浅谈骨肿瘤诊治中的底线

韦 兴

. 述评 Editorial .

浅谈骨肿瘤诊治中的底线

韦 兴

老实说，我本人专门从事骨肿瘤工作才10 年，尚不够写述评的资格，但既然“降大任”于我，我愿结合本期刊出的几篇论文，谈谈自己对骨肿瘤治疗的一些思考。

首先介绍一个背景：由于诸多原因，现在我们通常所提及的骨肿瘤专业，不仅是包括累及骨组织的肿瘤，还包括累及四肢、骨盆、甚至脊柱的软组织肿瘤。约定俗成，有些场合下笼统称“骨肿瘤”。

在骨肿瘤的影像学诊断中，怎样强调 MRI 的重要性都不为过，这方面的文献较多[1-4]。关于骨肿瘤与MRI 成像的原理不再赘述，MRI 对于骨肿瘤的诊断至少有以下几点意义。(1) 定位：MRI 有助于病灶的解剖定位。须特别指出的一点是：MRI 可以帮助发现主病灶周围的卫星灶和 ( 或 ) 跳跃灶；(2) 定性：良、恶性骨肿瘤在 MRI 上往往有一些较典型的特征，但并不是绝对的；(3) 定量：以肢体骨肿瘤为例，病灶范围或长度的确定，多数学者建议应以 MRI 的测量为准。在测量的过程中，还有很多的问题需要解决，如本期有1 篇关于骨肉瘤化疗前后 MRI 测量的文章，是很有意义的工作，值得一读。

骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤。近 40 年来，针对骨肉瘤的研究也是方兴未艾，复习文献[5-9]，可以用两句话来总结。第一句话：骨肉瘤的诊治水平获得了长足的进展。这些进展包括新辅助化疗、肿瘤假体置换、病理分型与分级等；第二句话：骨肉瘤目前的诊治处于一个平台期，期待在分子生物学等基础领域的突破。由于肿瘤细胞间叶来源的特殊性等，针对骨肉瘤的靶基因等研究还是任重而道远，也是近年来的热点。本期有多篇这方面的基础研究文章，很有参考意义。

本期有1 篇关于多发性骨髓瘤外科干预的报道，作者的观点很鲜明：手术的目的不是根治 MM，而是提高患者的生活质量，为继续放疗及化疗创造条件。这一点，与我本人对于脊柱转移癌外科治疗的态度一致。在疾病的转归等方面，MM 与脊柱转移癌有许多相似之处。

本期有1 篇关于肿瘤假体松动的综述。正如假体翻修已渐渐成为关节外科的“常规”手术一样，肿瘤假体的翻修也将是骨肿瘤专科医生需要面临的课题，而且是随着骨肿瘤患者治愈率的提高以及存活时间的延长，这一任务会更加“艰巨”。看来，对于骨肿瘤的保肢手术，把瘤段切下来、假体装上去仅仅是个开始，如何让假体“服役”得更长久一些，也是疗效观察的重要部分。

严格来讲，骨梗死不属于骨肿瘤的范畴，其病因及病理尚不完全清楚，与“骨坏死”有些类似。骨梗死是否需要手术治疗是有争议的，应该谨慎地选择手术指征。

从以上的内容，我们可以看出：虽然目前骨肿瘤只是骨科的一个较小的分支，但骨肿瘤涉及的范围却很广，包括：病理、影像、手术、化疗、放疗等等，涵盖的病种名称也很多，有良性、恶性、交界性、类肿瘤样等等，2013 年版 WHO《骨与软组织肿瘤病理分类》中，将骨与软组织肿瘤分为27 大类，共计 171 个病理诊断[10]。

面对纷繁复杂的骨肿瘤，骨科医生往往表现出两种不同的态度：或是敬而远之，或是跃跃欲试。每个医生都有选择治疗方式的权利和自由。但是，医生也必须面对“选择”的责任。什么是正确的选择？体现了医生自己的责任的选择，才是正确的选择。怎样作才是体现了医生责任的选择？守住底线！守住骨肿瘤诊治中的底线，就是医生最根本的责任。

当前社会，底线一词出现的频率很高，那么，什么是底线？很遗憾，在《辞海》和《新华字典》里没有找到关于“底线”的解释，看来这是个新词，源自体育比赛中规定的两端的界线，多被引申为必须坚守的最低条件或限度。以此类推，骨肿瘤诊治中的底线即是在骨肿瘤诊治过程中必须坚守的原则。当然，谈论这个问题，也许业内会有不同的声音。但我还是希望与大家一起思考和探讨这个问题。我个人所理解的治疗骨肿瘤的底线是：遵从科学的精神。

医学，首先是科学，是关于人类与疾病斗争并夺取健康的一门科学。科学的定义是：反映现实世界各种现象的客观规律的知识体系。构成科学的三要素是：观察、假设、验证。作为临床医学，如何尊崇科学的精神？我以为有两个方面，一是借鉴那些已经得到验证的基础或临床医学的规律和结论，其次是在临床工作中，通过观察、假设、验证，探索新的规律，总结新的理论，以科学的精神指导临床实践。这也是循证医学的精髓：实践-理论-再实践。

就骨肿瘤专业来说，也不外乎两点：一是遵循现已被业界认可的骨肿瘤治疗的指南与原则，二是在临床实践中，分析、总结、借鉴自己和他人的治疗经验。

关于骨肿瘤的各种指南较多，其中由 NCCN ( 美国国立癌症协作网 ) 提出的《骨肿瘤 ( bone cancer ) 治疗指南》被广泛关注[11-16]。该“指南”每年更新一次。以 2014 年版的”指南”为例，其内容有以下几个部分：

1. 对 2013 年“指南”的更正；

2. 疼痛性骨破坏的筛查路径；

3. 软骨肉瘤治疗路径；

4. 脊索瘤治疗路径；

5. 尤文氏肉瘤治疗路径；

6. 骨巨细胞瘤治疗路径；

7. 骨肉瘤治疗路径；

8. 骨肿瘤治疗原则。

其治疗原则部分又包括：(1) 组织活检：“指南”认为活检诊断优先于任何外科操作，强调正确选择活检的入路，活检应在实施手术的治疗中心进行，可行针刺活检或者切开活检，穿刺诊断应结合外科医生和放射科医生的意见，最终由骨病理医生确定；(2) 外科手术：“指南”强调扩大切除 ( wide excision ) 是指病理组织学阴性的切除边缘，阴性的切除边缘有助于肿瘤的局部控制；(3) 化验检查：CBC、LDH、ALP 等与骨肉瘤的转归有一定相关性，可在治疗及存活期监测；(4) 内科治疗：化疗前应与患者交流其对生育的影响。重视治疗团队的作用，其中团队核心包括骨肿瘤医生、病理医生、肿瘤内科或儿科医生，肿瘤放射医生等；(5) 长期随访和生存观察：治疗团队应制定随访计划，终身观察手术、放疗以及化疗的结果。

所有的“指南”和原则，最终都需在经临床实践再验证的基础上发展。因此，临床病例的总结分析，也同样重要。正如 NCCN“指南”所提到，对骨肿瘤患者须进行长期的随访观察，这一点不同于骨科的其它专业。比如脊柱或四肢骨折，一般随访到1～2 年后的骨折愈合即可；但骨肿瘤病例的随访时间可能要长数倍，有的甚至是终身。因此，本人认为：仅凭手术后即刻的影像资料，不能作为骨肿瘤治疗的判断依据；而只有经过长期随访的影像资料以及患者的生存状况，才能作为骨肿瘤临床总结的依据。

遵从、敬畏科学的精神，应被视为医者的底线，这一点对于从事骨肿瘤专业的医生来说，尤为重要。因为对于很多骨肿瘤患者来说，第一次不恰当的治疗，可能意味着患者生命或者肢体的丢失。

最后还要指出的一点是：随着社会和科技的发展，新的技术手段或者手术方式层出不穷，这也促进了骨肿瘤专业诊治水平的进步与发展。但任何新的技术也需有科学依据的支撑，“新”，不能作为越过底线的护身符。

以上是本人对骨肿瘤诊治方面的一些浅显认识，定有偏颇与不当，愿与同仁讨论、共勉。

[1]Fox MG, Trotta BM. Osteosarcoma: review of the various types with emphasis on recent advancements in imaging. Semin Musculoskelet Radiol, 2013,17(2):123-136.

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[12]Welker JA, Henshaw RM, Jelinek J, et al. The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses. Cancer, 2000, 89(12):2677-2686.

[13]Lee SJ, Schover LR, Partridge AH, et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol, 2006,24(18):2917-2931.

[14]Federman N, Bernthal N, Eilber FC, et al. The multidisciplinary management of osteosarcoma. Curr Treat Options Oncol, 2009,10(1-2): 82-93.

[15]Ottaviani G, Jaffe N. The etiology of osteosarcoma. Cancer Treat Res, 2009, 152:15-32.

[16]DeLaney TF, Trofimov AV, Engelsman M, et al. Advanced-technology radiation therapy in the management of bone and soft tissue sarcomas. Cancer Control, 2005,12(1):27-35.

( 本文编辑：李贵存 )

Bottom line in the treatment of bone tumors

WEI Xing. Orthopaedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA. Beijing, 100048, PRC

Medicine is the science of human diseases and health. The principles of all the treatment methods and techniques should be in consistent with what has been recognized in the treatment of bone and soft tumors. Clinical Practice Guidelines for Bone Cancer ( NCCN Guidelines ) printed by National Comprehensive Cancer Network is well known, in which the treatment of chondrosarcoma, chordoma, ewing’s sarcoma, giant cell tumor of bone and osteosarcoma were discussed in detail. Most important, principles of bone cancer management were emphasized in this guideline, including: (1) Biopsy diagnosis is necessary prior to any surgical procedures. (2) Wide excision should achieve histologically negative surgical margins. (3) Lab studies such as CBC, LDH, and ALP may have relevance in the diagnosis. (4) Care for bone cancer patients should be delivered directly by physicians of a multidisciplinary team. (5) Patients should have a survivorship prescription to schedule follow-up with a multidisciplinary team. Respect on the spirits of science is the bottom line of medicine, and we should regard the principle and guideline mentioned above as the bottom line in the treatment of bone and soft tumors.

Bone Neoplasms; Guidebooks; Antineoplastic Protocols; Editorial

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.07.002

R738.1

100048 北京，解放军总医院第一附属医院骨科

2014-06-23 )