鼓室导抗图与颞骨CT 对分泌性中耳炎的诊断价值比较

黄孝文 王春芳 曹平平 崔伟伟 蔡兰军 崔永华

分泌性中耳炎是以听力下降和中耳鼓室积液为主要特征的常见的中耳非化脓性炎性疾病，任何年龄都可发生，尤以小儿多发。临床上依据患者的主诉、电耳镜检查以及纯音听阈测试，通常可对分泌性中耳炎做出初步诊断。在成年合作患者可通过鼓膜穿刺证实有无鼓室积液，但许多情况下确诊需借助鼓室声导抗测试和颞骨CT 影像等辅助检查。持续的中耳鼓室积液通过直接改变鼓室的声导纳特性造成听功能损害，故采取有效措施清除积液和防止积液再生是分泌性中耳炎的主要治疗原则，而准确预测中耳鼓室积液对于疾病治疗和听力恢复具有重要意义。为比较鼓室导抗图测试和颞骨CT 检查对分泌性中耳炎的诊断价值，本研究对2009年至2012年住院治疗的150例慢性分泌性中耳炎患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2009年1 月至2012年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的150例（260耳）分泌性中耳炎患者，其中单耳40例，双耳110例；男104例，女46例。年龄2～63岁，平均18.8±17.7岁，中位年龄9.3岁。病程3个月至3年余不等，平均18.8±10.9月。病因包括：腺样体肥大和／或急慢性鼻－鼻窦炎99例，反复上呼吸道感染48例，先天性腭裂2例，鼻咽癌1例。所有病例入院时均诊断为慢性分泌性中耳炎，依据为：①病史，主要症状有听力减退、耳闷胀感等，无耳流脓史；②电耳镜检查见所有患耳鼓膜充血、内陷、增厚或色泽异常，部分有液平，但无鼓膜穿孔；③声导抗检查结果异常。全部病例均因为连续或间断保守治疗3个月以上病情无好转收入院拟行中耳置管手术治疗。

1.2 检查方法

1.2.1 纯音听阈检查 采用丹麦生产的Madsen OB 922Conera型临床听力计，校准后使用。隔声室环境噪声＜30dB A。测试0.5、1、2、4、8kHz纯音听阈，计算0.5～4kHz气导平均听阈。

1.2.2 鼓室声导抗测试 采用Madsen ZO 901中耳分析仪进行鼓室声导抗测试，探测音226 Hz，85 dB SPL，外耳道压力从＋200daPa向－400daPa方向变化，压力变化速率为50daPa／s。主要检测鼓室导抗图、静态声顺值、镫骨肌反射阈等指标。

1.2.3 高分辨率颞骨CT 检查 采用GE Light Speed 16排螺旋CT 机，以耳眶线为基线行颞骨斜轴位单层连续扫描，扫描参数为120kV／150mAs，DFOV 230mm，层厚0.625mm。

1.3 治疗方法 所有患者在全身检查排除手术禁忌后行手术治疗。35例能合作的成人患者在局麻下、其余病例在全麻下于显微镜或耳内镜下先行鼓膜切开检查有无中耳积液，然后对有积液的260耳（其中粘液102耳，浆液158耳）在尽量吸除积液后经鼓膜切口置放T 形中耳通气管。57例患者同期行腺样体及扁桃体切除或鼻内镜下鼻中隔成形或鼻窦手术，2例腭裂及1例鼻咽癌患者术后转有关科室行相应的病因治疗。

1.4 统计学方法 以术中发现鼓室积液为标准，分别计算不同类型鼓室导抗图及颞骨CT 对分泌性中耳炎的诊断符合率，然后应用卡方检验进行显著性检验。

2 结果

2.1 纯音测听结果 本组病例中成人及5岁以上能配合检查的儿童共130例（227耳）接受了纯音听力测试，平均气导听阈36.8±9.8dB。227耳存在不同程度的听力减退，其中213耳为传导性听力损失，5耳为感音神经性听力损失，9耳为混合性听力损失。

2.2 声导抗检查结果 本组患者中140 例（234耳）接受了鼓室声导抗测试，结果B 型146耳，C 型（含Cs型）74耳，As型5耳，A 型9耳，其中225耳鼓室图异常。不同类型的异常鼓室图对中耳积液的诊断符合率各异，从高到低依次为B、C、As型，异常鼓室导抗图对中耳积液的诊断符合率为91.56%（表1）。A 型鼓室导抗图的9耳中，5耳术中证实有鼓室积液。鼓室导抗图对中耳积液的总体诊断符合率为90.17%［（206＋5）／234］。

表1 不同类型异常鼓室导抗图对中耳积液的诊断符合率（耳）

2.3 颞骨CT 术检查结果 本组79例进行了颞骨CT 检查，其中118 耳有异常发现，主要为鼓室、鼓窦及乳突腔内不同程度和范围的均匀密度增高影，有时可见典型的液平面，听骨链被包绕，极少骨质破坏。颞骨CT 异常耳的鼓室导抗图类型为B 型49例65耳、C型25例29耳、As型1例1耳和A 型5例5耳，另有9例18耳无鼓室声导抗测试资料（部分双耳患者左右耳鼓室导抗图类型不一）。118耳中，117耳术中证实存在鼓室积液，诊断符合率99.15%；另1例术中未发现积液者经随访及乳突手术，确定诊断为慢性中耳炎并胆固醇肉芽肿。颞骨CT异常受检耳鼓室导抗图类型及其与术中发现中耳积液的耳数及符合率见表2。

表2 颞骨CT 检查异常耳鼓室导抗图类型及与术中发现符合率（耳）

2.4 颞骨CT 对分泌性中耳炎中耳积液诊断符合率总体上大于鼓室导抗图。颞骨CT 与异常鼓室导抗图（非A 型）的综合诊断符合率的差异有统计学意义（χ2=8.14，P＜0.01），而与B 型鼓室图的诊断符合率的差异无统计学意义（χ2=2.95，P＞0.05）。

3 讨论

鼓室声导抗检查对预测分泌性中耳炎患者有无中耳积液具有重要价值。其基本原理是，当各种原因造成咽鼓管功能不良时，中耳气体被吸收而形成负压使鼓膜内陷，鼓室导抗图峰压点向负压侧移位，鼓室导抗图由正常的A 型转变为负压型C 型；当咽鼓管持续阻塞，鼓室由于负压加大而出现渗液，传音结构的质量、劲度增加，听骨链活动受限，鼓室导抗图则由正常型或负压型（C 型）转变为平坦型（B型），或低峰型（As型）［1］。因此中耳鼓室积液通常表现为B、As或C 型鼓室导抗图。一般认为，B 型鼓室导抗图预测分泌性中耳炎中耳鼓室积液的准确性较高，是分泌性中耳炎的典型曲线。如刘艳慧等［2］统计304耳B型鼓室导抗图患者，经鼓膜穿刺术证实阳性符合率为96.8%，其中小儿的阳性符合率为100%。C型鼓室导抗图与鼓室积液存在临床相关性，但是单凭鼓室图峰压负值不能将正常耳与积液耳区别开。有学者证实负压型鼓室导抗图预测鼓室积液的准确率只有50%［3］。本组225耳异常鼓室图患者中，206耳证实有中耳积液，9耳A 型鼓室图者中，4耳证实无积液，故鼓室导抗图对中耳积液的总体诊断符合率为90.17%。不同鼓室导抗图类型预测鼓室积液的准确性从高到低依次为B 型（94.52%）、C型（86.49%）和As型（80.0%），而这三种异常鼓室导抗图的综合诊断符合率约为91.56%，与上述作者的研究结果相近。

文中19耳（8.44%，19／225）声导抗异常耳术中未发现中耳鼓室积液，说明鼓室导抗图异常并非预示鼓室一定存在积液，即存在一定的假阳性可能。相反，本组9 耳A 型鼓室导抗图者中5 耳（占55.56%，5／9）有鼓室积液，出现了假阴性结果。这一现象提示，对临床表现疑似分泌性中耳炎的病例，即使鼓室导抗图正常也不能完全排除中耳鼓室积液存在的可能性。鼓室导抗图仅反映鼓膜的顺应性，当鼓膜病变和鼓室病变同时存在时，鼓室导抗图通常只能反映鼓膜平面的病变，鼓膜异常时可影响鼓室病变的检出，所以鼓室存在积液时可能会出现正常的鼓室导抗图；反之，鼓室导抗图异常，中耳也可能是正常的，如在鼓膜增厚、鼓膜大片钙化斑（鼓室硬化）、单纯鼓膜穿孔或外耳道耵聍栓塞时就可能出现B 型鼓室导抗图；又如，声导抗探头口接触到婴幼儿柔软的外耳道壁也有可能出现假性B 型曲线。此外，检测仪器的非正常因素也可能造成图形的异常，即出现伪迹［4］。因此，鼓室导抗图正常与否不能完全等同于中耳功能正常或异常。

随着医学影像技术的快速进步和普及应用，高分辨率颞骨CT 检查用于诊断分泌性中耳炎鼓室积液的价值亦日益显现。本组150例分泌性中耳炎患者中术前接受颞骨CT 检查者79例，118耳有异常发现，其中117耳术中证实存在鼓室积液，诊断符合率高达99.15%；1例术中未发现积液者，经随访及乳突手术探查，诊断为慢性中耳炎并胆固醇肉芽肿。提示CT 检查预测鼓室积液也可能出现假阳性或误诊，临床上，对鼓室积液的异常颞骨CT 影像需注意与中耳胆固醇肉芽肿、隐匿性慢性乳突炎、先天性胆脂瘤、粘连性中耳炎等中耳疾病鉴别。

文中结果可见，声导抗测试和颞骨CT 检查对鼓室积液的预测都具有很高的价值，但后者比前者的诊断符合率更高，而CT 与B 型鼓室导抗图的诊断符合率无显著差异，说明B 型鼓室导抗图仍是鼓室积液的特异性曲线。然而，当出现包括A 型鼓室导抗图在内的非B 型图或者异型鼓室导抗图时，都不能完全排除鼓室积液的存在，此时除了要结合声顺值、鼓室压、镫骨肌反射阈等指标进行综合分析之外，还可以考虑利用影像学手段来辅助诊断。依据CT 影像显示乳突气房积液量的多少，医师可对分泌性中耳炎患者进行治疗方法的选择，即采取保守或者手术疗法。如CT 检查显示乳突较多气房无积液，且听力损失程度较轻，提示病情不重，可行保守治疗后定期复查；反之，应尽早手术干预，以改善听力［5］。

1 潘丽宁，冯小玲，吴小海.声导抗诊断分泌性中耳炎的临床观察［J］.实用医学杂志，2009，25：1 462.

2 刘艳慧，郑艳，王春利，等.声导抗测试对分泌性中耳炎的诊断价值［J］.新疆医科大学学报，2004，27：456.

3 肖娟，，罗志强.负压型鼓室压图与中耳积液［J］.医学综述，2008，14：607.

4 陈文霞，许政敏.125例新生儿的鼓室导抗测试结果分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：546.

5 周卫东，李杰清，黄纯，等.CT 检查在儿童分泌性中耳炎诊断中的作用［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：89。