床护理实践提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1 临床资料 选择深圳市2家医院2004年1月—2012年12月收治的大面积脑梗死患者176例，男性 102 例，女性 74 例，年龄 44～81（67.6±8.7）岁。 入选标准:均经头颅CT或MRI确诊为大面积脑梗死者；排除标准：输血或医源性输液反应导致的发热患者；发病前24 h内已有发热者；病历资料严重欠缺者；入院24 h死亡者。

1.2 方法 查阅患者住院期间的体温情况，若30 min内2次体温超过37.3℃则定为发热。由于大面积脑梗死患者容易出现意识障碍，常需要留置各类导管，因此选择年龄、性别、吞咽障碍、意识障碍、脑中线移位、球麻痹、入院时白细胞计数、首次血浆白蛋白水平、入院时血糖水平、应激性溃疡以及护理工作中最常见的操作如留置鼻饲管、留置深静脉导管、留置尿管、气管插管或切开共14个变量作为发热相关因素进行分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0对数据进行处理，单因素分析中计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用两独立样本t检验，发热风险因素分析采用多因素非条件Logistic分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 本研究176例入选患者中，发热112例，对发热的相关因素进行单因素分析，结果显示性别、应激性溃疡及首次血浆白蛋白水平差异无统计学意义，吞咽障碍、意识障碍、球麻痹、留置尿管及气管插管或切开等11个因素差异有统计学意义，见表1。

2.2 多因素分析结果 将单因素分析中有统计学意义的11个变量带进多因素Logistic回归模型进行分析，结果6个变量被保留在回归方程中，即入院时白细胞计数＞12.0×109/L、吞咽困难、意识障碍、脑中线移位、留置尿管及气管插管或气管切开增加大面积脑梗死患者发热的风险（OR＞1），是发热的高危因素（P＜0.05），见表 2。

表1 大面积脑梗死患者发热相关因素的单因素分析

表2 发热危险因素的Logistic回归分析结果（n=112）

3 讨论

3.1 发热相关因素分析 有研究表明[3]大面积脑梗死患者体温异常发生率达67.74%，远高于小面积脑梗死患者（29.74%）。本资料显示大面积脑梗死患者发热率达63.6%，与报道基本一致。多数大面积脑梗死患者意识障碍、需留置各种导管或气管切开，增加护理的难度。本资料显示大面积脑梗死患者的发热的高危因素是入院时白细胞计数>12.0×109/L、吞咽困难、意识障碍、脑中线移位、留置尿管及气管插管或气管切开。

3.1.1 吞咽困难和入院时白细胞计数升高 吞咽困难会导致误吸和支气管肺炎,甚至窒息死亡。由于留置胃管的不适感，清醒患者往往抗拒插胃管。本研究中共有16例吞咽困难患者，其中15例患者本人或家属刚开始认为患者未完全失去进食功能，可通过减慢进食速度自行进食，因此拒绝留置胃管鼻饲，但每次进食总是呛咳。经医护人员反复劝导后终于均同意留置胃管,但有1例患者留置胃管后家属还要偷偷从口腔给患者喂水。最终15例患者均在入院72 h后出现体温升高，胸片检查均示肺部感染。唯一1例吞咽困难未发热患者是在入院即时就留置胃管鼻饲的。本研究中发热组患者入院时平均白细胞计数为（12.1±4.2）×109/L，高于非发热组，表明白细胞升高与发热有关。患者白细胞计数升高大多提示有潜在感染灶[4]，本组入院时白细胞计数>12.0×109/L患者3例，胸片检查及小便常规发现了支气管炎1例，泌尿系感染1例，另1例家属诉患者入院前24 h已有咽痛、流涕情况。

3.1.2 意识障碍和脑中线移位 意识障碍患者咳嗽反射不同程度减弱或消失，舌后坠堵住咽部，鼻腔分泌物反流积于喉部，有误吸的危险。发热时机体代谢功能较快，消耗的能量较多，液体丢失量大，而患者消化吸收能力下降，导致血容量减少[5]，又或脱水药的应用都可使患者痰液黏稠致咳嗽排痰困难，又增加了感染性发热的风险，导致恶性循环。意识障碍患者及时适量使用脱水剂是控制高颅压或脑疝的重要措施，但若脱水过度而补液不足，长期负平衡，会导致血液浓缩和大脑体温调节中枢受累，引起脱水热。意识障碍患者还会存在另一类非感染性发热，为中枢性高热，是因大面积脑梗死直接或间接损伤丘脑下部及中脑体温调节中枢后，造成体温调节功能异常，产热过多，散热减少所致，此类发热在本研究中发现3例。这些患者早期体温可骤然升高到39℃以上，多是稽留热，其中2例还出现了高热惊厥，导致脑部缺血缺氧，加重脑水肿，使颅内压增高或意识障碍加重。人体的体温调节中枢位于下丘脑，大面积脑梗死并脑中线移位患者，可能出现三脑室移位,压迫下丘脑，引起下丘脑体温调节中枢功能失调，引起中枢性体温升高，这可能是脑中线移位成为发热高危因素的主要原因[6]。

3.1.3 留置尿管 有时病情危重，为抢救患者未严格按照无菌操作原则操作等均增加了泌尿系感染的机会。尿路感染率与导尿管留置的时间有关，留置导尿管可引起尿道黏膜的损伤出血，造成细菌逆行感染。据统计，留置3 d以上的患者有31%发生尿路感染,留置5 d以上有74%发生，长期导尿者几乎100%发生菌尿(其中部分表现为无症状性菌尿)。本组89例留置尿管患者中发热者70例（78.7%），从尿液检查的结果分析尿路感染发生率达64.3%（45/70）。而另外87例未留置尿管的患者中只有42例发热（48.3%），尿液检查的结果显示只有2例患者出现了尿路感染。

3.1.4 气管插管或气管切开 气管插管易造成气管内膜损伤，空气没有经过鼻腔加湿直接通过气管插管或气管切开部位进入，分泌物易干燥，痰液排出受阻,聚积于呼吸道内容易引起呼吸道感染,且气管切开后形成开放通道,导致院内交叉感染的概率会增加。本组气管插管或气管切开的患者中发热率达80%（24/30），其中气管切开的患者有5例，全部出现呼吸道感染，且有1例是院内感染，可见气道开放后大大增加了感染性发热的概率。

3.2 护理对策 在进一步的回归分析中证实入院时白细胞计数>12.0×109/L、吞咽困难、意识障碍、脑中线移位、留置尿管及气管插管或气管切开增加大面积脑梗死患者发热的风险，因此要求对这类发热高危患者的护理操作要更加认真细心，重点在于预防。

3.2.1 加强基础管理 严格执行病房限制探视制度，限制人员流动,尤其是对气管插管或气管切开的病人。保持室内空气新鲜和适宜温度，每天用进行空气消毒及擦洗地板、床头柜2次，并定时进行通风换气，定期行细菌监测。饮食护理上记录患者24 h出入量。指导能进食患者多进食富含蛋白质、高维生素、高热量、易消化的饮食，保证供给机体所需，增加患者抵抗力。

3.2.2 吞咽困难和白细胞计数升高患者的护理 护理人员向吞咽困难的患者及其家属讲解吞咽困难的危害以及留置胃管的重要性，而且告诫患者留置胃管后不能偷偷从口腔进食水或流质食物。脑梗死急性期白细胞有可能应激性升高，但一般不超过12.0×109/L，如果升高明显，应该积极寻找感染灶，有明确感染史者及时行细菌培养及药敏试验，使用针对性抗生素。

3.2.3 意识障碍及脑中线移位患者的护理 昏迷患者容易误吸误咽，给予患者床头抬高，取出义齿，不仅可以减少误吸的发生，有利于头部血液的回流，又可在相当程度上防止呕吐物误吸入肺部或胃内容物反流入下呼吸道，还可以减轻脑水肿。意识障碍或脑中线移位患者会有中枢性发热，中枢性发热对药物降温不敏感，物理降温效果好，降颅压是关键。笔者发现温水擦浴效果也不理想，故一般选用冰袋冷敷、冰帽冰毯降温，同时开空调调低室温。有报道大面积脑梗死合并高热患者应用亚低温疗法能降低应激反应，改善应激性疾病，改善神经功能，降低患者的病死率[7]。但低温疗法容易引起痰液黏稠、肢体远端血循环障碍及冻伤等[8]。本组有1例患者在使用冰毯降温时出现了背部I度冻伤。因此使用低温疗法时应注意加强气道湿化，密切观察肢体末梢循环情况，降温速度不宜过快，以每小时1.5～2℃为宜，降温过快会使患者寒战。为避免冻伤，冰敷部位要不停变换，同时密切观察皮肤情况[9]。

3.2.4 留置尿管患者的护理 导尿过程严格无菌操作，保持导尿管清洁，插管动作柔和，避免损伤尿道黏膜出血感染。每日进行尿道口清洁消毒2次，每日更换引流袋,每周更换导尿管,大便后均清洗会阴部，以免粪便中的细菌侵入泌尿系统。

3.2.5 气管插管或气管切开患者的护理 及时清除呼吸道内的分泌物，改善通气。注意判断呼吸管道是否通畅，正确掌握吸痰指征，吸痰次数要适当，操作方法要规范，避免喉部黏膜损伤。及时更换吸痰瓶，使用一次性吸痰管、吸氧管，为防止气管插管或气管切开患者的痰液干燥，应注意气道的湿化，湿化瓶每日换水，每周消毒1次，及时清洗气管套管等，治疗操作前后洗手，严格遵守无菌操作原则，预防肺部感染的发生。加强基础护理，每日进行彻底有效的口腔护理2～4次。

综上所述，发热是大面积脑梗死患者常见临床表现之一，入院时白细胞计数>12.0×109/L、吞咽困难、意识障碍、脑中线移位、留置尿管及气管插管或气管切开是大面积脑梗死患者发热的高危因素,临床护理除了要为患者做好体温监测外，还要认真分析导致发热的原因，有的放矢，采取针对性的护理措施，避免并发症的出现，提高治疗效果。

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