超声诊断剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症

王志梅 闻 华

(江苏省金坛市人民医院超声科 213200)

子宫内膜异位症是妇科疾病之一，多见于生育年龄妇女。子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质在宫腔以外部位种植生长，多发生在子宫壁、卵巢、盆腔，发生在腹壁切口处的腹壁子宫内膜异位症临床较少见［1］。近年来，随着剖宫产术的增加，腹壁子宫内膜异位症的发病呈上升趋势。本文回顾分析我院自2011年5月至2013年12月以来8例剖宫产术后腹壁肿块经手术及病理诊断为子宫内膜异位症。与高频彩色多普勒超声诊断结果对比，以探讨彩色多普勒超声检查对剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料8例患者年龄在26-38岁，平均年龄29.75岁，剖宫产术后1-10年发现腹壁肿块，术前经彩色多普勒超声检查，手术后经病理证实为子宫内膜异位症。临床表现腹壁切口瘢痕处触及肿物，多有疼痛，月经期前、月经期肿物增大、胀痛明显，月经期后肿物相对缩小，胀痛减轻甚至消失。查体腹壁切口不同部位可触及直径10-30mm的肿块，单发多见，亦可多发，多为结节状，边界不清，质韧，活动不明显，有不同程度的压痛。8例术前彩色多普勒超声检查结果均与术后病理结果一致。

1.2 仪器与方法 采用 GE vivid 7 pro，PHILIPS IE33，PHILIPS IU22，探头频率7.5-12MHz。患者平卧，在腹壁切口肿物处以纵、横、斜等多切面扫查，彩色多普勒血流显像(CDFI)选择速度为较低水平，彩色增益为较高水平;声束与血流夹角小于60°，观察记录肿块的位置、大小、形态、边缘、内部及后方回声;观察肿块内部及周边部血流分布情况，测量峰值血流速度(Vp)和阻力指数(RI)。

2 结果

2.1 高频超声检查8例患者在腹壁切口处软组织内探及9个肿块，位于皮下层7个，位于肌层2个。肿物形态不规则，边界欠清，类似浸润状(图1)，无包膜回声;肿物内部呈不均质低回声，间有不规则无回声区，2例伴有点状或斑片状强回声(图2);肿物后方回声轻度增强或衰减，2例有侧边声影。

2.2 彩色多普勒血流显像 2个肿物内部未见明显血流显像，7个肿块周边可见散在或丰富彩色血流信号(图3)，脉冲多普勒频谱多为5个肿块低速高阻的动脉血流频谱(图4)，1个肿块为静脉血流(图5)，1个肿块为低速低阻动脉血流频谱(图6)。

2.3 彩色多普勒超声随访同一肿物的大小、回声均随月经周期而改变，经期肿物增大，回声减弱，经后期肿物缩小，回声增强。

3 讨论

子宫内膜异位症的发病机理普遍认为与经血逆流种植、血源-淋巴性播散、医源性散播、遗传学及免疫学相关，其中经血逆流种植的理论被大多数学者所接受和支持。切口内膜异位症为此种种植学说提供了有力特征。剖宫产术中，子宫内膜污染了手术切口，致子宫内膜种植于腹壁切口内，形成子宫内膜异位症［2］。在卵巢分泌激素的影响下，发生同子宫内膜组织相同的增殖期、分泌期、剥脱性出血等周期性变化，逐渐形成局部肿块。典型的临床表现为术后1年以上，邻近手术切口处出现逐渐增大的触痛性结节或包块，伴随月经周期出现周期性胀痛症状，因而严重影响着患者的身心健康。自高频彩色多普勒超声用于临床以来，腹壁肿块的诊断率有了很大的提高，简便易行，可重复探查。目前，剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症彩色多普勒超声诊断总结较少［3］。

3.1 超声诊断机制二维高频超声能清晰显示腹壁脂肪、肌肉、筋膜层，分辨肿块累及腹壁的层次;分析肿块内部回声特点，周边特点;利用患者深呼吸时腹壁与腹腔的相对运动，判断肿块是否侵入腹腔、或与网膜粘连。彩色多普勒超声能显示肿块的血液供应、血流速度、血流阻力特点。

3.2超声表现本文总结本组8例彩色多普勒超声共同特点(1)肿块多位于腹壁切口处的皮下脂肪层，少部分位于腹直肌内，肿块无包膜，边界多呈毛刺类似浸润状，形态不规则;肿块回声多呈中低不均质回声，间有小的暗区，肿块后方回声略有增强或衰减。病史长的患者肿块内部有不均匀点状或斑片状高回声，本组2例患者肿块内部有钙化灶。(2)彩色多普勒血流显像显示肿块内部血流信号稀少，周边部血流信号较丰富。脉冲多普勒显示血流信号以动脉频谱为主，动脉频谱多呈高阻力型。(3)超声随访发现，随月经周期变化，在卵巢分泌激素的影响下，腹壁子宫内膜组织相应发生周期性变化，肿块的大小出现周期性增大和缩小，肿块的回声出现周期性减弱和增强的特征。因此，剖宫产后，当在临床腹壁切口处发现有周期性疼痛包块时，应密切结合病史，仔细分析二维声像图特征、血流分布、血流频谱和周期性变化的特点，诊断多不困难。

3.3鉴别诊断，主要有以下几种(1)腹壁脓肿或血肿，肿块位于皮下或腹直肌鞘内，圆形或椭圆，边界可清楚局限也可以边界不清，其内部回声也常为混合性低回声，可见散在无回声区，部分内伴散在均匀细小点状回声。血肿和急性脓肿比较容易鉴别，前者近期有外伤史，后者表面常有红肿热痛，而慢性脓肿无明显炎性表现，与无周期性发作的子宫内膜异位症难以鉴别。脓肿和血肿病灶内部一般无血流信号，常为低速静脉血流。本组1例病例也探及低速静脉血流，要注意结合临床病史明确诊断。(2)腹壁良性肿瘤脂肪瘤:肿块位于皮下脂肪层或肌层筋膜内，很少位于腹直肌内，常为椭圆形，界限多清楚，常能见到较薄的强回声包膜，内部回声欠均匀，低回声内间隔现状强回声光带。表皮囊肿:虽然名为囊肿，但是在超声上表现为实质回声或混合回声，肿块多位于皮下层，边界很清晰，有明显包膜，无明显血流。血管瘤:肿物大小有时可有变化，但无周期性变化的特点，边界多不清晰，无明显包膜，内部回声低，可见强回声分隔，内有散在或丰富的血流信号，多为低阻血流。本组1病例内亦探及低阻血流信号，但结合病史不难鉴别。(3)腹壁恶性肿瘤 脂肪肉瘤:患者年龄较大，肿块多源于脂肪组织，多为边界不清的低回声肿块，少部分为稍强回声，其内回声不均，见点状、条状、片状强回声，周边组织常受浸润，无明显包膜，血供不丰富。单从超声图像上看，很难鉴别，必须结合临床、病史，明确诊断。

腹壁子宫内膜异位症超声声像有特征性改变和动态变化，结合手术史，不难作出腹壁子宫内膜异位症的诊断与鉴别诊断［4］。但在实际超声工作中，当缺乏典型临床症状和特征性的超声表现时，也会与类似声像图表现的其他病理性质的腹壁肿块相混淆，应注意鉴别诊断。对疑似恶性肿瘤，在超声下确有困难鉴别者，超声引导下穿刺涂片细胞学检查也是十分重要的补充手段。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

［1］ 赵学英，郎景和，冷金花，等.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及复发相关因素分析.中华妇产科杂志，2004，39:97-100.

［2］ 彭丽芳，王莉莉，唐晖，等.9例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症临床分析.中国妇幼保健，2007，22:1646～1647.

［3］ 李萍，王正滨，赵诚，等.彩色多普勒超声对腹壁疤痕子宫内膜异位症的诊断价值.中国医学影像技术，2004，20:282-283.

［4］ 武心萍，丁文波，杭桂芳，超声诊断腹壁子宫内膜异位症.中国实用医药.，2007，12.