子长县公立医院改革调查报告*

闫 健

子长县位于陕西省北部，总面积2405平方公里，辖8镇5乡，358个村委会，6个社区居委会。总人口26.9万人，其中城区人口10.8万人。子长县原名赤源县、安定县，1942年为纪念民族英雄谢子长将军而改名为子长县。2011年，全县共有公立医疗机构18个，其中公立医院2个，乡镇卫生院14个，共有医疗卫生工作人员677人。

陕西省子长县是陕西省公立医院改革试点县。早在2008年，子长县便开始探索公立医院改革的实现路径，为我国公立医院改革提供了宝贵的经验。子长县公立医院改革得到了卫生部和上级政府的充分肯定〔1〕，其诸多做法和经验也被吸纳进《关于公立医院改革试点的指导意见》之中。因此，在目前进行中的公立医院改革大潮中，子长县公立医院改革具有一定的“样本”意义。同时，由于子长县公立医院改革起步较早，这也为我们分析改革的成效和问题提供了较为充分的时间跨度，有利于我们总结其经验教训与现实价值。

本文的论述将分三部分。在第一部分，笔者将以子长为蓝本，简要介绍我国现行公立医院管理体制，并对我国改革开放以来的公立医院改革进行简要回顾。以此为背景，本文的第二部分将分析子长县公立医院改革的主要内容、具体成效以及存在的问题。最后是启示和小结。

我国的公立医院管理体制

1949年前，我国绝大多数地区并没有现代意义上的医疗机构，传统的医生在药店“坐堂”的行医方式仍较为普遍。新中国成立后，为了迅速改变我国医疗卫生条件落后的局面，各级政府在接收国民党政权创办的医院和外国教会医院的同时，出资兴建了一大批医院，这便是我国公立医院的起始。

在当时，政府几乎是当时唯一有能力创办现代医院的行为体。新中国成立之后，国家一穷二白，百废待兴。经过长年的战争，社会资源几乎消耗殆尽，很难依靠民间的力量兴办现代医院。同时，由于医疗卫生条件极为低下，各种传染病对国民健康造成极大的威胁，这就迫切需要采取迅捷有效的措施。例如，据《子长县志》记载，1930年，子长境内鼠疫流行，全县1506人发病，死亡1368人。1940年，天花流行，仅瓦窑堡及周边地区就有500人死亡。1949年，传染病又导致1866人死亡。〔2〕尽管当时政府也鼓励私营医疗机构的发展〔3〕，但由于大多数私营医疗机构规模较小，质量参差不齐，难以满足国民基本医疗卫生的需要，所以，国家还是将相当比例的资源投向公立医院的创办上来。〔4〕

更为重要的是，随着农业合作化和工商业社会主义改造的完成，我国逐步确立了计划经济体制，其最大特征就是国家主导和控制经济资源，不允许私营经济的发展。在这种情况下，国家开始逐渐限制乃至禁止私立医疗机构的发展，公立医疗机构更是成为政府全力扶持的对象。

在子长，政府举办医院的历史可以追溯到陕甘宁边区时期。1935年4月，赤源县苏维埃政府在李家岔创办红军医院，为游击队员诊病。1944年，延安保健药社子长分社和县医药合作社在瓦窑堡创建，1947年，两社改称县政府医务所，有6名工作人员。1949年11月，医务所更名为子长县卫生院。1952年之后，子长县先后成立了15个乡镇医院和县中医院。〔5〕

公立医院的创办使得相应的政府管理机构的设置成为必需。在陕甘宁边区时期，子长县卫生工作归县政府一科负责。新中国成立之初，卫生工作由县政府民政科负责。1952年，卫生工作改由文教科负责。1957年，文教科改称文教卫生科。1958年，文教卫生科改称文教卫生局。1959年，卫生局与文教局分设，此后子长县卫生局便成为公立医院的主管部门。〔6〕

与计划经济时期“政府办社会”的大原则相一致，公立医院长期以来被视为社会主义福利事业单位。〔7〕为了保证公立医院的福利性，在计划经济时期，国家一方面通过“统收统支”的方式确保公立医院的基本运转，另一方面严格限制公立医院的收费标准和经营范围。在这样的制度安排下，公立医院以低廉的价格为民众提供医药服务。

然而，这样的制度安排也使得公立医院事实上成为卫生行政部门的附属，丧失了应有的经营自主权。这导致了一系列消极的制度后果。一方面，由于国家“统收统支”，公立医院实际上处于吃“大锅饭”的境地，医护人员缺乏工作的积极性，不利于医疗服务质量的提升。另一方面，这又导致医疗资源和医疗服务的供给严重不足。国家对于公立医院收费标准和收费项目的严格控制，使得公立医院不得不以低于成本的价格提供医疗服务。1958年之后，国家又三次大幅度降低医疗收费标准，但对降价造成的公立医院亏损却没有相应的补偿，这更使得公立医院陷入了“越办越穷”的艰难境地。卫生部曾专门就公立医院运转困难问题向国务院反映情况。

突出的问题是：房屋破旧，无力维修，不少老医院年久失修，破损更为严重，已无法修理，需要重建：仪器设备陈旧落后，不能更新，连常规设备也不配套；被服家具破烂，卫生状况很差，许多城市大医院都没有住院病人穿的衣服，许多地、县医院医护人员的工作服都保证不了，许多公社卫生院只有一个光板床，被褥都没有，全靠病人自带，卫生条件没有保证；医疗、生活用房十分困难，全国每年需要住院的病人5000万，但医院只能收容2500万人次。〔8〕

这便是20世纪80年代公立医院改革的背景。1979年，时任卫生部部长钱信忠指出，“卫生部门也要按经济规律办事”〔9〕，这句话奠定了80年代初中国公立医院改革的基调。从20世纪80年代到90年代初，中国的公立医院改革基本上没有跳出“放权让利、放开搞活”的框框。1979年4月28日，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作意见的通知》，提出“国家对医院的经费补助准备实行‘全额管理、定额补助、结余留用’的制度”〔10〕，赋予公立医院重要的结余留用的“剩余索取权”，即将包工资的办法，逐步改为按编制床位实行定额补助的办法。

1985年，国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“放宽政策、简政放权、多方筹资、开阔发展卫生事业的路子”，要“扩大全民所有制卫生机构的自主权，实行院、所、站长负责制，实行干部聘任制和工人合同制”，同时，改革收费制度，对一些应用新仪器、新设备和新开展的医疗诊治服务项目，按成本制定收费标准，对新建、改建、扩建医疗条件后的医疗单位，其医疗收费可以适当提高，病房可以分等级，实行不同的收费标准。对集体和个体的医疗机构，收费标准可以放活一些，使它们能够有利可图。〔11〕在后来的几年中，医院改革主要体现在：实行承包经济责任制；改革医院领导体制，实行院长负责制；实行以定员定编、干部职工聘任合同制、严格考勤并与工资奖金挂钩等为主要内容的劳动人事制度改革等。〔12〕

与扩大公立医院经营自主权相伴随的，则是政府逐步削减对于公立医院的财政预算。“分灶吃饭”的财税制度改革后，创办公立医院明确成为各级地方政府的财政责任。上世纪90年代中期之后，随着“分税制”的推行，地方政府面临着愈来愈强烈的财政压力。在经济增长作为地方政府主要考核指标的现实背景下，地方政府有着强烈的动机和偏好将有限的财政资源用于发展经济，而用于举办公立医院的财政经费必然受到极大的挤压。另一方面，在国家层面，中央政府进一步明确了各级政府对于创办医疗卫生事业的有限责任。1997年1月发布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出，“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”〔13〕，这大大不同于原先“卫生事业是社会主义福利事业”的提法。这进一步为地方政府压低医疗卫生支出提供了政策依据。因而，20世纪90年代之后，政府卫生预算支出占我国财政总支出的比例整体上呈逐步下降趋势。〔14〕

图1 1990年至2006年全国卫生总费用与政府卫生预算支出

在这种情况下，公立医院就面临着强大的生存压力。在国家严格管制医疗服务价格的大背景下，通过出售药品获得收益便成为各级公立医院的自然选择——并且，这一选择也得到了国家相关政策的明确支持。事实上，早在1954年，国家便出台政策，允许医院在药品采购价的基础上加价15%出售，以弥补医院在某些项目上的亏空。在计划经济时代，由于政府对公立医院采取严格的收支两条线管理，这项政策并没有带来太多的负面影响。然而，在改革开放之后，随着公立医院经营自主权的扩大，这一政策实际导致的负面效应日趋凸显，最为突出的问题就是公立医院及其工作人员“食利”倾向明显，政府原本赋予公立医院的“社会福利性”的定位遭到侵蚀。一方面，政府财政拨款的不足，使得公立医院通过出售药品获得收益成为一种现实选择，国家的相关政策又为这种选择提供了合法性；另一方面，在公立医院经营自主权日渐扩大以及政府监管范围逐步缩小的大背景下，这一政策又促使公立医院摆脱了其“社会福利性”的原本定位，逐步成为一个“牟利性”机构。尤其是，药品加价政策导致了公立医院更倾向于出售高价药品(药品采购价格越高，医院得到的15%返利就越多)以及公立医院工作人员非法收受药企回扣等现象，不仅直接促成了民众“看病难、看病贵”的社会顽疾，更为重要的是，严重败坏了医德和公立医院的形象。

在我国医疗卫生行业中，公立医院占据绝对主导地位。这不仅体现为公立医院掌握着我国绝大多数医疗资源，也表现在公立医院是我国医疗服务的主要供给者这一事实上。截至2011年底，我国共有公立医院13542家，约占我国医院总数的61.6%。〔15〕2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，占我国医院总诊疗人次的92.4%。〔16〕从某种意义上讲，我国医疗卫生体制改革的关键在于公立医院改革。同时，我国现行的公立医院管理体制所牵涉的政府与市场的复杂关系以及犬牙交错的利益格局，又使得公立医院改革举步维艰。尽管如此，在国家大力构建医疗保障网络以及民众对“看病难、看病贵”普遍怨声载道的大背景下，公立医院改革又成为各级执政者无法回避的重大问题。

2009年4月6日，中共中央、国务院联合发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新一轮医药卫生体制改革正式启动。《意见》明确将“推进公立医院管理体制改革”作为本轮医改的重点内容之一。2010年2月11日，卫生部等五部委联合发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，正式拉开了我国公立医院改革的序幕。此次公立医院改革试图从根本上改革我国公立医院的管理体制，以确保我国公立医院的“公益性”，因而具有很强的现实意义。那么，此次公立医院改革的背景是什么？改革的方向又在哪里？改革面临着哪些利益纠葛与内在阻力？改革的前景如何？通过对陕西省子长县公立医院改革的案例分析，本文试图对上述问题进行初步解答。

公立医院改革的“子长样本”

与全国绝大多数地方一样，子长县的公立医院长期以来也实行“以药养医”的体制。在这样体制下，医生不仅具有开大处方、过度医疗的天然倾向，而且医生和药品采购人员还可以暗地里接受医药代表的“折扣”或“返点”，更是助长了药品价格的攀升。子长县是革命老区，属国家级贫困县，经济实力本来就比较薄弱，“以药养医”体制更是加重了民众的经济负担。如前所述，2007年，子长县人民医院药品收入占其全部收入的比例高达61.3%。在子长，“以药养医”体制的直接结果就是导致“看病难、看病贵”的社会顽疾，一些农民甚至“因病返贫”。

在子长，从2001年到2005年，县政府年度医疗卫生事业投入从1046万增加到1654万；同期，全县医疗卫生事业支出则从2001年的1935万激增到2005年的4280万元。从2001年到2005年，县政府财政拨款占全县医疗卫生事业支出的比例从54%降到了38%(图2)。

数据来源：子长县医改办：《子长县近十年医疗卫生支出》

以子长县为例。2007年，子长县人民医院药品收入占其全部收入的比例高达61.3%。2007年6月1日至2008年6月1日，药品收入占子长县所有公立医院总收入的比例为56.2%；从2008年6月1日至2009年6月1日，这一比例为52.5%。〔17〕药品加价政策带来的高药价以及公立医院“社会福利性”的丧失和医护人员的败德行为，成为加重民众医药负担的直接肇因。

正是在这样的背景下，子长县于2008年发起了以控制医药费用不合理增长为核心的公立医院改革。如果说计划经济时期公立医院的主要问题在于缺乏自主性，那么在市场经济大潮的今天，公立医院的症结则在于其背离了“社会福利性”机构的原初定位而日益蜕化为一个牟利性组织。在我国现行的公立医院管理体制下，政府与市场的复杂关系以及犬牙交错的利益格局，意味着公立医院改革必然充满了重重阻力和不确定性。

2008年6月1日，子长县正式启动了以“平价医院”创建为主要内容的公立医院改革。改革的总体思路是：以确保医院公益性质为核心，以建立平价医疗服务体系为重点，以改革创新管理体制机制为动力，以强化政府投入为抓手，切实缓解群众看病难、看病贵问题。具体而言，子长县公立医院改革包括三方面内容，即增加政府投入、实行药品集中招标采购以及强化激励与监管，这三方面措施的直接目的均是为了遏制公立医院高额的医药成本。

增加政府投入

“以药养医”体制形成的直接原因在于政府未能完全履行其支出责任。因此子长县便将增加政府医疗卫生投入作为公立医院改革的突破口，基本思路就是通过增加政府财政投入的方式恢复公立医院的“公益性质”。具体而言，在增加政府医疗卫生投入方面，子长县推出了以下措施：

首先，取消公立医院15%的药品加成，减收部分由政府进行财政补贴。从2008年6月1日起，子长县全面取消了公立医院(及其他县级公立医疗机构)15%的药品加成，实行零差率销售，医院由此形成的减收由县级财政补贴。同时，公立医院的大型检查费用也下调15%。从逻辑上讲，上述措施仅仅是改变了公立医院药品收益的支付方而已(从普通民众支付转变为政府财政支付)，并不能从根本上遏制公立医院通过高价售药而牟利的冲动。公立医院所面临的激励仍旧是一样的，即出售的药品价格越高，其所获得的15%的药品加成也就越高。为了从根本上改变公立医院医护人员的激励结构，子长县决定，公立医院药品加成收入按其近三年公立医院年平均药品销售额的15%进行补偿，实行定额补偿。这样一来，公立医院试图通过多卖药而获利的动机就被大大遏制了。

表1 子长县公立医疗机构药品减收年度定额补偿情况〔18〕

数据来源：子长县人民政府：《子长县深化医药卫生体制改革财政投入规划的通知》(子政发[2010]14号)，2010年4月27日

其次，将全县公立医院由差额预算单位改变为全额预算单位，把过去县财政对公立医院只核70%的工资改为100%核发。同时，将医务人员津贴补助和人才培养费用纳入财政预算，县财政每年为公立医院安排130万元的转向资金，用于奖励优秀人才。

再次，公立医院的历史债务由县财政审计后统一打包，逐年清还，同时，公立医院基本建设和大型设备更新由县财政负担。

通过上述三大措施，子长县大大增强了政府对公立医院的支出责任。以县人民医院为例，县财政拨款从2001年的221万元，增加到2010年的3068万元。而县财政每年的医疗卫生经费则从2008年的5392万元，激增到2010年的1.71亿元。2010年，子长县地方财政一般预算支出为13.65亿元〔19〕，医疗卫生支出占地方财政总支出的比例为12.5%；而同期，全国医疗卫生支出仅占全国财政总支出的5.3%。〔20〕

数据来源：子长县医改办：《子长县近十年医疗卫生支出》

然而，单纯增加政府投入很难有效降低公立医院的药价。这是因为公立医院在药品市场上享受着双向垄断地位：面对药企和药品经销商，公立医院处于买方垄断地位，因为它控制着国内80%左右的药品零售份额，这使得医药企业面对公立医院基本上没有太强的讨价还价余地；面对患者，医院又处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权并享有公费医疗与医保的定点资格，这就使得患者面对公立医院也丧失了基本的选择权。〔21〕这样一来，公立医院的医生和药品采购人员便得以利用这种垄断地位而竞相收受医药企业的返点或回扣，这便构成药价虚高的潜在原因。因此，单纯增加政府财政投入不仅不会触及公立医院这种双向垄断地位，反而使得公立医院借助政府财力支持而更为强势。在这种情况下，与公立医院强势垄断地位相伴行的必定是仍旧虚高不下的药价。在子长县公立医院改革中，改革者们很快就发现，政府财政支出的增加并没能显著降低公立医院的药价，用医改办负责人的话讲，“平价医院创建后，药价虚高的顽疾并未得到有效根除”。〔22〕为了切断公立医院与药品收益之间的若隐若现的联系，真正实现降低药价的目标，子长县引入的另一举措就是“药品集中采购制度”。

药品集中招标采购

在中国的医改历程中，药品集中招标采购并不是什么新鲜的东西。早在2000年，卫生部便下发了《关于印发医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的通知》，明确指出，药品集中招标采购的目的是“为规范医疗机构药品购销活动，提高药品采购透明度，遏制药品流通领域不正之风，减轻社会医药费用负担，保证城镇职工基本医疗保险制度顺利实施”。〔23〕2007年7月，陕西省卫生厅和陕西省药招办下发了关于印发《陕西省医疗机构药品集中招标采购办法(试行)》的通知，正式在全省推行药品集中招标采购制度。

按照《陕西省医疗机构药品集中招标采购办法(试行)》的规定，挂网候选品种的网上采购价是实际采购的最高限价，在挂网周期内，提倡生产、经营企业自行降低其价格；提倡医疗机构低于此价格采购挂网候选药品。医疗机构可自主选择、采购和使用“陕西省药品集中网上采购监管网站”的任何挂网候选品种，但须向陕西省卫生厅药品及医用耗材集中招标采购办公室报送其选择采购的药品清单，定期公示采购情况，接受社会监督。因此，陕西省医疗机构药品集中招标采购仅仅是确定某一品种药品的最高价格以及药品生产企业进入该省市场的资格，各市县的公立医院仍旧拥有选择药品采购品种、数量以及与配送企业进行价格谈判的权利。

子长县药品集中招标采购制度的初衷便是将过去在省上招标价限定下由各医药单位分别议价采购改为全县所有公立医疗机构集中采购，统一配送，减少流通环节，以大额团购换取药品低价格，实现公立医院、乡镇卫生院和村卫生室三级医疗机构所有药品同质同价。为此，子长县成立了药品配送中心，隶属于卫生局，设有五个事业编制。药品配送中心负责编制全县药品配送目录，制订实施方案，监督配送企业履约情况，保证全县公立卫生医疗机构用药需求。

药品集中招标采购的第一步是组建“医疗机构基本用药目录专家组”。子长县在县乡两级医疗机构中选取具有中级以上职称的卫生专业技术人员34人，组成“基本用药目录专家组”。专家组的基本职能是根据各医疗机构的基本用药情况，结合陕西省城镇职工基本医疗报销用药目录和新型农村合作医疗用药目录，制定《子长县医疗机构集中采购统一配送药品目录》。子长县要求，除去临床的毒性药品、麻醉药品、放射性药品以外的临床常用药品全部纳入集中采购统一配送药品目录。经过数次调整，在子长县集中采购统一配送药品目录中，县级目录有920个品种，1452个品规；乡镇目录558个品种，789个品规；村级目录323个品规。〔24〕

表2 子长县医疗机构基本用药目录专家组成员情况表

数据来源：子长县医改办

与此同时，子长县成立了“药品竞价采购议价专家组”。如前所述，“基本用药目录专家组”的主要职能是确定集中采购统一配送的药品目录，其成员并不直接参与药品经营企业的竞价和遴选过程。与此不同，“药品竞价采购议价专家组”的基本职能是审核和选择药品配送企业，其成员将直接参与相关竞价和遴选过程，因而，“药品竞价采购议价专家组”对药品经营企业能否最后中标有着直接的影响力。子长县还成立了“药品集中采购竞价评审委员会”，负责协调和监督“药品竞价采购议价专家组”的相关工作。根据《子长县医疗机构药品集中采购统一配送实施方案》的规定，“药品竞价采购议价专家组”应由具备中高级职称的药学(含中药学)、临床医学(含中医学)、医院管理及其他相关的专家组成，然而，改革的实际进程却表明，“药品集中采购竞价评审委员会”的成员均为政府部门，而“药品竞价采购议价专家组”的领导成员也均来自政府部门。

表3 药品集中采购竞价评审委员会的构成单位

数据来源：子长县医改办

表4 药品竞价采购议价专家组成员情况

数据来源：子长县医改办

具体的集中采购议价程序如下：由卫生局组织议价评审委员会相关人员首先对陕西省医疗机构药品挂网招标中标的药品经营企业进行实地考察，然后发放预约函，药品经营企业按照预约的时间进行申报，并提供企业各类证件和采购药品的价格，经议价评审委员会对申报企业逐一进行审查后，择优选取资金雄厚、信誉好、价格低、有能力保证供货的药品经营企业为候选供货企业。随后，药品配送中心向候选供货企业发出邀请函，召集候选供货企业和“药品竞价采购议价专家组”进行集中竞价。在经过三轮竞价之后，“药品竞价采购议价专家组”最终在候选供货企业中选择一家药品供货企业负责全县县、乡、村三级医疗卫生机构所有药品的配送工作，实现了全县公立医疗机构药品目录、价格、质量、采购、配送和结账“六统一”。

通过集中采购、统一配送，子长县公立医院药品价格较改革前下降了40%左右。仅药品集中采购一项，每年就可减轻群众负担1000多万元。现在，全县集中采购药品配送率保持在95%以上。县人民医院药品收入占业务总收入的比例从2007年的61.3%降低到目前的33.1%。

资料来源：子长医改办

子长县将全县公立医院的药品配送业务交与一家配送企业，其政策初衷是希望以规模效应来换取药品配送业务的低价格。但是，这样一来，药价将在很大程度上取决于县药品配送中心与配送企业之间的讨价还价能力。理论上，县药品配送中心可以每年通过再次招投标寻求新的配送企业，但在实践中，出于对操作成本考虑以及对无企业应标的担忧，县药品配送中心的首要选择是稳定与现有配送企业的合作关系。迄今为止，县药品配送中心在每年合同到期之后均与配送企业延长了合同，药品集中采购竞价仅仅进行了一次。自2008年至今，在与配送企业的讨价还价中，县药品配送中心已经三次提高了药品配送价格。这部分反映了药品市场的价格波动，但同时也一定程度上体现了药品配送企业对于县药品配送中心的讨价还价能力。

药品集中招标采购制度实际上将原先由各公立医疗机构掌握的药品采购权集中到相关政府部门手中(尤其是“药品竞价采购议价专家组”)，对于习惯于“开大药单”、诱导“过度医疗”的公立医院医生而言，此举无疑是釜底抽薪(尤其是在药品差价定额补偿的情况下)。然而，在政府投入增加和药品集中招标采购制度推行之后，如何保持公立医院医务人员的工作积极性，进而防止计划经济时代的“大锅饭”现象重现？如何抑制公立医疗机构工作人员规避管制、利用新制度的漏洞继续其“食利行为”？在政府相关部门掌握全县药品集中采购大权的情况下，如何能够防止相关政府部门成为商业贿赂的重灾区？从某种程度上，对这些问题的解决直接决定着子长县公立医院改革的成败。这就意味着，改革者必须加强对公立医院和相关政府部门的激励和监管。

激励与监管

在政府增加财政投入以及公立医院失去药品采购权的大背景下，公立医院工作人员很容易因为缺乏利益驱动而面临工作动力不足的问题。在子长，随着改革的推进，公立医院激励不足的问题很快就凸显出来。对此，子长县委书记薛海涛曾指出：

“医院是医改政策落实的关键环节，医院管理是否规范到位，医务人员能否配合支持，事关医改成败。政府投入增加和药品购销体制的转变，使得公立医院回归了公益的本位，但也引发了医疗机构裂变的阵痛，一度出现一些医务人员工作消极、态度冷淡，甚至推诿病人的现象。针对这种情况，我们从建立机制、完善制度入手，着力加强公立医院内部管理。〔25〕

为此，子长县引入了两大激励措施，其中之一便是推行公立医院全员聘用制。

子长县按照卫生资源配置要求和有关规定，科学合理设置岗位。全县卫生事业单位共设岗671个，按专业技术岗不低于80%的比例，全县共设管理岗63个、专业技术岗552个、工勤岗56个。根据岗位总量和结构，严格按照有关程序采取演讲、述职、技术比武和交流等形式竞聘上岗，全县25个医疗卫生事业单位共聘用677人，并签订了《聘用合同》，实行合同管理。同时，采取分流和竞聘相结合的方式，为61位医院工作人员办理了提前离岗手续。

全员聘用制的政策初衷是打破公立医院工作人员的身份制，在实现同工同酬的同时，以未来是否续聘工作合同作为对公立医院工作人员做好本职工作的压力。然而，在改革实际推进的过程中，上述两大政策目标却并未能完全实现。首先，全员聘用制并未能改变子长县公立医院工作人员的身份区别。以子长县人民医院为例。改革后，县人民医院共有工作人员449人，其中正式编制人员283人，临时聘用人员166人。〔26〕由于县政府拨给公立医院的事业经费仍旧以正式编制为基础，因此，编制人员与临时聘用人员之间的待遇和身份差别并没有丝毫改变——换个角度看，子长县公立医院的临时聘用人员才是真正意义上的“聘用人员”，而正式员工依旧享有政府编制带来的职业安全感，“全员聘用”的形式并不能为他们带来充分的工作激励。公立医院正式编制人员的职业安全感同样也体现在“全员聘用”的结果上。子长县将全员聘用工作的方案设计、程序安排和具体操作的权限赋予了各公立医院，而公立医院内部“熟人社会”的现实必定会对聘用制的“优胜劣汰”逻辑产生缓冲作用。“全员聘用”的结果也印证了这个论断。在子长县人民医院，除去12位内退人员和3位退居二线人员外，其余的编制人员全部得到聘用，无人因“全员聘用制”的推行而被辞退。尤其令人惊讶的是，县人民医院完成全员聘用制仅仅用了7天时间。〔27〕

当然，“全员聘用制”的结果也反映了子长县的改革者们试图稳定公立医院医护人员队伍的意愿，毕竟高素质医护人员的匮乏是子长县公立医院面临的现实难题。如图5所示，在子长县人民医院，拥有本科学历的工作人员仅占其全部职工的21%。然而，在公立医院编制人员仍旧享有职业安全的情况下，“全员聘用制”所能起到的激励作用就微乎其微了：这不仅导致“同工不同酬”的不公平现象，挫伤临时聘用人员的工作积极性，更为重要的是，这也极易造成公立医院编制人员内部的“平均主义”，挫伤高素质医护人员的工作热情。

为此，子长县在公立医院引入了另一项激励措施，即“绩效工资制”。为了调动公立医院工作人员的工作积极性，从2010年4月1日起，子长县在全县卫生事业单位实行“绩效工资制”。实施绩效工资后，子长县卫生事业单位工作人员的工资由两部分构成，一是基础工资，即县财政拨付给公立医院编制人员的“人头费”，二是效益工资，包括公立医院奖励资金、医院财务收支相抵后盈余部分的30%、政府出资购买的公共卫生服务的部分经费及其他收益。

为了扩大工资差别的激励作用，子长县又将基础工资划分为“岗位工资”和“绩效工资”。其中，“岗位工资”一般占基础工资总量的60%，按岗位考勤结果发放。绩效工资一般占基础工资总量的40%，按岗位工作量、医德医风等绩效评估发放。

然而，在“绩效工资制”的实际推行过程中，子长县的改革者们很快就遇到了如何评估公立医院工作人员工作业绩的难题。一方面，卫生行政部门与公立医院之间存在着极大的信息不对称，这使得前者几乎无法直接评价公立医院单个员工的工作绩效；另一方面，即便在公立医院内部，医院的管理层也很难对员工的实际工作绩效作出评价，因为岗位工作量、医德医风这样的指标是很难进行量化衡量的。最终，医疗行政部门不得不将工资的分配权又交还给公立医院，“以上工资(基础工资)由各单位制定具体考核分配办法，按内部搞活分配……卫生事业单位的效益工资由单位根据经营收入制定具体分配办法，按工作实绩和效益考核发放”。〔28〕

为了配合“绩效工资制”改革，子长县人民医院专门成立了绩效考评委员会和绩效考评办公室，以加强对其工作人员的绩效考评。具体而言，子长县人民医院的绩效考核分为对行政职能部门的考评和临床医技科室的考评。

行政职能部门工作质量考评由院长负责，考评办组织实施，院领导、临床医技科室主任参加，考评结果由考评办汇总，对行政职能部门考评每月进行一次。院长和临床医技科室分别从综合管理能力、服务意识、执行能力、指导科室工作解决问题能力、执行医院制度公正办事、管理效率、工作作风、指挥协调能力、执行医院政策规章指令、创新能力等十个方面对行政职能科室工作质量进行考评，其中院长的考评所占权重为60%，临床医技科室的考评所占权重为40%。〔29〕如前所述，对行政职能部门考核的十个方面大多很笼统，难以实际衡量。尤其是，原本设想的由“临床医技科室对行政职能部门的考评”最终演变为“临床医技科室主任对行政职能部门的考评”，这样一来，考评的代表性便大打折扣。

对临床医技科室的工作质量考评由各分管院领导负责，考评办负责综合协调，每月进行一次，具体包括以下三方面内容：(1)对全面医疗质量、基础医疗质量、城镇医保、合疗工作的考评。此项考评由医务科牵头组织、各相关职能部门主任参加。(2)护理质量、控感管理由护理部牵头组织，各相关职能部门主任参加。(3)科室管理质量、医德医风建设与科室服务质量、科室经济指标的考评由院办公室牵头组织，各相关职能部门主任参加。〔30〕

有意思的是，行政职能部门主任主导了对临床医技科室的考评，这就与“临床医技科室主任考评行政职能部门”形成了呼应。因而，在这种“相互考评”的状况下，行政职能部门负责人很容易与临床医技科室主任达成“默契”：每一方都倾向于给另一方“打高分”，以期望对方在考评自己时“予以回报”。毕竟，在直接涉及每个部门人员收入的问题上，每个部门负责人都不愿成为其他部门的“障碍”和“靶子”。这样一来，原先希望通过绩效考核为医院工作人员提供激励的政策初衷就很难实现。

表5 子长县人民医院临床医技科室各项考评指标与权重

数据来源：《子长县人民医院绩效考评实施方案(试行)》

在这种情况下，以绩效考评为基础的“绩效工资”和“效益工资”分配方案必然带有明显的平均主义倾向。例如，子长县人力资源和社会保障局和子长县卫生局联合发布的《关于面向社会公开招聘医学类专业技术人员公告》明确将“基本工资”和“绩效工资”界定为“不考虑工龄等因素的档案工资，完成基本工作量即可取得由财政供给的工资”〔31〕，这样一来，改革者原先试图通过“绩效工资”为医院工作人员提供激励的政策初衷就难以实现。再如，在效益工资的核算上，子长县人民医院明确规定，行政总务后勤科室的效益工资应为临床医技部门效益工资的平均值〔32〕，如是，则一方面，对行政职能部门的考评结果并不与其效益工资挂钩，考评结果在很大程度上失去了其参考价值，另一方面，这也将进一步促使行政职能部门负责人在考评临床医技科室时“打高分”，因为行政职能部门的绩效工资会随着临床医技科室的平均绩效工资水平的提高而“水涨船高”。

因而，在改革的实际推进中，“全员聘用制”和“绩效工资制”很难实现激励公立医院工作人员的政策初衷。根据子长县医改办对县人民医院工作人员调查问卷的调查结果，超过55%的受访者对于医院现行的绩效工资分配表示“不满意”。在总共230位受访者中，有116人认为，医院应该通过“有效的管理及激励机制”来激励员工。〔33〕

同样，在加强对公立医院的监管方面，改革者的许多政策初衷也难以实现。在加大对公立医院财政投入的同时，子长县的改革者希望能够同时对公立医院实行严格的“收支两条线”管理，以遏制公立医院可能的“自利行为”。在这方面，子长县的《关于创建平价医院的实施方案》专门作出了如下规定：

从方案发布之日起，县财政设立平价医院服务专项补助经费，补助范围为医院药品的销售价格和国家规定价格之间的差价(销售额的15%)，门诊、住院诊疗的各项费用价格下调之后和国家规定价格之间的差价，医院采取其他惠民措施的减免费用部分。公立医疗机构的人员工资由差额补贴改为全额预算。医院正常运转、基础设施建设所需经费、设备更新和人才培养等各项费用也列入全额预算。各级公立医疗机构的财务管理严格实行收支两条线管理，即所有经营收入全部上缴到专项账户，各项支出按工作计划和工作需要足额及时划拨。医疗机构收支专项账户设在卫生局，平价医院专项补助经费的账户也设在卫生局，财政局要按月按补助标准及时划拨。由卫生局统一监管审批。这两个账户实行会计委派制，由会计局对专项账户实行全程跟踪管理。财政收支相抵后的盈余部分和县财政的专项补助按4∶3∶3的原则使用，即40%用于医院正常运行，30%用于各级各类医务人员的效益工资、奖金福利等的发放，30%作为医院发展的积累资金。各医疗机构历年的债务由县财政3年内逐步清还。〔34〕

然而，在改革的实际推行中，“收支两条线”的财务管理制度并未能得以实施，原因就在于它会极大地抑制公立医院的经营自主性，因而遭到后者极大的抵制。后来，子长县转而采取了“会计委派制”作为一种折中方案。因而，公立医院原先享有的财政自主权得以维持。

与任何“委托-代理”关系一样，政府对于公立医院的监管同样面临着信息不对称的问题。子长县药品集中采购方案明确规定，各医疗机构不得私自采购统一配送药品目录以内的药品，“对不执行药品统一配送政策或配送药品使用率低于90%的医疗机构，由子长县创建平价医院领导小组取消其定点医疗机构资格，并按照相关制度给予相应的处罚。”〔35〕然而，在现实中，这样的监管目标却难以实现。子长县卫生局药品配送中心负责监管全县各级医疗单位的药品配送采购工作，监督检查各级医疗单位用药情况，并对医院私自采购情况进行监督检查。然而，其监督检查方式主要是通过药品集中采购电子平台收集汇总各公立医疗机构的药品采购信息，在相关信息均由各公立医疗机构提供的情况下，配送中心很难甄别信息的真伪以及完整与否，因而，对于各公立医疗机构自行采购药品的行为，药品配送中心很难起到实质性的监管作用。〔36〕因此，改革方案中的90%以上的配送药品使用率，实际上难以实现。〔37〕

在子长，政府加强对公立医疗机构监管的另一大措施就是目标管理考评。考评的具体内容包括医院管理、医疗服务、医疗质量和安全工作、药品管理、财务管理、新农合工作以及公共卫生服务等。子长县为此成立了医疗卫生机构考评领导小组，其组长、副组长和主要成员均来自于县卫生局。

根据《子长县卫生事业单位目标管理考评方案》，考评的具体形式包括：听取汇报、查阅资料、实地考察、问卷调查等。考评的次序是先考评否决指标，再考核一般指标。否决指标未达标的，一票否决，不再考核。有意思的是，在八项否决指标中，除了“计划生育指标”和“政府任务完成指标”外，其余六项均为“事故指标”。〔38〕

即便是一般指标的考核也面临着信息不对称的难题。以子长县人民医院为例，县卫生局对县人民医院的考评内容共分13项，每项考评内容又有不同的权重，具体情况如下：

数据来源：子长县人民医院目标管理责任考评细则(千分制)

上述考评内容基本上涵盖了县人民医院的主要工作，但在信息的获取方面，考评者面临着几乎难以克服的信息不对称。例如，在所占分值最高的“医疗质量管理”一项中(180分)，考评者设置了30项考核指标，但其获取信息的方式却主要是查看制度、调阅档案、抽查病历以及现场查看等。这样获取的信息不仅不够全面，而且容易失真。再如，“财务与价格管理”考评中有一个指标是“严格执行《药品集中采购统一配送基本用药目录》价格销售药品(20分)”，而考评者获取信息的途径仅仅是抽查病人收费清单2份(一份不符合规定，扣10分)。

与对公立医院的监管相比，对相关医疗行政部门的监管似乎显得更为紧迫和重要，尤其在相关政府部门掌握全县药品集中采购权之后，情况更是如此。子长县在设立县药品配送中心的同时，也成立了药品配送监督组，以对全县药品集中采购配送工作进行监督。药品配送监督组的成员均是各职能部门的领导或负责人。

表6 子长县药品配送监督组成员名单

资料来源：子长县人民政府：《关于推行医疗机构药品集中采购统一配送工作的意见》，子政发[2009]14号

按照改革方案，药品配送监督组的主要职能是：对药品集中采购、统一配送工作和医疗机构使用情况进行全程监督检查；对政府有关部门及其工作人员在药品集中采购统一配送中履行职责、执行法律法规和政策的情况进行监督；依法对其不作为、违规行政和执法、包庇纵容和参与违法活动、违规干预或参与药品集中采购统一配送、谋取单位和个人利益，以及贪污、受贿等行为进行查处，对触犯法律的要移交司法机关处理。〔39〕

然而，在实际工作中，药品配送监督组很难发挥对药品集中采购统一配送工作的监督作用。如前所述，药品配送监督组的成员均是重要职能部门的负责人或领导，他们都有繁忙的本职工作，很难有时间专门从事药品集中采购统一配送工作的监督工作，而任何有效的监督都必须以监督者大量的时间和精力投入为基本前提。正因如此，子长县又制定了《医疗机构药品集中采购统一配送监督暂行办法》，明确县监察局和县纠风办为药品集中采购统一配送工作的具体监督部门。该《办法》列举了参与药品集中采购统一配送工作相关政府人员的八种违规行为，并根据违规程度不同，给出了三种处罚办法。

情节较轻的，给予通报批评，调离工作岗位，对负有责任的领导，给予通报批评和警示训诫处理；情节严重的，给予党政纪处分，相关领导给予党政纪处分和免职处理；情节特别严重并构成犯罪的，移交司法机关。〔40〕

实际上，在对参与药品集中采购统一配送工作的政府人员的处罚上，监察局和纠风办享有很大的自由裁量权，这就导致政府部门内部监督极易产生一种倾向，即“避免处罚原则”、“从轻处罚原则”——在子长县这样的人际关系网络更为深厚的地方，情况可能更是如此。〔41〕从另一方面讲，对参与药品集中采购统一配送工作的政府部门的社会监督始终是缺乏的。例如，根据改革方案，配送中心被要求每季度公布一次配送药品价格，接受社会及群众的监督。但我们通过各种公开途径却无法获得相关的价格信息(子长县卫生局网站最新的信息仍旧是2010年的)。

思考与启示

作为全国公立医院改革的先行者，子长县公立医院改革为我们提供了难得的改革经验，尤其是，改革涉及的利益关系的复杂调整以及体现出来的原有公立医院管理体制的顽强生命力，都为全国其他地方的改革者提供了借鉴。

现在回过头来重新审视子长县公立医院改革，笔者发现它具有以下几个突出特征：

首先，改革的直接动力源于地方主要领导人的政治意愿。子长县县委书记薛海涛和县长兰孟偃均有在基层政府多个部门工作的长期经历，这使得他们对于基层政府面临的挑战以及基层社会的需求有着直接的体会。两人都曾有过在其他区县主政的经历，这为他们调动体制内资源、处理各种复杂的关系提供了宝贵经验。薛海涛曾在延长县县长的职位上工作了五年，而兰孟偃也曾担任过旬邑县县长。2006年7月，两人同时被调往子长县，分别担任子长县县委书记和县长。这样的“外来者”身份，使得他们相对超脱于当地利益关系的复杂纠葛，有利于他们谋划和推进相关改革。同时，两人都是中生代干部(2006年两人分别为45岁和40岁)，在仕途上有着很大的发展空间，这些都是促使他们选择改革旧有体制的积极因素。〔42〕2012年，薛海涛晋升为延安市副市长，兰孟偃则升任子长县县委书记。

另一方面，地方主要领导人的主观偏好和态度也会直接影响改革的方向和进程。在子长县公立医院改革中，县委书记薛海涛的个人态度无疑是至关重要的，他也在若干场合表述了自己对于公立医院与政府关系的看法：

我们的医院是党领导下的人民政府办的人民医院，医院的医生、护士实际上是代表政府为人民服务的，这是我们的宗旨。我们办的医院是公益性的，不以盈利为目的。我们的发展方向是服务群众，要通过政府的投入，切实解决群众看病难、看病贵的问题……卫生局作为医疗卫生的行政主管部门，要切实负起责任，要加强对医院的行政领导。医院要服从卫生局的领导，人事问题、项目实施、工程招标都要经过卫生局，医院是卫生局的下属单位，现在医院实行聘任制，将来可改成任命制，这符合创建平价医院的精神。〔43〕

从后来的改革进程看，县委书记的上述想法很大程度上成为实际的改革内容。

其次，改革体现了各种利益关系的动态平衡。如前所述，公立医院改革涉及政府与公立医院之间关系的根本性调整，直接牵涉到相关政府部门与公立医院的利益，因而具有很大的敏感性和复杂性。如果相关利益关系处理不好，改革极有可能因遭遇抵制而夭折。在子长县公立医院改革的案例中，改革者们自始至终面临着调节各方面利益关系的压力。作为对压力的回应，他们试图在其中保持一种动态平衡关系。例如，为了消除公立医院对改革的抵制情绪，改革者在强力推行“药品集中招标采购制度”的同时，又给予公立医院强有力的财政支持。再如，由于医改办主导了整个公立医院改革的实际进程，为了避免卫生局在公立医院改革中被边缘化，改革者们将“县药品配送中心”设在卫生局，实际上将全县药品集中采购的权力赋予了县卫生局。

这样一来，改革者固然可以缓解来自各方面的抵触力量，确保改革的顺利推进，但同时这也意味着，改革必定难以实质性触及某些根本性问题。在子长县公立医院改革的案例中，改革基本上没有触动原先的公立医院管理体制，改革最终围绕在“增加政府对公立医院的财政投入”这一点上——这正是政府相关部门与公立医院利益聚焦的地方。

再次，改革进程的持续需要强有力的外部支持。如前所述，改革意味着利益格局的重新调整，因此，它很容易因既得利益者的抵制而夭折。在这种情况下，强有力的外部支持对于改革进程的持续将是至关重要的。在子长的案例中，尽管改革的目标是有限的——它并非致力于对原有公立医院管理体制进行根本性调整——但它仍旧引发了部分公立医院职工的不满和抵制。在子长县医改办对公立医院职工进行的问卷调查中，县人民医院仅有41%的受访者“对工作报酬满意”。〔44〕在这种情况下，改革的可持续性就成为一个问题。不过，子长县的公立医院改革及时得到了强有力的外部支持。例如，卫生部党组书记张茅对子长县的医改经验给予高度评价，并将后者作为自己的工作联系点，一年之内五次前往子长县视察医改工作，这大大增强了改革者消除各方面抵触和阻力的能力。又如，陕西省决定从2011年9月起，在全省推广子长县公立医院改革经验，这无疑进一步确定了改革的合法性，为改革的持续推进扫清了障碍。

子长县公立医院改革的价值或许并不在于它提供了某种完整或成熟的改革方案，而在于凸显了公立医院改革的极端复杂性和旧有公立医院管理体制的韧性。对于正在进行中的全国公立医院改革试点工作而言，子长县的改革经验能够带给我们如下启示：

首先，单纯增加政府投入并不能确保公立医院的公益性质。作为公立医院的主办者，政府无疑要承担一定的出资人义务并享受相应的权利。然而，公立医院作为一个非营利组织，其“公益性”与其说取决于政府投入的多少，毋宁说在于制度监管能力的强弱。公立医院“公益性”的定位与“牟利性”的现实之间的鸿沟仅靠增加政府投入是无法填平的——因为在相应的制度监管措施缺失的情况下，这无法从根本上抑制公立医院的“牟利”倾向。

更有甚者，在现有的公立医院管理体制下，单纯增加政府投入极有可能带来适得其反的后果。在子长县的案例中，政府宣布三年内逐步偿还公立医疗机构的历史债务，这无疑进一步增强了后者享有的预算软约束，从而大大削弱后者在预算方面的自律性。与此相连，作为改革的一部分，子长县政府宣布公立医疗机构的基础设施建设和设备购置等经费全部纳入财政预算，这在某种程度上引发了公立医疗机构的基建高潮。以下为子长医改办上报的2010年公立医疗机构基础设施建设计划：

2010年，计划完成10大项目：投入2195万元(含设备投入519万元)，完成中医院标准化建设；投入300万元，建立2个流动医院；投入760万元，新建120急救站；投入227.36万元，改建疾病控制中心实验室；投入406.4万元，建成1个社区卫生服务中心、6个社区卫生服务站；投入150万元，为全县15个乡镇卫生院各配备1辆救护车；投入260万元，改建130个村卫生室；投入4000万元〔45〕，建设县医院门诊住院大楼；投入700万元，新建妇幼保健大楼；投入386.6万元，建成6个甲等乡镇卫生院。〔46〕

因此，从长远看来，“财政养医”不仅不可持续——因为公立医疗机构的胃口总会随着政府财政投入的增加而“水涨船高”——而且极易导致财政经费和卫生资源的极大浪费。

其次，公立医院改革的突破口应当是“管办分开”。卫生部等五部委联合下发的《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》明确指出，“要积极探索管办分开的有效形式。按照医疗服务监管职能与医疗机构举办职能分开的原则，推进政府卫生及其他部门、国有企事业单位所属医院的属地化管理，逐步实现公立医院统一管理。”〔47〕“管办不分”是现行公立医院管理体制的最显著特征，它会导致一系列负面后果。

“管办不分”导致卫生行政部门的角色冲突。一方面，卫生行政部门作为医疗卫生领域的监管者，行使着“裁判员”的职能；另一方面，卫生行政部门又直接参与了公立医疗机构的实际管理，某种程度上又是“运动员”，这种角色冲突极大地侵蚀了卫生行政部门的监管效力。如顾昕等人指出的，“作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的慈父，在大多数情况下，这种管办不分的格局很难令人相信卫生行政部门能客观中立地行使其监管职能者的职能，维护各类医疗机构之间的公平竞争。实际情况总是卫生行政部门一味偏袒公立医疗机构，有意无意为社会资本进入医疗行业高设有形无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。”〔48〕

事实上，“管办不分”不仅导致相关政府部门职能失位，更会导致其职能错位。以子长县药品集中招标采购为例。药品集中招标采购将原先由公立医院掌握的药品采购权集中到县药品配送中心，这不仅没能解决对公立医院的监督问题——在缺乏有效监督手段的情况下，公立医院仍旧可以私自在目录之外采购药品——而且还带来了如何监督县药品配送中心的问题。对于相关监管部门而言，监督政府机构并不比监督公立医院来得更容易些。

不仅如此，在“管办不分”的状况下，行政主导的逻辑必然会对公立医院的专业自主性产生侵蚀，最终公立医院难免成为行政权力的附属，公立医院所试图实现的医药服务可及性和公平性势必被行政权力的等级性所替代。在“管办不分”的状况下，政府不仅决定了公立医院所能得到的财政资源以及对公立医院的考评结果，甚至全面主导了公立医院医务人员的执业资格、职称评定以及录用等工作。对于行政权力主导公立医院所带来的后果，萧瀚曾进行如下剖析：

对医生执业的行政管制有两大后果。一方面，医师的职业伦理变成了行政控制下的半行政命令，而不是由同行根据业务的专业性来确定，无论是职业操守还是专业操作都官僚习气严重，缺乏职业精神；另一方面，医师也难以人尽其才，真正具备职业水准的人未必能依照医学本身的要求行医，而没有能力的却占据大量医疗资源的要津……公立医疗机构变性为半官僚机构，特权等级制在其中表现得淋漓尽致：大量的行政人员占据医院管理者位置，把控医疗资源要津，根据官僚等级制分配和配置医疗资源，通常是遵循权力、财富、人际关系、城乡差别等，而这些正是医疗机构中各类腐败的渊源。〔49〕

从这个意义上讲，“管办不分”正是现有公立医院管理体制的症结所在，因此，进行中的公立医院改革试点工作如要有真正的突破，就必须以实现“管办分开”为其基本前提。

再次，公立医院改革的根本目标是打破公立医院在医药市场上的垄断地位。无论是医疗服务(公共卫生服务除外)还是药品，都并非一般意义上的公共物品，理应由市场发挥基础性的资源配置作用。然而，在公立医院享有医药市场垄断地位的状况下，由于没有基本的选择权，普通患者就很难通过“用脚投票”的方式对公立医院进行惩罚。如是，则一方面，公立医院缺乏提高医疗服务水平和降低医药价格的动力，导致“看病贵”的问题；另一方面，这必然导致医疗资源的严重短缺，导致“看病难”。

如前所述，公立医院在医药市场上的垄断地位的形成既有历史原因，但更多是政府管制的结果。这就意味着，政府必须进一步放松医疗市场的准入壁垒，鼓励社会资本和国外医疗机构进入我国医疗市场，并视其为平等主体，以实现医疗市场的充分竞争。然而，在“管办不分”的前提下，公立医院的垄断地位不可能根本动摇。进而言之，在现有的公立医院管理体制之下，政府正是公立医院垄断地位的幕后推手。〔50〕

同时，这并不意味着政府将完全从医药市场退出来。相反，在“管办分开”的前提下，政府的首要职能将从公立医院的创办者和管理者转变为市场规则的制定者和监管者，而相关规则的一大内容就是防止医药市场出现任何形式的垄断。与此同时，政府应当通过向不同医疗机构购买服务的方式为居民提供基本的公共卫生服务。此外，在市场力量不愿进入的边远地区，政府仍旧有义务建立由其主办的医疗卫生机构。

子长县公立医院改革的案例，体现了政府在管制市场的前提下实现医药服务可及性(accessibility)和可负担性(affordability)的初衷。尽管并没有根本触动“管办不分”的公立医院管理体制，但改革者试图在现有体制框架内解决问题的探索无疑是值得肯定的。换言之，没有十全十美的改革方案，改革本身就是一个试错的过程——在中国的现实场景下尤其如此。从某种意义上讲，公立医院改革实际上是对政府自身的改革。无论在子长还是全国其他地方，这都是一个崭新的探索领域。

〔1〕这里的一个标志性事件就是，陕西省决定从2011年9月开始在全省推广子长经验，参见《陕西将全省推行子长医改模式》，“经济观察网”，2011年9月7日。

〔2〕子长县志编撰委员会：《子长县志》，陕西人民出版社1993年版，第638页。

〔3〕1951年政务院《医院诊所管理暂行条例》规定，要根据当地人口与需要及医院诊所设置计划等具体情况核发私立医院和诊所开业执业执照，并要求私立与公立医疗机构同等待遇。见《医院诊所管理暂行条例》，《湖南政报》，1951年第4期。另外，根据卫生部的统计，1950年，全国卫生系统从业人员61.3万人，其中私人开业人员48万人(占78.3%)，集体所有制卫生机构0.3万人(占0.5%)，全民所有制卫生机构13万人(占21.25%)，卫生部：《建国四十年卫生统计摘要》(内部资料)。

〔4〕相比较而言，建国后的前30年，新中国把更多的资源投入到疾病预防而不是医疗部门。

〔5〕子长县志编撰委员会：《子长县志》，陕西人民出版社1993年版，第637页。

〔6〕同上，第636页。

〔7〕卫生部、财政部：《医院财务管理办法》，第2条，1988年2月2日。

〔8〕国务院：《国务院批转卫生部关于解决医院赔本问题的报告的通知》，1981年2月27日。

〔9〕曹海东、傅剑锋：《中国医改20年：再次站在十字路口》，载《南方周末》，2005年8月4日。

〔10〕卫生部、财政部、国家劳动总局：《关于加强医院经济管理试点工作意见的通知》，1979年4月28日。

〔11〕国务院：《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》，1985年4月25日。

〔12〕曹荣桂：《中国医院改革30年——历史进程、主要成就与面临的挑战》，载《中国医院》，2008年第9期。

〔13〕中共中央、国务院：《关于卫生改革与发展的决定》，1997年1月15日。

〔14〕政府“甩包袱”的极端例子就是将公立医院出售给私人，在90年代中期，全国各地曾经掀起一股“卖医院”的浪潮。参见肖兴志、陈艳利：《公用事业民营化改革：理论基础与政策选择》，载《经济社会体制比较》，2004年第4期。

〔15〕卫生部信息统计中心：《2011年我国卫生事业发展统计公报》，2012年4月20日。按照卫生部的分类标准，我国医疗卫生机构分为四大类，即医院(含公立医院和民营医院)、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和其他机构，政府举办的乡镇卫生院和社区服务中心不属于“医院”范畴。如果将政府举办的基层医疗卫生机构也纳入进来，那么，这个比例会更高。

〔16〕李玲、江宇：《关于公立医院改革的几个问题》，载《国家行政学院学报》，2010年第4期。

〔17〕子长县卫生局、子长县医改办：《探路医改》(内部资料)，第23-24页。

〔18〕从后来的访谈得知，只有子长县人民医院实行定额补偿，每年300万元，其他公立医疗机构仍旧采取15%的补偿比例，但其补偿的总金额相对较小。

〔19〕子长县财政局：《关于2010年度财政工作总结的报告》，http：//zichang.yacz.gov.cn/structure/xxgk/xxgkndbgnr_10147_1.htm。

〔20〕《财政部公布2010年全国公共财政支出基本情况》，http：//www.gov.cn/gzdt/2011-08/03/content_1919148.htm。

〔21〕朱恒鹏：《基本药物供应体系应该完全市场化》，载《比较》，2009年第44期。

〔22〕子长县医改办：《子长县深化医药卫生体制改革概述》(内部报告)。

〔23〕卫生部：《关于印发医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定的通知》，卫规财发[2000]232号，2000年7月7日。

〔24〕《药品配送，造福民众》，2011年6月2日，http：//zcwsw.sx0911.com/dtzc/ShowArticle.asp?ArticleID=217。

〔25〕薛海涛：《在子长县人民医院调研时讲话摘要》，2008年5月15日。

〔26〕子长县人民医院：《在岗人员花名册》。子长县中医院的情况也基本相同：县中医院共有职工115人，其中33人为临时聘用人员。

〔27〕《子长县人民医院全员聘用制实施方案(试行)》规定，“开展全员聘用制的时间为2010年6月13日至6月20日”。

〔28〕子长县人事和劳动社会保障局、子长县财政局、子长县卫生局：《关于印发子长县卫生事业单位绩效工资实施办法(试行)的通知》，子政人劳发[2010]3号，2010年1月8日。

〔29〕子长县人民医院：《绩效考评实施方案(试行)》。

〔30〕同上。

〔31〕子长县人力资源和社会保障局和卫生局：《关于面向社会公开招聘医学类专业技术人员公告》，2012年3月21日。

〔32〕子长县人民医院：《绩效工资及效益工资分配方案》(试行)。

〔33〕子长县医改办：《子长县人民医院医务人员对医院满意度的调查问卷》。

〔34〕中共子长县委办公室、子长县人民政府办公室：《关于创建平价医院的实施方案》，子办发[2008]37号，2008年5月22日。

〔35〕子长县医药卫生体制改革领导小组：《关于印发子长县医疗机构药品集中采购统一配送实施方案的通知》，子医改发[2009]1号，2009年4月15日。

〔36〕药品配送中心仅有5名工作人员，即便它拥有监管的意愿，实际上也缺乏有效监管的能力。

〔37〕从我们对相关人员的访谈看，子长县公立医疗机构集中采购药品的使用率至多不超过85%。尽管如此，迄今为止并没有一家公立医疗机构被取消定点医疗机构资格或遭到处罚。

〔38〕子长县卫生局：《子长县卫生事业单位目标管理考评方案》。

〔39〕子长县人民政府：《关于推行医疗机构药品集中采购统一配送工作的意见》，子政发[2009]14号，2009年4月16日。

〔40〕子长县监察局：《关于印发医疗机构药品集中采购统一配送监督暂行办法的通知》，子政监发[2009]05号，2009年4月16日。

〔41〕根据我们的访谈，子长县行政单位和事业单位的财政供养人员超过1万人，这些人构成了一个相对的“熟人社会”，从某种意义上讲，他们“都是自己人”，都有着从这个“熟人社会”中互惠的意愿。具体财政供养人员的数字未能得到。

〔42〕在这里，有必要提一下薛海涛和兰孟偃的前任。2006年4月29日，子长县瓦窑堡煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，共造成32人死亡。时任子长县县长杨继武被处以记大过处分，后调任延安市农业局局长。时任子长县县委书记杨军宪被调往延安职业技术学院，担任党委书记。在危机之后的子长县，薛、兰二人肩负着“重整旗鼓”的重任，公立医院改革恰好成为他们的突破口。

〔43〕薛海涛：《在子长县人民医院调研时讲话摘要》，2008年5月15日。

〔44〕子长县深化医药卫生体制改革领导小组办公室：《关于对公立医院满意度问卷调查情况的通报》，2011年6月16日。

〔45〕后来预算又增加到5700万元，见子长县医改办：《子长县深化医药卫生体制改革工作简报》，第16期。

〔46〕子长县医改办：《子长县深化医药卫生体制改革工作简报》，第6期。

〔47〕卫生部等：《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，卫医管发[2010]20号，2010年2月11日。

〔48〕顾昕、朱恒鹏、余晖：《“神木模式”的三大核心：走向全民医疗保险、医保购买医药服务、医疗服务市场化——神木模式系列研究报告之二》，载《中国市场》，第29期。

〔49〕萧瀚：《作为制度恶果的医患冲突》，“财新网”，2011年10月8日。

〔50〕关于政府与公立医院之间关系的理想状态，一些学者主张应当引入“非营利组织”的管理模式，限于篇幅，本文将不深入涉及这个问题。详见陈林：《从“非国有化”到“非营利化”：NPO的法人治理问题》，载《中国研究》(香港)，2002年夏季号第8期。