医疗失效模式与效应分析在3级及以上输液性静脉炎风险管理中的应用

韦丽飞，杨 华，吴凤菊，张小萍，左美玉，陆爱琼，曾灵芝

（柳州医学高等专科学校第一附属医院 内科，广西 柳州 545002）

输液性静脉炎(infusion phlebitis，IP)，是指静脉输液时由于物理、化学及感染等因素对血管壁的刺激而导致血管壁的炎症表现，是静脉输液治疗中最常见的并发症，据报道其发生率达20%～80%[1]。1990年美国静脉输液协会颁布的指南中，认为可接受的外周静脉输液性静脉炎的发生率为5%[2]。2012年1—6月调查我院静脉输液人数7 697例，输液性静脉炎发生率为3.43%，其中3级以上输液性静脉炎占输液性静脉炎总数的39.02%，3级输液性静脉炎在72 h内治疗有效率为67.12%，4级输液性静脉炎在72 h内治疗有效率为63.33%，增加了患者痛苦及医疗风险。医疗失效模式与效应分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)作为一种质量管理的模式，它通过根本原因分析及流程改造，以杜绝或减少缺陷的发生，是一种风险管理的方法[3]。本研究运用HFMEA对3级以上输液性静脉炎的风险管理进行研究，分析3级以上的输液性静脉炎管理流程中可能导致其加重的危险因素，根据潜在发生原因制定针对性的改进措施，并予以实施，以达到降低3级以上的输液性静脉炎风险的目的。

1 方法

1.1 拟定主题 规范3级以上IP的管理，缩短其治愈时间，从而达到减少医疗护理的风险。

1.2 组建团队 团队成员有副院长、护理部主任、科护士长、发生IP概率高的护理单元的护士长或专科护士等，共15人，成员都是大专以上文凭，其中1名正高级职称，6名副高级职称，7名中级职称及1名初级职称专业技术人员，从事临床医疗护理工作10～25年，有丰富的临床经验、扎实的理论基础及熟练的操作技能。

1.3 确定3级以上IP管理流程图 经成员讨论，最终将3级以上IP风险管理中的流程确定为4个流程步骤（上报、局部处理、观察及评价）及8个子流程（人员素质、药物、处理、记录、交接班、督查、规范、制度）。

1.4 找出潜在失效模式并计算危机值 成员运用头脑风暴法，对新流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式和潜在的失效后果，对所有可能的失效原因计算危机值 （risk priority number,RPN）[4]，RPN 值=发生频度（O）×失效检验难度（D）×严重程度（S）；每个因子 1～10 分，RPN 值为 1～1 000 分，数值越大，对失效的影响也越大，对其失效模式应优先采取改进措施。成员各自独立完成评分，取分数的平均值，得出最终的RPN值。3级以上IP管理流程的前7位失效模式与效应分析结果见表1。

表1 3级以上输液性静脉炎管理流程的高风险失效模式与效应分析结果

1.5 制定改进措施 RPN值高的失效模式对流程的影响大,是需要立即改善的部分，成员确定了RPN值排名前7位的失效模式，针对造成失效模式的主要原因，制定针对性的改进措施即新流程：修定制度；明确工作标准，建立3级及以上IP处置新规范；将新流程（修订制度和新规范）成册存放每个病区。（1）报告。发生3级以上IP时，当班护士立即报告护士长，护士长24 h内报告大科，大科接到报告后，立即报告护理部；大科和护理部48 h内检查措施落实情况。（2）处置。发生3级及以上IP时30 min内处置，3级IP处置流程为：评估患者局部情况→生理盐水清洗局部→于患处涂多磺酸粘多糖乳膏。4级IP处置流程中红、痛、肿胀及条索硬结部分与3级相同；皮肤破损处置：评估患者局部情况→生理盐水清洗局部→0.25%碘伏消毒→生理盐水清洗→涂重组人表皮生长因子凝胶。要求涂药厚3～5 mm，范围超出IP局部1～2 cm，每6 h涂1次，每72 h为1个疗程并小结疗效。（3）观察及评价。每班量化观察、评价和记录IP局部情况，并在交接班时双方共同测量局部情况。（4）修定制度。IP处置规范列入每年的新员工培训内容之一；发生3级及以上IP时，一级质控每天督查3次，二级质控每天督查1次，三级质控每周督查2次，督查结果纳入绩效考核；对于发生3级及以上IP时，药房开通绿色通道，30 min内发药。

1.6 疗效判定标准 痊愈：局部疼痛、皮肤红肿等症状消失，局部无硬结及条索；显效：局部疼痛、皮肤红肿等症状消失，无条索状红线，局部可触及硬结；有效：局部疼痛、皮肤红肿等症状消失，条索状红线变软，局部可触及硬结或条索；无效：症状无明显改善[5]。其中4级静脉炎的评定标准是：痊愈指创面结痂；显效指创面干燥缩小，未结痂；有效指创面干燥，未结痂；无效指症状无明显改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）／总例数×100%。

1.7 统计学方法 采用SPSS 10.0进行统计学分析，计数资料采用四格表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3级及以上IP治疗有效率比较 调查改进措施后2012年7—12月我院所有输液患者21 737例，IP发生率为3.05%,其中3级以上IP占IP总数的14.93%,3级IP在72 h内治疗有效率为95.65%，4级IP在72 h内治疗有效率为90.00%，有效率较改进措施前相比明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3级及以上输液性静脉炎治疗有效率比较

2.2 措施改进前后失效模式危机值评分比较 措施改进后失效模式危机值评分明显较改进前降低，见表3。

表3 改进措施前后的失效模式评量比较（分）

3 讨论

3.1 应用HFMEA管理能控制3级及以上IP的风险 患者在静脉输液过程中发生静脉炎，增加了患者的痛苦和医疗风险，其中4级静脉炎最为严重，如未能及时处理，可致局部组织坏死，肢体功能障碍，甚至出现畏寒、发热等全身感染症状,导致病情恶化,增加病死率。美国医学研究所的研究表明，医疗风险可通过改善系统得到最大程度的降低[6]，在本研究中，HFMEA危急值原理为分析IP处置流程的失效模式、失效原因及采取的针对性措施，提供了科学依据,使用HFMEA管理后,3级IP在 72 h内治疗有效率由67.12%提高至95.65%；4级IP在72 h内治愈率由63.33%提高到90.00%。从改进措施前后的失效模式评量比较表也可以看出，3级及以上IP的风险已在控制范围内。

3.2 HFMEA规范了3级及以上IP风险管理流程 在实施HFMEA管理前的“3级及以上IP风险管理流程”欠量化。实施HFME管理后新制定的流程中，“3级及以上IP处置新规范”对报告、处置、观察及评价等关键环节做了明确的规定；将新流程成册存放每个病区，使护理人员处置3级及以上IP时有据可依，减少了由于个人因素导致3级及以上IP风险加重的概率。实施HFMEA管理后，新建立的3级及以上IP处置规范的实施，使发生IP的患者在30 min内得到处置、每一批新员工都得到培训、3级及以上IP处置技能得到提高，保证了患者输液期间的安全。实施HFMEA管理后，应用危机值（RPN）来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害，实现对关键项目的标准化管理和改进，这样能使所有潜在隐性风险通过它得到量化，使风险的分级和处理简便易行[4],实现了3级及以上IP管理流程的规范化。

HFME为护理工作流程改造提供了科学的依据，如果能在那些影响患者安全、风险高、危害大的环节都采用医疗失效模式与效应分析的方法实施管理，必定能将护理风险降到最低。

[1]Dos Reis P E,Silveira R C,Vasques C I,et al.Pharmacological Interventions to Treat Phlebitis：Systematic Review[J].J Infus Nurs,2009,32(2)：74－79.

[2]堂映辉,高林春,刘光琼.静脉炎的防治及处置进展[J].解放军护理杂志,2001,18(4)：86.

[3]Joseph G R,Erik S,James P B.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis：The VA National Center for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System[J].Jt Comm J Qual Improvememt,2002,28(5)：248－262.

[4]邓洁英,钟弋云,李艳芳,等.失效模式与效应分析在预防中心静脉导管滑脱中的应用[J].护理学报,2011,18(8B)：34－35.

[5]徐守宏.多磺酸粘多糖治疗化疗相关性静脉炎的临床观察[J].医学理论与实践,2010,23(11)：1357－1358.

[6]Kohn L T,Corrigan J M,Donaldson M S,et al.To Error Is Human：Building a Safer Health System[M].Washington：Nationalaca－Demies Press,2000:1－15.