消化道穿孔的多层螺旋 CT诊断价值

华文良，顾文豪，张书茵 （江苏省太仓市第一人民医院，江苏 太仓215400）

·临床与转化医学·

消化道穿孔的多层螺旋 CT诊断价值

华文良，顾文豪，张书茵 （江苏省太仓市第一人民医院，江苏 太仓215400）

目的：总结消化道穿孔的多层螺旋 CT表现，分析其诊断价值.方法：选择 30例急性胃肠道穿孔患者为研究对象，将其在手术前的多层螺旋 CT检查资料和手术结果进行对照.结果：30例患者中胃小弯前壁穿孔8例，十二指肠球部穿孔6例，胃窦前壁穿孔6例，肠穿孔4例，幽门前壁穿孔 4例，阑尾穿孔2例.观察结果显示胃肠道穿孔 CT直接表现有胃肠道管壁形状不规则，管壁周围脂肪层模糊；间接表现有腹腔内有游离气体离散，还存在有一些其他的并发症.结论：对于胃肠道穿孔后临床症状比较轻，以及 X射线透视膈下无游离气体的患者具有一定的诊断价值，并且比其他影像学检查的效果更好.

CT诊断；胃肠道；穿孔；诊断价值

0 引言

胃肠道穿孔是一种外科急症，需要立即做出诊断并进行手术治疗，以往胃肠道穿孔的影像学诊断大多是传统的X射线，但随着 CT诊断技术的普及应用，胃肠道穿孔也成为了其应用之一，越来越多的胃肠道穿孔依靠多层螺旋 CT进行诊断［1－2］.我院对 30例经过 CT诊断确诊的胃肠道穿孔患者的临床资料进行回顾性分析，总结出了胃肠道穿孔患者 CT表现并且分析了CT诊断胃肠道穿孔的诊断价值，现将结果报道如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择 30例急性胃肠道穿孔患者为研究对象，其中男19例，女11例，年龄22～78（平均39.2±10.3）岁.患者多因为发生突发性腹痛并伴随阵发性加剧的症状来我院就诊.其中23例患者是在餐后发作，其中8例患者有胃病史.所有患者在手术前进行腹部 X线平片检查和CT检查［3］.

1.2 检查方法 CT检查使用的是 SIEMENS公司生产的 CT扫描机，该扫描机是双排 CT，能够清晰地呈现质量好的图像，条件为120 kV，180 mA，层厚是5～10 mm，矩阵为512×512，螺距是1，扫描速度1.0 s／r，扫描视野42㎝，扫描时间是 3 s，由膈顶到耻骨联合.

2 结果

30例患者中发现双侧膈面抬高 14例，单侧膈面抬高12例.其中胃小弯前壁穿孔 8例，十二指肠球部穿孔6例，胃窦前壁穿孔6例，肠穿孔4例，幽门前壁穿孔4例，阑尾穿孔2例.观察结果显示患者直接表现有胃肠道管壁形状不规则，管壁周围脂肪层模糊；间接表现有腹腔内有游离气体离散，还存在有一些其他并发症，大多患者胃穿孔的部位有密度不均匀的软组织肿物.17例患者的腹腔内可以看见分散的气泡影；10例患者并发腹痛；5例患者表现有腹膜炎，具体表现为脏器黏连，腹膜增厚，有液体渗出；2例患者有小肠和乙状结肠，具体表现为管壁不规则，其周围的脂肪层模糊不清，可见气泡影.

3 讨论

胃肠道穿孔多发生在胃部和十二指肠，穿孔后会有气体和消化液等内容物漏出，漏出物的多少一般和穿孔的大小和位置有关，胃肠道穿孔的临床症状主要为急性突发腹部疼痛，阵发性加剧并向整个腹部发散［4］.胃肠道穿孔一般很小或者穿孔会被堵塞，因而腹腔漏出物比较少的患者例如老年人不会表现出很典型的临床症状，比较容易发生误诊或是漏诊.临床上常能观察到穿孔后游离气体大多位于肝前间隙和脏器的破口附近，例如肝胃韧带、肝门、肝肾间隙、肠系膜等，这有助于我们判断穿孔发生的位置.此外，因为受到消化液和内容物等的刺激，可以观察到患者首位管壁发生肿胀，不规则，腹腔内出现积液，周围的脂肪组织间隙密度升高，有腹膜包裹的穿孔包裹积液内会出现小气泡；胃十二指肠后壁穿孔时在小网膜囊内会观察到包裹积液和气体；而恶性肿瘤穿孔则常常可以观察到淋巴结和管壁软组织发生肿大［5］.在本组的2例小肠和乙状结肠自发行穿孔中我们发现有和肠腔大小和走形不符合的粪团，呈堆积分布；2例阑尾穿孔中我们发现患者都出现反射性肠郁张和小肠梗阻的现象.因此根据 CT的影响特征并结合患者的既往病史，我们可以相对容易地准确判断患者穿孔的部位、大小和原因.

MSCT图像具有较高的分辨率［6］，可以显示比较大的穿孔部位和大小，可以进行多平面重建，这些特点克服了 X线平面重叠的缺点.研究显示［7］，MSCT对于游离气体的检出率高达90%左右，这明显高于X线平片 55%左右的检出率，X线平片的阳性率通常为50.4%～82%，而多层螺旋CT的阳性率可以达到85%～92%.MSCT可以显示出一些有游离在脏器裂隙之间小的气体.当发生一般穿孔时，气体往往是顺着韧带和网膜囊向上移动，先在剑突下隐窝聚集，该隐窝是脂肪组织，CT则能通过调节窗位和窗宽来进行区分，通过利用图软组织窗可以显示出胃肠关闭以及周围组织的形态以及发生的改变.胃肠道穿孔的 CT诊断的要点主要有以下几点［8］：①发生穿孔的部位图像不清晰，周围管壁不规则，周围和临近脂肪层模糊而且间隙内有小气泡影；②消化道穿孔的特点是腹腔和膈下存在离散气体；③胃壁发生穿孔时，常常可以在穿孔的部位或者周围观察到密度不均匀的软组织块的阴影；④胃肠内容物发生漏出会对腹膜产生刺激，从而引起腹腔积液，严重时会引起腹膜发生广泛性或者局部性的增厚以及腹腔出现局部性的感染灶.

CT对于腹部的器官具有比较高的密度分辨率，能够比较清晰地显示腹部各个器官以及周围组织的影响，对于发现异常密度比较擅长［9］.虽然 CT能够清晰地显示腹腔内和膈下的游离气体的阴影，但在实际的诊断中我们仍然要注意进行区分：通过调节窗位和窗宽来发现游离气体时，脂肪和气体都会显示黑色，因此要发现脏器脂肪组织内部的游离气体是比较困难的，此时应通过调节窗宽来将气体和脂肪的密度分开，这样才能够发现一些小的游离气体的阴影，千万不能将剑突下的脂肪组织误认为是气体的阴影；进行诊断的医生应该要掌握熟练的窗技术，熟悉解剖位置；在进行腹腔诊断性手术或者穿刺以后，腹腔常常会留有少量的游离气体，如果CT检查时发现了该种现象显示的征象，应该考虑到这种影响因素，同时腹腔内因为某些细菌的感染也会产生一些少量的气体.因此临床进行诊断时，需要在CT的基础上密切结合患者的既往病史，以免发生漏诊和误诊.

目前为止，胃肠道穿孔是比较少使用CT来进行检查的，临床上仍然使用透视或者腹部平片来进行检查，这无疑是现在最快也是最有效的办法.CT检查对于胃肠道穿孔的诊断价值主要在于 CT图像能够清晰地显示腹腔内的脏器和周围组织之间的关系［10］.CT诊断对于穿孔比较小，临床症状比较轻而且在 X线透视膈下未发现游离气体的患者，其可以根据腹腔内存在的离散的游离气体来做出诊断.调查显示，大约有30%的患者可无气腹的表现，因此当临床上怀疑是胃肠道穿孔但 CT扫描后图像没有显示有游离气体时，不能排除阑尾穿孔和小肠穿孔的可能性.事实上，CT对于穿孔的定位是比较困难的，口服对比剂在进行定位时相对要准确［11］.

以往的胃肠道穿孔确切诊断的病例一般都需要手术进行治疗，但是现在国外报道称消化性溃疡穿孔合并 Hinchey2级的患者也可以使用保守治疗的方式来进行治疗.MSCT检查还有一些其他的的诊断意义：MSCT能够排除肿瘤从而明确诊断患者是炎症或者是溃疡继发的穿孔，从而可以帮助临床上采用例如腹腔镜等的微创手术进行治疗.我们还发现，如果患者是因为下消化道发生炎症病变而引起的穿孔，例如结肠憩室炎症、克罗恩病等，MSCT检查时会发现病变部位已经有严重的粘连和包裹的迹象，这可能与年轻人耐受程度较高，而老年人对于疼痛敏感程度低从而造成病情拖延相关，这种情况下需要谨慎的选择微创手术的治疗方案.

综上所述，CT诊断腹腔游离小气泡对于胃肠道穿孔部位的定位诊断具有极其重要的价值，但是本研究的样本数比较小，还需要进一步扩大样本数来进行更深的研究.

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MSCT diagnostic value for gastrointestinal perforation

HUA Wen-Liang，GU Wen-Hao，ZHANG Shu-Yin
First People's Hospital of Taicang City of Jiangsu Province，Taicang 215400，China

AIM：To conclude multislice CT manifestation of digestive tract perforation，and analyze its value.METHODS：Preoperative MSCT data of 30 cases the sites of gastrointestinal perforation were different，which comprised an anterior wall of gastric antrum（n＝8），anterior wall of pylorus（n＝6），anterior wall of gastric lesser curvature（n＝6），duodenal bulb（n＝4），bowel（n＝4）and appendix（n＝2）.On MSCT images，the direct signs of acute gastrointestinal perforation were found to be irregular shape of the affected walls and hazy fatty layers in the periphery of perforation，while indirect signs of that included intraabdominal scattered and free gas and a series of the complications secondary to the perforations.CONCLUSION：MSCT is valuable，especially in the diagnosis of posterior gastric wall perforation and superior to other imaging model lities.

gastrointestinal tract；perforation；CT diagnosis；clinical value

R816.5

A

2095-6894（2014）06-063-03

2014-08-10；接受时间：2014-08-24

华文良.E-mail：huawenliang＿abc＠126.com