经皮靶点射频热凝联合穿通式臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的效果

陈玉明 金格勒 (新疆医科大学第一附属医院VIP外二科，新疆 乌鲁木齐 830054)

腰椎间盘突出症(LDH)是脊柱外科常见病、多发病，是由于腰椎间盘的纤维环退行性变性、破裂，髓核突出压迫或刺激硬膜囊或神经根所致，常引起剧烈的腰腿疼痛、坐骨神经痛及其他神经功能障碍症状使患者活动受限，重者还会发生脊柱畸形而丧失劳动能力〔1〕，生活质量严重受损。目前LDH的治疗方法较多，手术解除突出对神经的压迫是根本性疗法，但很多患者难以耐受而选择保守治疗，使病情反复，进行性加重〔2〕。近年来，胶原酶化学溶解术、射频消融术、激光焦化等微创疗法逐渐为患者和医生所认可，但由于各种疗法的作用机制不同，适应证不同，任何单一的疗法都有其局限性〔3〕。我院采用经皮靶点射频热凝联合穿通式臭氧注射治疗LDH，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1～12月我院收治的LDH患者90例。纳入标准:(1)符合《腰椎间盘突出症》诊断标准〔4〕，经CT或MRI等影像学证实有相应节段椎间盘突出;(2)无腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎结核、脊柱骨折、关节炎等其他骨性疾病及甲亢、出血倾向等臭氧疗法禁忌证，排除精神障碍、肿瘤、感染、凝血功能障碍、过敏体质、资料不全、治疗不依从及妊娠期、哺乳期妇女;(3)医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。按随机数字表法将纳入病例分为两组，观察组45例，男25例，女20例;年龄25～68岁，平均(46.2±7.1)岁;病程3～24个月，平均(15.3±6.5)个月;L3/4突出10例，L4/5突出26例，L5S1突出9例;后外侧型38例，旁中央型7例。对照组45例，男26例，女19例;年龄24～66岁，平均(47.1±6.7)岁;病程3～25个月，平均(15.8±6.2)个月;L3/4突出11例，L4/5突出25例，L5S1突出9例;后外侧型37例，旁中央型8例。两组患者年龄、性别、病程及突出情况等比较均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者术前均查血、尿常规、心电图、凝血四项以及肝肾功能。术前0.5 h给予咪达唑仑5 mg，阿托品0.5 mg肌注，开通静脉通道。入室后监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)。患者俯卧位，腹下垫枕，C型臂X光机准确定位病变椎间隙，常规消毒铺巾，2%利多卡因3 ml局麻。采用22G穿刺针经小关节内侧缘入路穿刺进针至椎间隙，后用21G三孔臭氧穿刺针经安全三角入路穿刺至病变椎间盘，使针尖相距＜1 cm，针尖进入椎间盘约1～1.5 cm。置入Baylis射频疼痛治疗仪，射频电极证实安全距离后予射频热凝，60℃、70℃、80℃各60 s。观察组消融结束后将浓度为60 μg/ml的臭氧注入椎间盘内，连接穿刺针的两个注射器一个注射一个回吸，交替进行，以达到穿通使新鲜臭氧反复接触氧化椎间盘为最佳。术后绝对卧床24 h，20%甘露醇脱水。

1.3 观察指标 观察两组患者腰痛及相关症状变化，治疗前后查血、尿常规，肝、肾功能，记录恶心呕吐、低血压、眩晕等不良反应及神经损伤、感染性椎间盘炎、尿潴留等并发症。采用视觉模拟评分法〔5〕(VAS法)评估两组患者治疗前、治疗72 h、治疗1个月、3个月的疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度痛，4～7分为中度痛，8～10分为剧烈痛。

1.4 疗效评价 根据《中药新药临床研究指导原则》〔6〕有关LDH疗效评价标准拟定。①优:腰腿痛等症状全部消失，直腿抬高80°以上，活动和工作恢复正常;②良:腰腿痛等症状基本消失，直腿抬高60°以上，活动轻度受限，恢复工作;③可:腰腿痛等症状有所减轻，直腿抬高进步不明显，活动和工作有影响;④差:上述症状无改善或加重。优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验;定量资料以s表示，采用配对设计资料的t检验或两独立样本资料的t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较无显著差异(P＞0.05);治疗后72 h、1、3个月VAS评分较治疗前均显著降低(P＜0.05);两组治疗后72 h的VAS评分比较无显著差异(P＞0.05)，观察组治疗后1、3个月的VAS评分均显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较( s，n=45)

表1 两组治疗前后VAS评分比较( s，n=45)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

个月观察组 7.49±2.63 1.14±0.781) 2.32±1.561)2)2.52±1.671)2)组别 治疗前 治疗后72 h 治疗后1个月 治疗后3对照组 7.48±2.57 1.23±1.011) 3.85±1.921) 4.61±2.221)

2.2 两组近期、远期疗效比较 观察组治疗后1、6个月的优良率均明显高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组近期、远期疗效比较〔n(%)，n=45〕

2.3 两组不良反应和并发症比较 两组患者治疗期间血、尿常规以及肝肾功能均未发生明显变化，对照组和观察组各出现轻度头晕2例，恶心2例，均不影响治疗，未作特殊处理。两组均未发生神经损伤、感染性椎间盘炎等严重并发症。

3 讨论

LDH主要表现为腰痛，牵涉一侧下肢放射性疼痛，其病理是突出部位的水肿、粘连，无菌性炎症压迫神经根引起的疼痛麻木。其机制主要为突出、变性的髓核刺激和压迫邻近组织的神经根，髓核内糖蛋白、β蛋白等生物物质溢出，释放大量的组胺等化学物质，产生化学性神经根炎，引起慢性腰腿痛;同时，还会压迫椎管内膜及静脉，使静脉回流受阻，加重神经周围组织缺血，酸性代谢产物以及炎性物质堆积作用而使症状加重〔7，8〕。

目前LDH的治疗方法较多，开放性手术虽能解除突出对神经的压迫，但创伤大，破坏了腰椎的正常生理结构，易引起腰椎不稳、神经损伤等严重并发症;牵引、按摩、抗炎等保守疗法，可一定程度消除炎症，减少其对神经根的刺激，缓解疼痛，但起效较慢，治标不治本，病情容易反复。微创介入起效快，无骨结构破坏，创伤小，无严重并发症，术后恢复快，大量研究证实较保守治疗和传统开放手术疗法具有显著优越性〔9，10〕，已成为近年的发展趋势。但LDH临床表现复杂，微创介入方法又很多，各有千秋，单一微创疗法并不能治愈所有不同病程、不同类型的腰椎间盘突出症。

靶点射频热凝是在C型X光机下准确定位下直接把突出部位的髓核变性、凝固，从而减小椎间盘体积，解除压迫，消除临床症状;同时，温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的减轻作用〔11〕。靶点射频热凝的治疗电极只有0.7 mm，不会伤及正常的髓核组织，同时又修补了纤维环的破裂、灭活了盘内新生病变超敏的神经末梢;而且由于治疗时间和温度可精确控制，避免了治疗后的感染和热损伤，安全性高，但对于比较大的突出物有一定的局限性〔12〕。

在靶点处注射少量高浓度的臭氧治疗LDH的疗效已得到公认，国外文献报道有效率为68% ～79%〔13〕，其机制为臭氧可直接氧化突出髓核内的蛋白多糖及髓核细胞，降低椎间盘内压力，减轻神经压迫;此外，臭氧还具有抗炎和镇痛作用〔14〕。笔者将经皮靶点射频热凝与臭氧注射结合治疗LDH，疗效明显优于单一靶点射频热凝，这与申帮利等〔15〕的报道相符。笔者在临床实践中采用双侧穿刺注射，相比以往的单侧注射，新鲜臭氧与髓核组织更充分接触、弥散并融合，作用得到充分发挥。总之，两者结合具有协同作用，不仅能对突出椎间盘直接消融，解除对神经根的压迫;而且可快速消退受压神经根的炎症、水肿，提高疗效，值得临床推广应用。

1 卢世壁，坎贝尔.骨科手术学〔M〕.山东:山东科技出版社，2001:2987.

2 张福明，王春江，任 怡，等.腰椎间盘突出症的治疗进展〔J〕.内蒙古医学杂志，2010;42(2):198-201.

3 吴 焘，杨杰山.腰椎间盘突出症的微创外科治疗进展〔J〕.中国矫形外科杂志，2010;18(3):238-40.

4 胡有谷.腰椎间盘突出症〔M〕.北京:人民卫生出版社，2004:362.

5 王姝南，高 远，黄 颖，等.腰椎间盘术后疼痛分析及护理〔J〕.护理研究:中旬版，2008;22(11):2925-6.

6 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则〔S〕.2002:252-4.

7 郭 波.浅谈腰椎间盘突出症发病原因〔J〕.中国中医药现代远程教育，2010;6(6):106-7.

8 曾祥宏，刘 兵.腰椎间盘突出症的病因及其机制分析〔J〕.长江大学学报:医学卷，2010;11(2):72-3.

9 刘方伟，张小海，刘田福.射频靶点热凝椎间盘修复术治疗椎间盘突出症200例〔J〕.陕西中医，2008;29(7):822-3.

10 赵 波，解晓梅.臭氧治疗腰椎间盘突出症126例临床分析〔J〕.医药前沿，2011;1(8):46.

11 赵资坚，邹育才，刘梦璋，等.CT引导下射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症〔J〕.中国基层医药，2011;18(1):1421-2.

12 Gautam S，Rastogi V，Jain A，et al.Comparative evaluation of oxygen-ozone therapy and combined use of oxygen-ozone therapy with percutaneous intradiscal radiofrequency thermoco-agulation for the treatment of lumbar disc herniation〔J〕.Pain Pract，2011;11(2):160-6.

13 Velio B.Oxygen-Ozone therapy:a critical evaluation〔M〕.Dordrecht:Kluwer Academic Publishers，2002:241-324.

14 文昌玉，潘建国，唐功成.臭氧治疗腰椎间盘突出症198例临床分析〔J〕.中国基层医药，2011;18(20):127-9.

15 申帮利，占恭豪，许 峰，等.经皮靶点射频热凝结合臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的临床研究〔J〕.中国疼痛医学杂志，2009;15(3):137-9.